DIAGNÓSTICO DA DOR TORÁCICA

Apresentação em tema: "DIAGNÓSTICO DA DOR TORÁCICA"— Transcrição da apresentação:

1 DIAGNÓSTICO DA DOR TORÁCICA
CRITÉRIOS BASEADOS EM EVIDÊNCIA

2 Características dos Testes Diagnósticos
Sensibilidade : Proporção de resultados ( anormais) em pacientes com a doença A alta sensibilidade é desejada para rastreamento ( descartar a doença ) Especificidade : proporção de resultados negativos ( normais ) em pacientes sem a doença - alta especificidade mais útil para confirmar a doença “Poucos testes são perfeitos”

3 Características de um Teste na Presença ou Ausência da Doença
Resultado Doença presente Doença ausente Positivo Verdadeiro positivo Falso positivo Negativo Falso negativo Verdadeiro negativo Sensib = VP / VP + FN Esp = VN / FP + FN FN = FN / VP + FN FP = FP / FP + VN

4 Processo Diagnóstico o que sabemos antes o que sabemos depois Probabilidade pré-teste + LR = Probabilidade pós-teste valor incremental de cada teste LR = likelihood ratio ( razão de probabilidades ) Positiva : S / 1- E ou VP / FP Negativa : 1- S / E ou FN / VN

5 Características de um teste diagnóstico
LR = razão de probabilidades valores LR Interpretação > = evidência forte para confirmar a doença 5 a = evidência moderada ( muito provável ) 2 a = evidência fraca ( provável ) 0.5 a = não muda a probabilidade 0.2 a = evidência fraca para excluir 0.1 a = evidência moderada para excluir < = evidência forte para excluir a doença

6 Ergometria DAC presente DAC ausente n = 900 n = 100
Probabilidade da dor torácica ser causada por DAC de acordo com os resultados da ergometria em 2 estimativas de probabilidade Ergometria DAC presente DAC ausente n = n = 100 n = n = 900 POSITIVA VP n = FP n = PPT = 97% n = n = PPT = 29% NEGATIVO FP n = VN n = PPT = 62% n = n = PPT = 2 % E = 86% E = 77%

7 Ergometria DAC presente DAC ausente
Probabilidade para dor torácica por DCA de acordo com ergometria quando a P.pré-teste é intermediária Ergometria DAC presente DAC ausente n = n = 500 POSITIVA VP n = FP n = PPT = 79% NEGATIVO FP n = VN n = PPT = 15% E = 86% E = 77%

8 Elevação da CPK-MB (massa) em 3h confirma IAM e normal em 20h exclui
LR + ( 95% IC ) = infinito LR - ( 95%IC ) = 0 (0,0 a 0,02) Dor torácica precordial CPK MB = I A M (Prob.Pré-Teste = 18% ) elevada em 3h ( Prob.Pós-teste = 100% ) normal em 20h ( Prob.Pós-teste = 0 % )

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS COMUNS infarto do miocárdio angina tromboembolismo pulmonar pneumonia dor músculo esquelética pericardite CAUSAS RARAS dissecção aórtica espasmo esofágico

10 Dor torácica na sala de emergência Lee, TH
Dor torácica na sala de emergência Lee, TH. Arch Intern Med 1985; 145:65-9 Causa (prevalência = probabilidade pré-teste) % ____________________________________ __________________________ IAM % a 20% Angina instável % Angina estável % TEP ,8% Outras causas pulmonares ,8% Dor da parede do tórax ,4% Pericardite ,0% Psicogênica ,9% Outras de causa cardíaca ,1% Outras doenças ,1% Desconhecida %

11 Infarto do miocárdio e Angina são causas comuns de dor torácica em adultos
A probabilidade de doença das artérias coronárias pode ser predita com base nos aspectos clínicos do paciente: idade, sexo e características da dor torácica. A dor torácica é retroesternal ? Os sintomas são precipitados por esforço ? A dor é aliviada em menos de 10 min. com repouso ou uso de nitroglicerina ?

12 Estimando a probabilidade pré-teste Diamond GA, Forrester JS
Estimando a probabilidade pré-teste Diamond GA, Forrester JS. N Engl J Med 1979; 300:1350-8 ID Assintomático Dor não anginosa Angina atípica Angina típica H M H M H M H M ________________________________________________________________

13 Características Clínicas da Dor (prob. pós-teste) Ball CC; Phillips RL
Características Clínicas da Dor (prob. pós-teste) Ball CC; Phillips RL. Acute Medicine - Evidence-Based on Call Fator IAM Diss. Aorta Pneumonia TEP Outras Local e irrad % % duração longa % % pleurítica % % a 65% % % posicional % % náuseas e vôm % sudorese % > 60% história de angina % Hipertensão % Hipotensão % Tosse, febre % Demência % B % respiração assimétrica, macicez, estertores a 16% %

14 INVESTIGAÇÃO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Teste Sens Espec LR LR - ECG Q nova e elevação ST % % qualquer alteração % % Enzimas (24h) CPK seriada % % Troponina I (>9h) % % Enzimas (> 24h) Troponina I % % CPK MB % % DHL % %

15 Valorização do ECG e enzimas no IAM
CPK MB e Troponina I normais em > 6h excluem IAM ( LR ) , positivas precoces < 20h diagnosticam ( LR + 9 a 11 ) A Mioglobinemia elevada favorece o diagnóstico de IAM ( LR+ 34 ), mas normal não auxilia a exclusão C ECG e enzimas seriadas ( CPK, LDH ) em 24h fazem o diagnóstico de IAM em 98% dos casos A ECG com alteração aguda: elevação de ST em 2 derivações ( LR + 62 ); depressão de ST ( LR+ 3.2 ); onda Q em 2 derivacões ( LR+ 3.9 ); inversão de onda T ( LR ) B

16 Avaliação para o paciente com baixo risco para IAM
CPK MB seriada ( 0, 4, 8, 12h ) normal e dor recurrente em 12h tem baixa probabilidade de IAM ( LR ) A ECG seriado e exame clínico ( 0, 6, 12h ) ergometria indicada se os anteriores forem negativos ( LR+ 3.0) Hospitalizar se tiver : Dor recurrente mais intensa que angina prévia, PA sistólica < 110 mmHg; estertores basais bilaterais; alterações de ST e T novas indicativas de isquemia A

17 Outros testes para avaliar doença coronariana em paciente adulto com dor torácica
Ergometria : depressão > = 2 mm ( LR+ 11 a 39 ) B Ecocardiografia de stress ( LR ) A Cintilografia de perfusão miocárdica com com defeito reversível para dor torácica ( LR+ 2.5 ) A para suspeita de coronariopatia ( LR+ 12 ) B Coronariografia - exame definitivo . Menos de 2% dos pacientes com exame normal morrem nos próximos 7 anos A

18 Utilidade da radiografia de tórax na dor torácica aguda
Presença de infiltrado lobar torna o diagnóstico de pneumonia mais provável C Derrame pleural agudo em pneumonia B desvio traqueal ou colapso pulmonar em pneumotórax B alargamento da aorta no mediastino sugere dissecção da aorta ( ( LR ) , mas concordância entre radiologistas é fraca ( kappa = 0,27 ) B

19 Sinais Clínicos em Pneumonia Comunitária
Tosse positiva ( LR ) B negativa ( LR- 0,31 ) Febre positiva ( LR ) negativa ( LR - 0,59 ) taquipnéia > 30/min ( LR ) respiração assimétrica ( LR + infin ) estertores ( LR ) outros sinais clínicos não são particularmente úteis para o diagnóstico

20 Escore Clínico para Pneumonia Heckerling PS Ann Intern Med 1990; 113: 664-70
Pacientes com infiltrado pulmonar na Radiografia de tórax: ausência de asma (1); pulso > 100bpm (1); febre de 37,8 (1); estertores crepitantes (1) ; m.vesicular diminuido (1) A Risco de pneumonia escore Alto ou 5 Moderado ou 3 Baixo ou 1

21 Escore clínico para tromboembolismo pulmonar
Modelo de predição ( Wells,PS el col. Ann Intern Med 2001; 135: ) estudo prospectivo em 930 pacientes no setor de emergência usando o modelo probabilístico clínico e D-dimeros: ( PPT : < 2= baixa ; = moderada ; > 6= alta ) sinais de TVP (diâmetro e palpação ) = 3 pontos FC > 100 bpm = 1.5 pontos imobilização (leito ou cirurgia < 4 sem.) = 1.5 pontos TVP ou TEP prévios = 1,5 pontos hemoptise = 1 ponto malignidade = 1 ponto TEP igual ou maior do que outro diagnóstico = 3 pontos

22 Modelo probabilístico de Wells para TEP
Resultados seguimento de 3 meses : Prob pré-teste TEP ____________________________________ baixa % moderada % alta % VPN ( mod clínico + D-dímero) = 99.5% (IC 95% %) caso em 759 pacientes

23 Outras investigações Testagem de sintomas esofágicos:
testes de motilidade esofágica e refluxo gastro-esofágico, podem auxiliar o esclarecimento do sintoma , mas mesmo quando alterados não podem excluir coronariopatia em pacientes com dor precordial ao esforço recurrente ( LR+ 1.6 ) C Paciente com coronáriografia normal e dor precordial pode ter causas variadas inclusive doenças psíquicas C