Prf. Margareth Dalcolmo

Apresentação em tema: "Prf. Margareth Dalcolmo"— Transcrição da apresentação:

1 Prf. Margareth Dalcolmo
Tuberculosis en Brasil: epidemiologia, situación actual, normas nacionales Barcelona, mayo 2011 Prf. Margareth Dalcolmo CRPHF – FIOCRUZ / MS 1

2 Brazil: TB Context Size: 8,547,403 square km
Number of states: 27 (including FD); 5,561 districts with 40,081 health units Life expectancy: 72,8 years GDP per capita: 8,230 U.S. dollars TB: 19th in 22 high burden countries 82% population living in urban area 70,000 new cases/year – Incidence: 37.8/ 12% of retreatment TB/HIV co-infection: 10–14% DOTS coverage: 63% National guidelines: 100% adopted DR-TB: ± 400 cases notified / year FLDs + SLDs free of charge to patient, quality assured, not available in private sector, TB treatment in Public Sector only 2

3 Rates of MDR among previously treated TB cases
No estimate < 6% 6 – 20 % 20 – 40% > 40 % The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO All rights reserved

4 Countries with XDR-TB - Confirmed cases to date
Argentina Armenia Azerbaijan Bangladesh Lithuania Brazil Mexico Canada Netherlands The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO All rights reserved Chile Norway China, Hong Kong SAR Czech Republic Peru Ecuador Poland Estonia Portugal France Republic of Korea Georgia Romania Germany Russian Federation Ireland Slovenia Islamic Republic of Iran Israel South Africa Italy Spain Japan Sweden UK Based on information provided to WHO Stop TB Department May 2007 Latvia Thailand USA

5 Comunidad de la Rocinha – RJ
Como responder al reto? Organización / DOTS FDCs Eficiencia / humanización Incidencia TB > 300/ TBMR más alta que en RJ

6 Marcos del PNCT y Normas Nacionales
Fines de los anos 70 Cierre de los sanatórios Diagnóstico y tratamiento em Unidades de Salud 1980 Regimen de corta duracion (RHZ) implementado en el país con dosis fija combinada RMP 300mg e INH200mg Regimenes de segunda linea: 3SM + 3PZA + 12EMB + 12ETH Para falla, sin pruebas de sensibilidad 1998: I Encuesta Nacional de Resistencia. Mantenidos los regimenes standard. 2000: Para TBMR - Esquema de resistencia validado con cinco fármacos (CM, OfLX, AMIC, TRZ, CLZ, EMB) : DOTS oficialmente adoptado como política governamental 2006-7: II Encuesta Nacional de Resistência 2008: Comitê asesor aprueba los cambios en el sistema de tratamiento 2009 > FDCs Mayo de 2010 > aprovacion por el GLC de los esquemas terapeuticos TB y Derechos Humanos

7 Presupuesto gubernamental del PNCT (incluyendo medicinas )
US$ x 1.000 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 2001 2002 2003 2004 2005 2000 2006 2007 Year 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Fonte: Ministério da Saúde, SVS 2008

8 Percentual de muertes por enfermedades infecciosas. Brasil, 2009*
% Ver com a paty Fonte: MS/SIM. * Dados preliminares sujeitos a revisão. 8

9 Tasa de Incidencia de la TB. Brasil, 1990 al 2010*
Por hab. 51,7 37,9 Ok Ano Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão 9

10 Percentual de casos novos bacilíferos de TB por região. Brasil, 2010*
% Ok Região Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão 10

11 Tasa de Incidência de TB por UF. Brasil, 2010*
Por hab. 71,8 Brasil: 37,9 Ok 11,7 UF Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão 11

12 Tasa de Incidencia de TB por ciudades Brasil, 2010*
Por hab. 111,1 Brasil: 62,0 Ok 11,7 Capitais Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão 12

13 Taxa de incidência por sexo. Brasil, 2001 a 2010*
Por hab. 55,5 49,6 30,3 24,6 Ok Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão 13

14 Taxa de Incidência de TB por faixa etária. Brasil, 2001 a 2010*
Por hab. 68,0 62,9 53,7 49,1 48,0 42,3 Ok 8,1 6,0 5,8 4,5 Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão 14

15 Tasa de Incidencia de TB por raza/etnia. Brasil, 2001 a 2010*
Por hab. 103,7 82,5 49,7 43,3 Juntar preta por parda 27,1 12,6 6,0 3,7 Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão. Os dados populacionais foram coletados do Censo 2000. 15

16 Taxa de mortalidade por TB. Brasil, 2000 a 2009*
Por hab. Ano Fonte: MS/SVS/SIM e IBGE. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 16

17 Tasa de mortalidad por TB según razas. Brasil, 2001 a 2009*
Por hab. 5,1 4,6 3,3 3,5 2,3 1,8 Fonte: MS/SVS/SIM. *Dados preliminares, sujeitos a revisão. Os dados populacionais foram coletados do Censo 2000. 17

18 Percentual de abandono dos casos novos de TB por UF. Brasil, 2008
% 14,3 Brasil: 9,4 3,8 UF Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão

19 Percentual de curación de casos nuevos de TB por capital. Brasil, 2008*
% 93,3 Brasil: 67,3 54,0 Capitais Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão

20 Percentual de abandono dos casos novos de TB por capital. Brasil, 2008
% 20,5 Brasil: 12,3 0,0 Capitais Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão

21 Cultivos realizados en los casos de retratamiento de TB
Cultivos realizados en los casos de retratamiento de TB. Brasil, 2001 a 2009* Meta PAVS/2010: 40% % Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizados = positivo + negativo 21

22 Percentual de casos novos de TB segundo coinfecção,
Solicitação e realização do exame anti-HIV. Brasil, * % 65,7 51,1 36,5 25,7 7,4 9,2 Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 22

23 Percentual de casos nuevos de TB según realización y positividad de los examenes anti-HIV. Brasil, * % 51,1 28,9 25,7 18,9 Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 23

24 Percentual de casos novos de TB que realizaram exame anti-HIV
Percentual de casos novos de TB que realizaram exame anti-HIV. Brasil, * % 51,1 25,7 Ano Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 24

25 Percentual de curación de los casos nuevos de TB/HIV- e TB/HIV+
Percentual de curación de los casos nuevos de TB/HIV- e TB/HIV+. Brasil, * % 81,3 76,7 51,6 44,4 Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 25

26 Percentual de abandono de los casos nuevos de TB/HIV- e TB/HIV+
Percentual de abandono de los casos nuevos de TB/HIV- e TB/HIV+. Brasil, * % 14,2 13,0 9,0 7,2 Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 26

27 Percentual de casos novos em TDO. Brasil, 2001 a 2010*
% 37,4 3,4 Ano Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 27

28 Percentual de pruebas anti-HIV por estados. Brasil, 2009*
% 78,3 Brasil: 51,1 7,7 UF Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizado = positivo + negativo 28

29 Comparacion entre el final de los casos nuevos de TB/HIV- y TB/HIV+
Comparacion entre el final de los casos nuevos de TB/HIV- y TB/HIV+. Brasil, 2008* % Fonte: MS/SVS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. 29

30 Percentual de curación de los casos nuevos de TB institucionalizados (cárceles) por UF. Brasil, 2008* % Brasil: 60,0 Ok 20,0 UF Fonte: MS/SVS/SINAN. *Dados preliminares, sujeitos a revisão 30

31 Casos de TBMR notificados. Brasil, 2001 a 2010
Ano Nº de casos novos de TBMR 2001 334 2002 336 2003 321 2004 319 2005 391 2006 331 2007 347 2008 365 2009 413 2010 588 No es aumento de casos sino mejor detección Fonte: MS/CRPHF/ SV/TBMR

