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Propedêutica do Casal Infertil
Jósé Oscar Alvarenga Macedo
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Conceito Considera-se estéril ou infértil
o casal que não consegue engravidar após 1 ano de relacionamento sexual regular, sem uso de métodos anticoncepcionais Esterilidade A incapacidade de ter filhos Infertilidade Quando a concepção acontece mas a gravidez é interrompida
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Classificação Primária
significa que a mulher nunca concebeu, apesar da prática de coitos regulares (6 relações por ciclo) sem anticoncepção por um período mínimo de 1 ano Secundária significa que já houve gestação à termo
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Introdução A probabilidade média de gestação por ciclo varia entre % A taxa cumulativa após 12 meses de vida sexual, considerando 2 relações / semana, sem uso de métodos anticoncepcionais é de 80 % 20 % dos casais que não conseguem engravidar são chamados de subférteis
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Introdução Estudo populacional (Juul et al, 1999): Observou uma taxa cumulativa de gestação espontânea, ou seja, sem intervenção: 54% em 3 meses 71,3% em 6 meses 80,8% m 12 meses
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Introdução A possibilidade de sucesso com tratamento tem como referência a curva reprodutiva Qualquer tratamento tenta colocar o casal que está abaixo da curva, nos limites observados na espécie humana Sucesso é inversamente proporcional à idade e ao tempo de infertilidade Idade da mulher < 30 anos = 35% Idade entre 30 e 40 anos = 24% idade > 40 anos = 10%
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relacionados com a fertilidade:
Fatores relacionados com a fertilidade: Idade da parceira Uso de fumo, álcool, maconha etc Freqüência do coito Uso de duchas e lubrificantes vaginais Perda de peso acentuada Aumento excessivo de peso Fatores ambientais e ocupacionais
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Idade da mulher Um estudo desenvolvido em uma comunidade norte- americana com alta fertilidade, conhecida como Hutterites, cuja população vive isoladamente em Montana e não utiliza medidas anticoncepcionais, destaca bem a influência da idade sobre a fecundidade feminina. Nesta população, observou-se: 11 % das mulheres não tiveram filhos após os 34 anos 33% eram inférteis após os 40 anos 87% após os 45 anos
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Idade da mulher A fertilidade se mantém relativamente estável até os anos, quando começa a declinar e há um declínio maior após 40 anos % de gravidez em mulheres férteis no curso de 1 ano Fertilidadeonline.com.br
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Taxa de abortamento UpToDate 2007
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Idade do homem Leve declínio da fertilidade após os 40 anos
Aos 64 anos pode diminuir em torno de 36 % em relação a taxa de fertilidade dos 20 – 24 anos Está relacionado a uma menor freqüência da atividade sexual, em função de diversas razões; entre elas, a diminuição da capacidade de ereção relacionada com a idade avançada.
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Etiologia Efeito do fumo sobre a fertilidade Casais que fumam têm risco 2,4 X maior em relação aos não fumantes de não conseguirem uma gestação Risco de 3,8 de não chegar ao nascimento com filho vivo
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% de casais que conseguem engravidar em 3,5 m e 9,5 m
UpToDate 2007
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Momento adequado de iniciarmos a investigação:
Menos de 30 anos, mais de 2 anos de vida sexual ativa sem anticoncepção. Mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual ativa sem anticoncepção Mais de 40 anos, mais de 6 meses de vida sexual ativa sem anticoncepção Qualquer idade, independente do tempo de vida sexual ativa sem anticoncepção, com um fator impeditivo de concepção
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Fator tubo-peritonel: 35%
Fator masculino : % Fator tubo-peritonel: 35% Fator ovulatório: % Fatores cervical, corporal e outros: % Esterilidade sem causa aparente: % Speroff, 95
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Van den Eude, 95 – in Rotinas em Ginecologia (2006)
Masculino : 40 a 50% Ovulatório: 30% Uterina e ou tubária: 20% Imunológica: 5% Passos, 1997 (HCPOA) Causas femininas 66,6 Causas masculinas 18,3% Mistas 3,3 % Infertilidade sem causa aparente 11,6%
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Roteiro Semiológico mínimo
Anamnese História da moléstia atual História menstrual História obstétrica História marital História sexual Antecedentes patológicos Exame físico da mulher Exame geral Exame ginecológico Exame do parceiro
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Exames de laboratório:
Hemograma (*) Glicemia (*) HBsAG (*) HIV (*) PPD Sorologia Lues (*) Toxoplasmose Brucelose (?) Listeriose (?) Micoplasma Clamídia (*) Rubéola Pesquisa gonococos na cervix Grupo sanguíneo e fator RH (*) também solicitar para o parceiro
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EXAMES ESPECÍFICOS: No homem: ESPERMOGRAMA
Anormal não permite concluir-se pela existência de fator masculino devendo-se repetir em 10 a 15 dias.
