A Terapia de Contrapulsação

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1 A Terapia de Contrapulsação
Terapia Pré - Operatória com BIA A Terapia de Contrapulsação © Datascope Corp. 2001

2 A Terapia de Contrapulsação
Inicialmente introduzida na pratica clínica no final dos anos 60. O catéter do BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, distal a artéria subclávia esquerda. A contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros tratamentos médicos e cirúrgicos O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.

3 Efeitos primários da terapia de contrapulsação
Desinsuflação do BIA Oferta = Demanda Consumo de O2 Insuflação do BIA

4 Diástole: Insuflação do BIA
Sístole: Desinsuflação do BIA Diminuição do esforço cardíaco Diminuição no consumo de oxigênio pelo miocárdio Aumento do débito cardíaco Aumento da perfusão coronária

5 Avaliação da sincronização
Aumento da perfusão da artéria coronária mm Hg C D A B E F Redução da demanda de O2 pelo miocárdio 120 100 80 Inflation and deflation of the IAB change the configuration of the arterial pressure waveform. A properly timed balloon will inflate at the dicrotic notch, which will appear as a sharp “V” configuration between the systolic pressure and the diastolic augmentation. The peak diastolic augmentation represents the maximum pressure in the aorta with balloon inflation during diastole. Deflation of the balloon at the end of diastole is reflected in an assisted aortic end-diastolic pressure lower than the unassisted aortic end-diastolic pressure. Proper deflation will also reduce the systolic pressure that follows balloon deflation. The next systolic beat is called the assisted systole. A = Um ciclo cardíaco completo B = Pressão diastólica final sem assistência C = Pressão sistólica sem assistência D = Aumento diastólico E = Pressão diastólica aórtica final reduzida F = Pressão sistólica reduzida

6 Efeitos fisiológicos da terapia de contrapulsação
Pressão Aórtica Sistólica Diastólica Cardíaco pós-carga Pré-carga Fluxo Sanguíneo Fluxo coronário Débito cardíaco Fluxo sanguíneo renal Pressão do VE Sistólico Diastólico final Ventrículo Esquerdo Volume Esforço de ejeção Tensão na parede Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):

7 Estratégia terapêutica para cirurgia de revascularização coronária de alto risco
Otimizando os benefícios clínicos e econômicos da terapia de contrapulsação. When used earlier in the intervention process, the clinical and economic benefits of Counterpulsation therapy include: proven reduction in mortality, improved patient outcomes, shorter lengths of stay and reduced costs. © Datascope Corp. 2001

8 Histórico Globalmente, pacientes são submetidos a cirurgia cardíaca por ano. Deste total,12.5% são considerados pacientes de alto risco*1 A taxa de mortalidade continua elevada: entre 4.8% a 14.3%*2 Dados atuais, demonstram o benefício da intervenção precoce com a terapia de contrapulsação em pacientes de alto risco. *1 Personal communication from Jan Christenson based on own practice *2 Dietl, CA, et al. Ann Thorac Surg 1996;62:

9 Preditores de mortalidade pós revascularização cirurgica
Prioridade de operação Cirurgia cardíaca prévia Fração de ejeção do VE Número maior de artérias com estenose significativa. Idade Sexo % de estenose no tronco principal da artéria esquerda Information taken from the ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. [Circulation 1999; 100: ] O Maior dos riscos: Urgência na operação / Idade / Uma ou mais revascularizações cirurgicas prévias. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. [Circulation 1999; 100: ]

10 Definição de revascularização cirúrgica de alto risco:
Pacientes apresentando ao menos dois dos seguintes fatores de risco: Função ventricular esquerda pobre (< 30%) Angina instável Estenose superior a 70% no tronco principal da coronária esquerda Revascularização cirúrgica prévia Christenson, JT, et al; Annals Thorac Surg 2000; 70:510-5

11 Objetivos Revisar publicações randomizadas e retrospectivas, sobre os benefícios clínicos e econômicos da terapia de contrapulsação quando utilizada precocemente no processo de intervenção.

12 Foco Avaliar a eficácia e custo-benefício da terapia precoce de contrapulsação em pacientes de cirurgia coronária de alto risco acessando os seguintes dados: O tempo “ Ótimo” pré-operatório para a inserção do balão, Tempo em circulação extra - corpórea, Consumo de drogas pós procedimento, Período de estadia Mortalidade

13 Tempo pré-operatório “Ótimo” do uso de BIA em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização coronária de alto risco Estudo Randomizado 60 pacientes BIA pré procedimento N= 30 Sem BIA N= 30 Prospective randomized study Aim: to determine the optimal timing for preoperative IABP support in a cohort of high-risk patients. 60 consecutive patients who met the high-risk definition who had CABG were entered into the study between July July 1998. Thirty patients did not receive preoperative IABP [controls], 30 patients had preoperative IABP therapy starting at 2 hours [T2], 12 hours [T12], or 24 hours [T24], by random assignment, before the operation. T2 = 2 horas T12 = 12 horas T24 = 24 horas [Número de horas antes de ligar a aorta] Christenson, JT, et al; Annals Thorac Surg 1999; 68:

14 Tempo pré-operatório “Ótimo” do uso de BIA em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização coronária de alto risco 2.67 2.82 3.38 3.37 3.23 2.75 2.58 1.99 3.45 3.52 3.2 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Desmame from CPB (p<0.0001) 30 Min. 12 Horas (p=0.0046) 48 horas (p=0.0008) 72 horas 96 horas (p=0.0521) Grupo I [S/ CBIA] Grupo II [CBIA] Média do índice Cardíaco The average initial cardiac index values in group II before preoperative IABP were significantly lower than with group I values. However in group II the cardiac index increased significantly after preoperative IABP therapy was started. Also after weaning from CPB and until 72 hours postoperatively the average cardiac index was significantly higher in group II compared with group I. No statistically significant differences were observed between cardiac index values of the group II subgroups. 25 [83%] patients in group I [controls] had postoperative low cardiac output [CI at least 2L/min/m2] in contrast to only 11 patients [37%] in group II. Christenson, JT, et al; Annals Thorac Surg 1999; 68:

15 Tempo pré-operatório “Ótimo” do uso de BIA em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização coronária de alto risco 70.1 25 116.4 48.4 17.1 Período de Intubação [horas] Estadia em Ter.intensiva Período total de estadia hospitalar [dias] 12.2 Grupo I [S/ BBIA] Grupo II [BBIA] p=0.0211 p<0.0001 p=0.002 Intubation time, length of Intensive care stay and length of total hospital stay were all significantly reduced in those patients that received Counterpulsation therapy preoperatively, compared to those that did not receive the therapy preoperatively. There were no statistically significant differences between the Group II subgroups T2, T12, T24. Christenson, JT, et al; Annals Thorac Surg 1999; 68: