Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em pré-termos Effects of Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate on.

Apresentação em tema: "Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em pré-termos Effects of Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate on."— Transcrição da apresentação:

1 Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em pré-termos Effects of Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate on Neuroprotection and Mortality in Preterm Infants Costantine MM, Weiner SJ. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal–Fetal Medicine Units Network (MFMU) Obstetrics & Gynecology. 114(2): , August 2009. Apresentação: Débora Raulino, Mariana Mesquita, Sofia Jácomo Coordenação: Paulo R. Margotto Internato Pediatria HRAS 2010 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 21 de setembro de 2010

2 Ddas Mariana, Sofia e Débora

3 INTRODUÇÃO O sulfato de magnésio (MgSO4) é uma das drogas mais usadas nos centros obstétricos dos Estados Unidos Profilaxia de convulsão na pré-eclâmpsia Tocólise Estudos têm apontado relação entre exposição ao MgSO4 pré-natal e redução do risco do desenvolvimento de paralisia cerebral, sem afetar a mortalidade pediátrica

4 INTRODUÇÃO Paralisia cerebral (PC):
Prevalência: 3,6/1000 crianças ( ± 1 : 276) Influenciada pelo crescente nº de prematuros Impacto econômico e psicossocial Custos estimados(2000): 11,5 bilhões de dólares durante a vida (Centers for Disease Control and Prevention)

5 OBJETIVOS Revisar sistematicamente as evidências de neuroproteção fetal pelo MgSO4 a partir dos estudos randomizados disponíveis, e avaliar especificamente os achados nas diferentes idades gestacionais Analisar a relação da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio com a mortalidade perinatal/infantil

6 MÉTODOS Metanálise Fonte de dados PubMed
Casos-controle randomizados sobre uso de MgSO4 para neuroproteção fetal em gestantes com ameaça de parto pré-termo Palavras-chave: “magnesium”, “antenatal”, “preterm”, “cerebral palsy” e “neuroprotection” Sem restrição de idioma ou data Outros sites: Cochrane Library Database, ClinicalTrials.gov, Cochrane Controlled Trials Register, International Clinical Trials Register

7 MÉTODOS Seleção de estudos e extração de dados Critérios de inclusão:
MgSO4 ou placebo ou outro tratamento usado em gestantes randomizadas com risco de parto pretermo MgSO4 usado para neuroproteção ou outra finalidade (profilaxia de convulsão, tocólise) em que desfecho a longo prazo de PC e mortalidade perinatal/infantil tenham sido avaliados e descritos Critérios de exclusão: Follow-up a longo prazo insuficiente para diagnosticar PC Diretrizes QUOROM: avaliação da qualidade metodológica Análise dos dados: idade gestacional (<32-34s e <30s)

8 MÉTODOS Seleção de desfechos Análise estatística
Primários: morte perinatal/infantil ou PC (independente da gravidade) entre sobreviventes avaliados como meses de vida (corrigida para prematuridade) Morte, PC, PC moderada a grave e combinações PC moderada a grave: inabilidade da criança andar sozinha aos 2 anos de idade Análise estatística MIX versão 1.7 RR, IC(95%) Modelo Mantel-Haenszel: agrupamento dos RRs Teste de Begg: avaliação de bias P<0,05: estatisticamente significativo

9 RESULTADOS 5 estudos foram selecionados
3 usaram o MgSO4 para neuroproteção fetal 1 para prevenção da eclâmpsia 1 para tocólise Apenas 2 estudos detalharam os critérios diagnósticos de paralisia cerebral (PC)

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12 Randomização - Antes de 32-34 semanas
5235 recém-nascidos analisados Não houve redução significativa no desfecho primário de morte ou de PC Houve significativa redução do desfecho combinado de morte ou PC: Moderada a grave (RR 0,85, IC 95% 0,73-0,99) De qualquer gravidade (RR 0,70, IC 95% 0,55-0,89) PC moderado-grave isolada (RR 0,60, IC 95% 0,43-0,84). O número necessário para tratamento (NNT) para prevenir um caso de PC entre os crianças que sobrevivem até a idade de meses é de 56 Nota: quanto menor o NNT, melhor é a intervenção

13 Randomização - Antes de 30 semanas
3107 recém-nascidos analisados Não houve redução significativa no desfecho primário de morte ou de PC (RR 0,91, IC 95% 0,81-1,03) nem no risco de morte (RR 1,00, IC 95% 0,87-1,15) O resultado combinado de morte ou de PC moderada a grave teve uma redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99) Tratamento intra-uterino também diminuiu significativamente o risco de PC de qualquer gravidade (RR 0,69, IC 95% 0,52-0,92) Neste subgrupo, o NNT para prevenir um caso de PC entre os crianças que sobrevivem até a idade de meses é de 46

14 Estudos apenas para Neuroproteção
Houve redução do resultado combinado de morte ou PC (RR 0,86, IC 95% 0,75-0,99) e PC total (RR 0,71, IC 95% 0,55-0,91) Não houve aumento no risco de morte (RR 0,95, IC 95% 0,80-1,13) Os resultados de PC moderada a grave são idênticos aos relatados na randomização de antes de semanas Neste subgrupo, o NNT para prevenir um caso de PC é de 52 A maioria dos pacientes deste grupo foram admitidos com diagnóstico de trabalho de parto prematuro (TPP) ou de rotura prematura de membranas (ROPREME)