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Espermograma Volume : 2 – 5 ml Ph : 7,2 – 8
Número: > 20 milhões / ml Motilidade : = > 50 % Morfologia : = > 30 milhões Vitalidade : = > 50 % SPTZ vivos Leucócitos : < 1 milhão / ml
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EXAMES ESPECÍFICOS: Na mulher - avaliar: A função ovariana
A integridade anatômica Os efeitos dos hormônios nos órgãos efetores Os fatores imunológicos
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Investigação básica Registro da temperatura basal corpórea (TB)
Cito-hormonal seriado Muco cervical Teste pós-coital (Teste de Sims-Hühnner) Biópsia de endométrio (BE) Histerossalpingografia (HSG)
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Temperatura basal CICLO OVULATÓRIO ANOVULAÇÃO Fertilidadeonline.com.br
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Muco cervical dias 10 – 12 - 14 – 16 – 20 - 24
CRISTALIZAÇÃO DO MUCO
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TESTE PÓS-COITO Teste de Sims-Huhner
Fundamenta-se na capacidade que possui o muco cervical, na fase estrogênica, de preservar espermatozóides com motilidade. Informa sobre o fator cervical, imunológico e função ovariana.
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Teste pós-coital - Teste de HÜHNER
Período ovulatório: entre 12° e 14° dia do ciclo NEGATIVO Ausência de espermatozóides no lago e no canal cervical POBRE Presença de espermatozóides imóveis RAZOÁVEL Até 5 espermatozóides móveis / campo no canal com movimentos lentos ou circulares BOM De 6 a 10 espermatozóides / campo com movimentos ativos e lineares EXCELENTE Mais de 10 espermatozóides móveis / campo com movimentos ativos e lineares
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Biópsia de endométrio Entre o 23 ° e 24 ° dia do ciclo É considerado padrão ouro para estudo da função ovulatória Avalia as condições do endométrio BE
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BE permite fazer diagnóstico de:
Ovulação: endométrio secretor Anovulação: endométrio proliferativo Deficiência de progesterona: defasagem entre a data da biópsia e a data do endométrio em relação ao ciclo padrão, maior de 2 dias
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HISTEROSSALPINGOGRAFIA
É um método radiológico que permite um estudo da cavidade uterina e da luz tubária mediante a injeção de contraste através da cérvice uterina. Deve ser realizada na fase folicular, entre o 7° e 10° dia de um ciclo de 28 dias
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Histerossalpingografia Na 1ª fase do ciclo, entre o 7 ° e 10° dia do ciclo
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Histerossalpingografia Na 1ª fase do ciclo, entre o 7 ° e 10° dia do ciclo
HSG HISTEROSCOPI A
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Investigação complementar
Dosagens hormonais Ultrassonografia Período ovulatório (diariamente) Vídeolaparoscopia Histeroscopia
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Propedêutica que pode ser incluída no roteiro
Dosagens hormonais Progesterona (entre 20° e 24° dia ciclo) - ≥10ng indica ovulaçao Prolactina ( aumentada em 15 % dos casos) - anovulação FSH (3° dia do ciclo) – reserva ovariana T3 T4 TSH
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VÍODELAPAROSCOPIA VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA TERAPÊUTICA
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Fator tubário e peritoneal
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Tratamento Coito programado:
determinar o dia mais provável da ovulação Medicamentoso: estimular ovulação / espermatogênese Citrato de clomifene: 3° ao 7° dia do ciclo Gonadotrofinas
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Técnicas de reprodução assistida de alta complexidade:
IUT: inseminação intra-uterina FIV com ou sem ICSI (introdução EPTZ no citoplasma do óvulo) GIFT: transferência dos óvulos e espermatozóides no interior da ampola tubária por via laparoscópica ZIFT: transferência intra-tubária de zigoto
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Tratamento Indicado quando concentração = 10milhões sptz / ml
Inseminação intra-uterina (IUT) Indicado quando concentração = 10milhões sptz / ml
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Tratamento Fertilização in vitro (FIV):
Concentração <5milhões sptz / ml Obstrução tubária bilateral Realização de vasectomia
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Fertilização in vitro
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OBJETIVO OBJETIVO TRATAMENTO
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Infertilidade sem causa aparente
Definição Tratamento Expectante Citrato de clomifeno Gonadotrofinas (hMG) Vários protocolos
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