32 Avances en el Diagnóstico de la Tuberculosis
De la microbiologia a la biologia molecular Descobierta X aplicabilidad 32

33 Situacion actual: Mayoria de los laboratorios de salud publica utilisan LJ para cultivo. Referencia MGIT para Pruebas de sensibilidad. Algunas referencias empiezan a implementar MGIT para cultivo en el dia a dia – Performance do XpertTM MTB/Rif Hain RMP/INH resistence estudios de costo-efectividad performance para la resistencia Brasil – situacion actual de 2011 Centro de Referencia Helio Fraga - FIOCRUZ

34 XpertTM MTB/Rif – 2009 (PCR real time)

35 Avances em la terapéutica de la tuberculosis
Histórico y perspectivas Ensayos clínicos, nuevas normas nacionales 35

36 Medicamentos e seu rational de uso na TB
Grupo 1 – primeira linha, oral: H, R, E, Z Grupo 2: Injetáveis : SM, KM, AM, CM (Na MR SEMPRE, fase inicial) Grupo 3 : Quinolonas: OFLX, LVX, MOX, GAT (Na MR, de primeira escolha) Grupo 4: Outros de segunda linha : ETH, PTH, CS / TRZ, PAS dispersível Grupo 5: Fármacos de “reforço”: (ação menos potente) AMX/CLAV, CFZ, THZ, Altas doses de INH

37 Fármacos anti TB em desenvolvimento para uso clínico - 2010
Fármaco Classe Produtor Status Rifapentine Rifamycin Sanofi-Aventis Fase 3 Moxifloxacin Fluoroquinolone Bayer/GA Fase 3 Gatifloxacin Fluoroquinolone BMS Fase 3 TMC-207 Diarylquinolone Tibotec Fase 2b OPC Imidazooxazole Otsuka Fase 2b PA-824 Imidazooxazine GATB Fase 2a SQ-109 Ethylene Diamine Sequella Fase 1 PNU Oxazolidinone Pfizer Fase 1 AZD-5847 Oxazolidinone AstraZeneca Fase 1

38 TBTC Study 29 (Fase II) Substituição da rifampicina por rifapentina (RPT) nas primeiras 8 semanas de tratamento (superioridade) Regimes: RPT 10 mg/Kg dia + HZE diário HRZE diário Sponsor: CDC, Sanofi-Aventis População alvo: Adultos BAAR +, HIV+ ou neg, DS Randomização: por site Desfechos: % de pacientes negativos no escarro em 8 semanas Amostra: 480 pacientes Duração: Status: 100% arrolados

39 PERSPECTIVAS MEDICAMENTOSAS NA TUBERCULOSE
Como estamos participando en Brasil ? PESQUISA BÁSICA DESCOBERTA NOVO FÁRMACO NITROIMIDAZOLICOS e OXAZOLIDINONAS AVALIAÇÃO PRÉ-CLINICA  CLINICA FASE I CLINICA FASE II DIARYLQUINOLINA CLINICA FASE III RIFAPENTINA FLUOROQUINOLONAS REGISTRO Estudos pos marketing Fase IV / TRZ EBA studies ACESSO AO PACIENTE

40 II Inquérito Nacional de Resistência Resultados parciais
À Isoniazida TS (n) % CI 95% Caso novo 3324 6.0 Retratamento 608 15.3 Total 3932 7.4 À Rifampicina DST (n) % CI 95% Caso novo 3328 1.5 Retratamento 610 8.0 Total 3938 2.5 PNCT, MS resultados parciais, 2009

41 II Inquérito Nacional de Resistência - 2008
Resistência a pelo menos um fármaco TS (n) % CI 95% Caso novo 3329 10.0 Retratamento 610 18.7 Total 3939 11.3 Multirresistência: RMP + INH DST (n) % CI 95% Caso novo 3328 1.4 Retratamento 610 7.5 Total 3938 2.3 PNCT, MS resultados parciais, 2009

