Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado.

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1 Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado e controlado Effect of Treatment of Subclinical Neonatal Seizures Detected With Continuous Amplitude-Integrated Electroencephalographic Monitoring: Randomized, Controlled Trial Linda G. M. van Rooij, Mona C. Toet, Alexander C. van Huffelen, Floris Groenendaal, et al (Holanda; Bélgica) Pediatrics 2010;125:e358-66 Daniel Artiaga Apresentação: Diogo Wagner Fernando Galli Coordenação:Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de março de 2010www.paulomargotto.com.br

2 Ddos Diogo, Fernando e Daniel

3 Introdução Crises neonatais são comuns em recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica - isquêmica (HIE) e representam risco de morte ou alterações neurológicas O reconhecimento clínico das convulsões neonatais podem ser difíceis devido a sutileza das manifestações O eletroencefalograma (EEG) é o exame de escolha para a confirmação das crises, infelizmente essa ferramenta apresenta suas limitações devido a falta de equipamentos adequados, profissionais habilitados e neuroeletrofisiologistas 24h no serviço

4 Introdução Devido ao reconhecimento clínico difícil e a grande apreensão em se detectar as crises tende-se a superestimá-las fazendo uso desnecessário de drogas antiepilépticas (DAE) Entretanto o não reconhecimento das crises de caráter subclínico através de monitorização contínua resulta em tratamento inadequado Foi relatado maior predisposição de retardo de cognição, comportamento e desenvolvimento devido as crises neonatais Estudos anteriores demonstraram que os pacientes com manifestações clínicas e subclínicas quando tratados apresentam uma menor incidência de epilepsia pós-natal quando comparados com tratados somente quando apresentavam manifestações clínicas

5 Objetivos Os objetivos foram investigar quantas crises subclínicas em neonatos a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) seriam perdidas sem monitorização eletroencefalográfica contínua integrado (aEEG) e se o tratamento imediato das manifestações clínicas e subclínicas resultaria em uma redução da duração total de convulsões e uma diminuição da lesão cerebral, como visto na ressonância magnética

6 Métodos Estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, prospectivo Onze centros perinatais na Holanda e na Bélgica participaram do estudo entre Novembro de 2003 e Abril de 2008 Todos os centros foram treinados O conselho institucional de cada centro aprovou protocolo de interpretação de aEEG Foi obtido consentimento informado dos pais antes da randomização Aceito para publicação em 03 de Agosto de 2009

7 Métodos Critérios de Inclusão: 1.Lactentes foram elegíveis para o estudo aqueles com idade gestacional >= 37 semanas, a admissão na UTIN < 24 horas após o nascimento, e diagnóstico de EHI e convulsões neonatais EHI foi definida com base na reunião de 3 dos seguintes critérios: (1) sinais de asfixia intra-uterina (ou seja, desaceleração do eletrocardiograma fetal ou líquido amniótico meconial ), (2) pH arterial do sangue do cordão < 7.10 (3) atraso na respiração espontânea, (4) Apgar pontuação <5 em 5 minutos, ou (5) falência de múltiplos órgãos

8 Métodos Critérios de Exclusão: 1.presença de anormalidades congênitas ou cromossômicas 2.uso materno de drogas ilegais ou sedativos 3.tratamento com fenitoína antes da admissão, e administração de drogas músculo-relaxantes 4.Bebês que demonstraram estado subclínico epiléptico no início do registro da aEEG também foram excluídos, porque o tratamento imediato com drogas antiepilépticas foi indicado

9 Métodos Para crianças que preencheram os critérios de entrada, aEEG foi iniciada imediatamente após admissão. Se a criança demonstrou crises clínicas, em seguida, foram tratadas com drogas antiepilépticas. Quando bebês mostraram a sua primeira crise subclínica, conforme confirmado com aEEG, foram divididas aleatoriamente para o grupo A (tratamento em crises clínicas e subclínicas) ou grupo B (cegueira do registro aEEG e tratamento de apenas crises clínicas) Para a análise estatística, utilizou-se do SPSS 12

10 Resultados

11 Características dos grupos de estudo

12 Principais características

13 Não houve discordância significativa entre os 02 grupos Semelhança em relação ao sexo, assim como o grau de encefalopatia hipóxico isquêmica

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15 Resultado (padrão de descargas) Dezenove crianças no grupo A e 14 crianças no grupo B estavam disponíveis para comparação Em ambos os grupos, houve uma ampla distribuição de descargas Duração total dos padrões de crises foi de 19 378 minutos

16  A duração média dos padrões de apreensão no grupo A foi de 196 minutos, contra 503 minutos no grupo B;  (Não estatisticamente significativo)

17  Nos dois grupos  Duração mais longa de descarga ocorreu nos pacientes com grau III de encefalopatia hipóxico isquêmica.

18 Resultados (Tratamento-DAE) Doze recém-nascidos (63%) do grupo A e 9 crianças (64%) no grupo B receberam fenobarbital para o tratamento de suspeita de crises clínicas e não como profilaxia) 74% dos pacientes do grupo A receberam DAE, em comparação com (50%) no grupo B  Estas diferenças não foram estatisticamente significativa

19 Resultados Cinco crianças no grupo B receberam DAE, quando não foram identificadas descargas de crise em traços do EEG. Seis dos 19 bebês no grupo A e 7 de 14 crianças no grupo B morreram durante o período neonatal

20 Ressonância Magnética: Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética Relationship between duration of seizure patterns and MRI scores (linear regression).

21 Discussão Houve uma tendência a redução da duração das crises quando subclinicamente tratadas O tratamento foi mais eficaz quando iniciado precocemente nas crises

22 Discussão Taxa de mortalidade foi menor no grupo A em relação ao B(34%, 50% respectivamente) A Ressonância magnética detectou maior quantidade de lesões cerebrais no grupo que tiveram as crises de maior duração Estudos em animais corroboram a idéia de que crises sobrepostas a isquemia pioram as lesões cerebrais

23 Discussão Quatro crianças foram excluídas da análise por não apresentarem crises no EEG retrospectivamente analisadas O EEG tem suas limitações para o estudo, por não detectar certas crises pequenas e focais Foram incluídas no estudo apenas as crises confirmadas

24 Discussão Foi observado a dificuldade de obter o consentimento dos pais para cegar a monitorização da amostra Outra limitação foi não ter usado dispositivo para captura de imagens dos pacientes Houve discrepância entre as experiências com a técnica de cada serviço

25 Conclusão Houve redução da duração das crises quando as mesmas foram tratadas tendo padrões clínicos e subclínicos convulsivos A associação entre duração da crise e lesão cerebral foi significativa nas crianças que foram tratadas quando apresentaram clínica

26 Conclusão O diagnóstico e tratamento precoce das crises convulsivas em neonatos com síndrome hipóxicaisquemica pode reduzir a lesão cerebral subjacente

27 Abstract

28 O que este estudo agrega: O tratamento imediato tanto das crises clínicas como subclínicas reduz o tempo de duração das convulsões, sugerindo possível redução na lesão cerebral

29 Referências

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31 Consultem: Crises convulsivas no per í odo neonatal Autor(es): S é rgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro

32 Ddos Diogo, Fernando e Daniel e Dr. Paulo R. Margotto OBRIGADO!