TEP NA GESTAÇÃO profilaxia - diagnóstico - tratamento

Apresentação em tema: "TEP NA GESTAÇÃO profilaxia - diagnóstico - tratamento"— Transcrição da apresentação:

1 TEP NA GESTAÇÃO profilaxia - diagnóstico - tratamento
Jaquelina Sonoe Ota Arakaki UNIFESP

2 TEP – GESTAÇÃO & PUERPÉRIO
FISIOPATOLOGIA Hipercoagulabilidade Até 4 – 6 semanas pós-parto  Progesterona  complacência venosa  Útero  fluxo venoso nas veias pélvicas e VCI

3 TEP GRAVIDEZ – FATO OU MITO?
partos (EUA)* TEV 0,06% 1 TEV:2000 gestações 33% mortalidade materna (Reino Unido 97-99) *Gherman RB et al. Obstet Gynecol 1999

4 TEP – GESTAÇÃO e PUERPÉRIO
Estudo de coorte 30 anos ( ) Olmsted County, Minnesota Resultados 50080 nascimentos 100 casos TVP ou TEP TEP – RR: (95%IC, ;p<0,001) Pós-parto > gestação RR 4,29 – quando comparada com mulheres não grávidas da mesma idade Helt JA et al. Ann Intern Med 2005; 143:

5 TEP e GESTAÇÃO Fev 2005 – Ago 2006 1,3/10000 gestações
IC 95% 1,1-1,5 70% fator risco associado Multíparas (OR 4,03) IMC≥30kg/m2 (OR 2,65) Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115:

6 Multiple Environmental Genetic Assessment Study
Março 1999 – Setembro 2004 285 pacientes: 857 controles Risco TEV 5x (OR 4.6; 95%IC 2,7-7,8) – gestação 60x (OR 60.1; 95%IC 26,5-135,9) – puerpério 52x (OR 52.2;95%IC 12,4-219,5) – Fator V Leiden 31x (OR30.7;95%IC 4,6-203,6) – mutação protrombina 20210A Pomp ER, JTH 2008;6(4):

7 PROFILAXIA NA GESTAÇÃO

8 PROFILAXIA NA GESTAÇÃO
PRÉ-PARTO HBPM vs HNF HNF + AAS vs AAS PÓS-PARTO HNF vs HIDROXIETIL-AMIDO HNF ou HBPM vs PLACEBO HNF vs HBPM TOTAL : 649 mulheres Gates S. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004.

9 PROFILAXIA NA GESTAÇÃO
Def. anti trombina III Prótese cardíaca Síndrome antifosfolípide+TEV prévio TEV prévio Def.proteína C ou S Síndrome antifosfolípide sem TEV Heparina SC ajustada TTPA 1,5-2x (0,2-0,4 UI/ml) Warfarina no pós-parto Heparina SC ajustada UI 2x/dia ( UI/ml) Warfarina pós-parto 6 sem. Doses maiores?: aumento volume plasmático, do clearance renal, hipercoagulabilidade, metabolismo da heparina Dahlman: 26 gestantes com TVP/TEP prévio: Toglia MR N Engl J Med 1996;335(2): Dahlman TC Am J Obstet Gynecol 1989;161:420-5

10 DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO
RISCOS vs ACURÁCIA

11 DIAGNÓSTICO TEP - GESTAÇÃO

12 DIAGNÓSTICO

13 TEP – PROPABILIDADE CLÍNICA
DISPNÉIA com ou sem - DOR TORÁCICA OU HEMOPTISE (+) (A) ausência de outra causa (B) presença de fator de risco maior (A) + (B) : alta probabilidade clínica (A) ou (B) : intermediária probabilidade clínica nem (A) nem (B) : baixa probabilidade clínica BTS

14 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%) Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8% PIOPED