42 RACIONAL para los cambios recientes en BRASIL:
Tiempo de uso de la INH en el país, curva historica de aumento de resistencia a la INH Fallas em los regimenes mas antiguos, mismo con 400mg de INH y 12 meses. Aumento ESPERADO cresciente de resistencia. Resistencia creciente a RMP 0,9% ,5% Recidiva pos curación ha aumentado en las dos últimas decadas Letalidad ha aumentado de una decada a la otra Toxicidad no há sido medida nacionalmente Esquemas con tres fármacos, solo en cinco países : NZ, Uruguay, Andorra, Irlanda, e Brasil Por que no RHE em la fase de continuación ? Seleción de población resistente, EMB bacteriostático, consistencia com la realización de PS al final de la fasis intensiva. 42

43 Cambios em el sistema de tratamiento de la TB en Brasil em 2009
2RHZE/4RH Cultura com ID e TS ao final do segundo mês quando Baciloscopia + VT Retratamento RC / RA Todo RT com cultura e TS FALÊNCIA Esquema de Falência bacteriológica 3SZELvf/TZ AM alternativo para não uso da SM 18 a 24 meses de duraçao MR falido ou TBXDR Esquema indivi- dualizado com 5 fármacos CM ETH CLZ PAS Tratamento só em referências credenciadas Esquema Pediátrico 2RHZ/4RH Em comprimidos dispersíveis Até haver FDCs 4 em 1 Para meningite: 2RHZE/7RH + Corticóide

44 DFC 4 en 1 adoptado en Brasil

45 Tratamiento de la TB en Brasil en 2009
Retratamiento RC / RA Todo RT con cultivo y PS 2RHZE/4RH MR fallado ouTBXDR Esquema individual con 5 fármacos CM ETH CLZ PAS + 1 regimen de Falla Bacteriológica y TBMR 3SZELvf / TZ AM alternativa à SM 18 a 24 meses de duracion

46 DR-TB Diagnosis and Information
Suspected cases in primary health facilities or hospitals Culture and drug susceptibility test Confirmed cases DR-TB Local Reference Center On-line Reporting System Case validation National Reference Level for DR-TB control (MoH)

47 DR-TB Treatment and information
Case validation in the system by Central Level (MoH) Quantity of medicines calculated by the system for each case Shipment to Local Reference Center (3 months stock +1 month buffer) Case treatment Quarterly follow-up reporting to the system

48 DR-TB Monitoring Treatment
National TB reference center Case Reporting State coordination Quarterly follow-up information DR-TB Information System Municipality coordination Treatment outcome Health facilities Post cure information

49 DR-TB System: Components
Online Reporting & Recording Forms Case Reporting data sheet Quarterly follow-up data sheet Follow-up data sheet after treatment success (cure) Online Standards and Customized Reports (for all levels; separated for one, two, three or more DR-TB treatments) Cohort analysis and epidemiological indicators Operational reports (surveillance, Health Units management) Data extraction tool (research, advanced data analysis) Online medicines management module Ordering, authorizing, distributing, receiving tools Reports on stock turnover at all levels

50 DR-TB Health Surveillance Model: Results

51 51

52

53 Follow-up forms entry before and after implementation of MDR-TB computerized system – BRAZIL 1994 / out 2010 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Data collected after implementation of computerized system Data collected before implementation of computerized system N = Source: MDR-TB Data Base – Hélio Fraga National TB Reference Center / Fiocruz/MoH - Brazil

54 Demographic Profile Jan. 1994 – Out.2010 (n= 4,806)
Sex Age group Male Until 14 Female Occupation 65 or + HCW Penitentiary system workers Years of Education Asylum/AIDS professionals Professionals unknown/paid None Sex worker From 1 to 3 Street vendors From 12 and + Prisoners Retired Unknown Housewife Others Unemployed Source: DR-TB Data Base – Hélio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH