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17 COMENTÁRIOS A exposição fetal intra-útero ao MgSO4 administrado às mulheres com risco de parto prematuro reduziu significativamente o risco de PC (30%) de qualquer gravidade e PC com deficiência física (40-45%) moderada a grave, sem aumentar o risco de morte perinatal ou infantil Quando o MgSO4 foi dado exclusivamente para a neuroproteção fetal, o desfecho composto de PC ou de morte infantil ou perinatal foi significativamente reduzido no grupo alocado com magnésio

18 COMENTÁRIOS Esta metanálise inclui quatro estudos randomizados concebidos para estudar especificamente o efeito neuroprotetor da exposiçaõ pré-natal ao MgSO4 Esta análise apresenta a garantia de que o MgSO4 não aumentou o risco de morte perinatal e infantil ou prematuridade em mais de 5235 fetos avaliados prospectivamente

19 COMENTÁRIOS Demonstra efeitos benéficos no tratamento pré-natal para aqueles tratados antes de semanas assim como para antes de 30 semanas É a única a incluir os dados de gestações com IG inferior a 30 semanas do estudo BEAM A primeira análise da revisão Cochrane incluiu pacientes de até 37 semanas de gestação

20 COMENTÁRIOS Apenas o estudo Magpie fornece resultados especificamente acima dessa IG Uma vez que os outros quatro ensaios não atribuíram ao acaso ninguém além de 34 semanas, eles não devem ser incluídos nas análises para além das suas IG limite para a randomização O benefício do MgSO4 além de semanas para neuroproteção fetal não está comprovado

21 Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de semanas de gestação em caso de: Morte ou paralisia cerebral Redução significativa da Paralisia cerebral

22 Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de semanas de gestação em caso de: Morte Redução significativa da Paralisia cerebral moderada a grave Redução significativa da Morte ou paralisia cerebral moderada a grave

23 Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de 30 semanas de gestação em caso de: Morte ou paralisia cerebral Redução significativa da Paralisia cerebral Morte ou paralisia cerebral moderada a grave

24 Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de 30 semanas de gestação em caso de: Redução significativa da Paralisia cerebral moderada a grave Redução significativa da Morte ou paralisia cerebral moderada a grave

25 Redução significativa da Morte ou paralisia cerebral
Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em caso de: Redução significativa da Morte ou paralisia cerebral Redução significativa da Paralisia cerebral Morte

26 LIMITAÇÕES O regime de administração do MgSO4 diferiu entre os ensaios (apenas bolus, bolus seguido de manutenção, repetição ou não do tratamento) e a dose variou entre os pacientes em cada estudo Embora a maioria dos estudos tenha incluído mulheres com parto antecipado em 24 horas, nem todas as pacientes tiveram o mesmo prazo

27 Sulfato de Magnésio... O magnésio ultrapassa a placenta e pode ser detectado no plasma fetal com uma hora da infusão materna e no líquido amniótico com três horas A dose total apropriada, o período de infusão, a necessidade de retratamento e a janela terapêutica para a neuroproteção não são conhecidas

28 COMENTÁRIOS Existem diferenças entre as características dos pacientes entre os estudos Todos os pacientes do estudo Magpie foram selecionados com diagnóstico de pré-eclâmpsia. Nos outros quatro ensaios, trabalho de parto prematuro (TPP) e rotura prematura de membranas (ROPREMA) em pré-termos foram os principais indicadores para admissão/parto

29 COMENTÁRIOS É plausível que o impacto do MgSO4 na neuroproteção deva ser diferente de acordo com a indicação para o parto prematuro Entretanto, os estudos que foram dominados por pacientes com ROPREMA e TPP demonstraram efeitos neuroprotetores da exposição ao MgSO4 pré-natal

30 COMENTÁRIOS A eficácia da MgSO4 na prevenção do parto pré-termo tem sido questionada Esta metanálise não aborda esta questão pois a maioria dos pacientes incluidos nos estudos originais não foram candidatas à tocólise Além disso, nem os ensaios originais, nem esta metanálise abordam a combinação de MgSO4 com outros tocolíticos A combinação com tocólise pode estar associada a graves efeitos colaterais maternos

31 COMENTÁRIOS O NNT para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400 para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71 para mulheres com pré-eclampsia grave Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que fetos (IC 95% ) teriam que ser expostos ao MgSO4 intra-útero antes de 30 ou semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de PC

32 COMENTÁRIOS O NNT para prevenir um caso de PC parece justificável, dada a relativa segurança desse tratamento para a mãe, a sua disponibilidade e a falta de risco evidente de morte infantil Em países não industrializados, os recursos e a viabilização do MgSO4 são frequentemente limitados (erros de administração, superdosagem, falta de pessoal de enfermagem para supervisão adequada). Portanto, a aplicação desses resultados deve ser balanceada com a disponibilidade, uso de MgSO4 como anticonvulsivante na pré-eclâmpsia e as práticas de segurança individual

33 CONCLUSÃO Confirmam-se os resultados do maior estudo (BEAM), que avaliou o benefício neuroprotetor do MgSO4 Juntos fornecem fortes evidências de que a exposição fetal intra-útero ao MgSO4 nas mães com risco de parto prematuro reduz o risco de PC sem afetar o índice de mortalidade perinatal ou infantil A seleção das pacientes com indicação adequada e o regime de dose ideal ainda são incertos e requerem mais pesquisas

34 ABSTRACT

35 REFERÊNCIAS

36 Para melhor entendimento Bioestatístico, consultem:
Como exercer a Medicina/ Neonatologia baseado em evidências Autor(es): Paulo R. Margotto

37 OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Mariana, Sofia e Débora