15 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%) Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8% Gestante 70% Dyspnea of pregnancy — Sixty to 70 percent of women experience a sensation of dyspnea during the course of a normal and uncomplicated pregnancy, which is commonly described as a feeling of air hunger [11,18]. This symptom commonly starts during the first or second trimester, before it can be explained by an increase in abdominal girth. The frequency of dyspnea rises during the second trimester and is reasonably stable during the third trimester (show figure 5). The mechanism of dyspnea during normal pregnancy is not entirely clear. It is likely that progesterone-induced hyperventilation is at least partially responsible, perhaps due to the increase in ventilation above the level needed to meet the rise in metabolic demand. The following observations from one report are consistent with this hypothesis: the presence of dyspnea during pregnancy correlated with a low PCO2; and the women most likely to experience dyspnea were those who had relatively high baseline (ie, nonpregnant) values for PCO2 [19]. (See "Physiology of dyspnea"). PIOPED

16 DÍMERO- D Epecificidade 19-29% Valor preditivo negativo 94%

17 D-DÍMERO n=108 Idade : 16-42 anos
108 gestações consecutivas Francalani I et al.Thromb Res 1995; 78(5):

18 Retardo mental/microencefalia: > 1000mGy
Má formação : > 100 a 200mGy QI : > 100mGy Retardo mental/microencefalia: > 1000mGy Leucemia/cancer : > 10 mGy (RR 1,4) Most risk Less Least

19 Média (mGy) Máxima RX tórax <0,01 RX abdome 1,4 4,2 TC tórax 0,06 0,96 TC cérebro <0,005 TC abdome 8 49 Cintilografia 0,9

20 CINTILOGRAFIA PULMONAR

21 CINTILOGRAFIA - GRAVIDEZ
Exposição feto V/Q - 0,2-0,3 mGy a 0,9mGy Dose segura : < 50 mGy RX+V/Q+arteriografia < 5 mGy Maioria dos centros utiliza dose reduzida do radioisótopo Orientar hidratação : eliminar radioisótopo da bexiga

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24 DIAGNÓSTICO TEP – PIOPED II

25 RESULTADOS – PIOPED II CT v deve ser incorporada na investigação de TEP Pode ser utilizada como único método para Excluir TEP em baixa probabilidade clínica Confirmar TEP em alta probabilidade Nos demais casos devem utilizar outros métodos auxiliares N Engl J Med 2006; 354 (22):

26 ANGIO TC - GRAVIDEZ Circulação hiperdinâmica  Volume plasmático
 Acurácia???

27 ANGIO TC - GRAVIDEZ Radiação Contraste
Dose média fetal 0,06mGy (segura) Maior risco neoplasia mama na gestante? Contraste Risco baixo de choque anafilático mãe/feto Ausência efeito mutagênico em animais Atravessa a placenta Avaliar função tireoidiana na 1ª.semana

28 RNM - GRAVIDEZ Segurança Não definida Gadolíneo Atravessa a placenta
Efeitos adversos não relatados

29 DIAGNÓTICO TEP - GRAVIDEZ
Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

30 DIAGNÓSTICO TEP - GRAVIDEZ
Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

31 MORTALIDADE MATERNA RISCO SANGRAMENTO FETAL TERATOGÊNIA
TRATAMENTO MORTALIDADE MATERNA RISCO SANGRAMENTO FETAL TERATOGÊNIA

32 TRATAMENTO HNF HBPM SC, cada 12 hs
TTPA 2x normal ou fator anti-Xa 0,35 – 0,7 U/ml Após ajuste: controle semanal HBPM Dose adequada ao peso ou fator anti X-a (4 hs após a injeção) 1 a 1,2 U/ml Ou nível de pico 1,2 U/ml com manutenção acima de 0,5U/ml ACCP, 2004

33 TRATAMENTO Até 13°semana : HNF ou HBPM
Até metade 3° trimestre : warfarina Até o parto : HNF ou HBPM 2 semanas antes do parto : HNF Evitar punção peridural (até 24hs antes da última dose) Reiniciar heparina 6hs após parto normal 12hs após cesárea ACCP, 2004

34 TRATAMENTO PÓS-PARTO Heparina ou anticoagulante oral
Manter por pelo menos 6 semanas Total de anticoagulação: mínimo 3 meses

35 TEP NA GESTAÇÃO PROFILAXIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

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