55 Proportion of DR-TB cases among all TB Cases Jan. 2000 – Out. 2010
Year Begins Brazil by States Year Ends Generate Report Proportion by States Source: DR-TB Data Base – Hélio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH

56 TB surveillance system Project MSH / CRPHF – FIOCRUZ - MoH
MDR TB- HIV CO-INFECCION IN BRAZIL JAN 1995 – DEC 2010 On going TB surveillance system Project MSH / CRPHF – FIOCRUZ - MoH

57 Comorbidities Jan. 1994 – Out. 2010 (n= 4,806)
Distribution of DR-TB Cases According to Type of Comorbidity - Jan 1994 – Nov 2009 Comorbidity Yes No Types of Comorbidities Prolonged cortisone therapy Organ transplant Alcoholism Distribution of DR-TB Cases with Diabetes by Type of Diabetes - Jan 1994 – Nov 2009 Illicit drugs Mental disorders Other Type of Diabetes Type I DM Type II DM that uses hypoglycemic agent Type II DM that not uses hypoglycemic agent Source: DR-TB Data Base – Hélio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH

58 Fonte: Sistema de VE da TBMR - Projeto MSH / CRPHF - Fiocruz - MS

59 Forma radiológicas de casos de TBMR notificados e tratados no Brasil
Fonte: Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR – Projeto MSH / CRPHF – FIOCRUZ - MS

60 Source: DR-TB Data Base – Hélio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH
Frequency of HIV/Aids among MDR-TB cases Jan 1994 – Out 2010 (n= 4,806) Distribution of DR-TB cases actually with HIV Jan 1994 – Nov 2009 HIV Serology Yes No Results Distribution of DR-TB cases testing positive to HIV Jan 1994 – Nov 2009 Positive Negative In process AIDS Confirmed Distribution of DR-TB cases with AIDS Jan 1994 – Nov 2009 Yes No Source: DR-TB Data Base – Hélio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH

61 Resistance Patterns Jan 1994 – Oct 2010 (n= 4,806)
Month/Year Begins Brazil or States City of Residence Month/Year Ends Treatment Health Facility Nº of treatments for DR-TB Generate Report Probable DR-TB Confirmed DR-TB Resistance Profile Sensitive to R Sensitive to H Sensitive to RH Sensitive to all drugs tested Other combinations of resistance Source: DR-TB Data Base – Hélio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH

62 Adverse Reactions Jan. 1994 – Out. 2010 (n= 4,806)
Yes No Skin hyper pigmentation Gastro-intestinal intolerance Renal insufficiency Hearing disorder Mental disorder Headache Visual disturbances Insomnia Joint pain Distribution of DR-TB Cases by Type of Adverse Reactions - Jan 1994 – Nov 2009 Adverse Reaction Source: DR-TB Data Base – Hélio Fraga Reference Center / Fiocruz / MoH

63 New Guidelines - Capacity Building Activities
DR-TB Case Reporting (Jan Sep 2010) Launched new MIS – Apr 2004 New Guidelines - Capacity Building Activities MDR-TB Data Base / e-TB Manager– Hélio Fraga National TB Reference Center / Fiocruz/MoH - Brazil

64 DR TB - Initial Treatment Cohort Outcomes
(Jan Dec 2008) MDR-TB Data Base / e-TB Manager– Hélio Fraga National TB Reference Center / Fiocruz/MoH - Brazil

65 DR-TB Reference Centers and Treatment Units in Brazil: from 62 (in 2004) to 154 to date
DR-TB Multidisciplinary Teams integrated within one system: Medical doctors: clinical and treatment perspective Nurses: operational and case management perspective Social assistant: patient support perspective / adherence Health Community Agent: link with community / adherence perspective Pharmacist: Drug Management / Supply perspective Laboratory: lab results perspective