III Curso Nacional de Ventilação Mecânica SBPT, São Paulo, 2008

Apresentação em tema: "III Curso Nacional de Ventilação Mecânica SBPT, São Paulo, 2008"— Transcrição da apresentação:

1 III Curso Nacional de Ventilação Mecânica SBPT, São Paulo, 2008
Como diagnosticar e tratar a hiperinsuflação pulmonar Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza

2 O que vamos abordar ? Como diagnosticar a hiperinsuflação em pacientes sob VM Métodos tradicionais e pesquisas recentes para minimização da hiperinsuflação

3 Prevalência de pacientes com DPOC ou asma sob VM
2% das admissões UTI, 1 a 2% dos pacientes sob VM Mortalidade: 10% DPOC 7 a 10 % dos pacientes sob VM Mortalidade: 25% III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Bras Pneumol, 2007: Jezler S, Holanda MA, José A, Franca S – VM na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Barbas CSV, Pinheiro BV, Vianna A, Casati A, José A, Okamoto V – VM na crise de asma Estebán A et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Critical Care Med, 2008

4 Eefeitos da hiperinsuflação
Piora da mecânica auto PEEP +  DC retificação do diafragma ~ 70% dos pacientes em VM têm PEEPi - DPOC / asma a PEEPi ~ 5,74 +/- 5,02 cmH2O UTIresp, Fortaleza, 2004.

5 Como detectar a hiperinsuflação?
Exame clínico Pausa expiratória Pressão esofágica ou transdiafragmática Curvas de mecânica Medida do volume ao final da inspiração Imagem

6 Como detectar a hiperinsuflação?
Exame clínico Pausa expiratória Pressão esofágica ou transdiafragmática Curvas de mecânica Volume pulmonar ao final da inspiração Imagem

7 Detecção da auto-PEEP pelo exame clínico Inspeção, palpação e ausculta
Kress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290 503 observações – 71 pacientes Inspeção, palpação e ausculta 0,63 0,55 0,53 0,58 1,00 0,89 0,93 0,95 Médico Residente Aluno Todos VPN VPP Examinador É fácil diagnosticar a presença, difícil descartá-la

8 Detecção da auto-PEEP pelo exame clínico Inspeção, palpação e ausculta
Kress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290 A incidência de PEEPi é alta em outras situações clínicas além de DPOC ou asma

9 Quando “desconfiar” de hiperinsuflação no paciente em VM:
História de DPOC, asma ou broncoespasmo Pacientes com VE maior que 10L/min Frequência respiratória > 20irpm (↓ Te) Resistência elevada de vias aéreas (Raw>15cmH2O) Hipotensão inexplicável revertida durante desconexões do ventilador

10 Como detectar a hiperinsuflação?
Exame clínico Pausa expiratória Pressão esofágica ou transdiafragmática Curvas de mecânica Volume pulmonar ao final da inspiração Imagem

11 Aparecimento da auto-PEEP no manômetro
zero fluxo Fluxo exp P=10 10 Pausa Expiratória

12 Mensuração da Ppausa e da auto-PEEP
Requer relaxamento muscular completo 12 = PEEPi 35 Pressão Pausa expiratória P via aérea P alveolar Tempo

13 Como detectar a hiperinsuflação?
Exame clínico Pausa expiratória Pressão esofágica ou transdiafragmática Curvas de mecânica Volume pulmonar ao final da inspiração Imagem

14 Pressão esofágica por experiência própria...
Invasiva, complicada, reservada para pesquisas em fisiologia Pes Fluxo Pva Vol

15 Como detectar a hiperinsuflação?
Exame clínico Pausa expiratória Pressão esofágica ou transdiafragmática Curvas de mecânica, clássicas Volume pulmonar ao final da inspiração Imagem

16 Um paciente com broncoespasmo intenso em VM invasiva

17 Pva P resistiva tempo

18 Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e broncoespasmo
VCV, VC:400mL FLuxo:60L/min f:12 irpm PEEP:4cmH2O Exp Ins Pós-BD Pré-BD

19 DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O Tempo, 12s Fluxo L /s
Fluxo expiratório - auto-PEEP Tempo, 12s

20 Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e secreção
CPAP PS: 15 cmH2O PEEP: 5 cmH2O Exp Ins Pós-aspiração

21 DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O Tempo, 12s Fluxo L /s
 Freqüência respiratória,  TE Tempo, 12s

22 Como detectar a hiperinsuflação?
Exame clínico Pausa expiratória Pressão esofágica ou transdiafragmática Curvas de mecânica, clássicas Volume pulmonar ao final da inspiração Imagem

23 Volume pulmonar ao final da inspiração Tuxen DV: Am Rev Respir Dis 1989, 140:5-9.
Medida do volume pulmonar ao final da inspiração (VEI) Apnéia de 20 a 40s após inspiração normal VEI > 1,4L → hiperinsuflação significativa

24 Como detectar a hiperinsuflação?
Exame clínico Pausa expiratória Pressão esofágica ou transdiafragmática Curvas de mecânica Imagem

25 Visualização da hiperinsuflação no Raio-X
Antes Após BD + desinsuflação >24,7cm, Hiperinsuflação* * Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998

26 Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
Estratégias ventilatórias: No momento da intubação Na fase de ventilação controlada Na fase de suporte parcial da ventilação Terapias adjuvantes Administração de broncodilatadores Aspiração de secreções respiratórias

27 Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
Estratégias ventilatórias: No momento da intubação Na fase de ventilação controlada Na fase de suporte parcial da ventilação Terapias adjuvantes Administração de broncodilatadores Aspiração de secreções respiratórias

28 Efeito da ventilação manual com ambu em animal
auto-PEEP Hiperinsuflação iatrogênica Blanch L, Bernabé F, Lucangelo U. Measurement of airtrapping, intrinsic PEEP and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients. Resp Care, 2005

29 Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
Estratégias ventilatórias: No momento da intubação Na fase de ventilação controlada Na fase de suporte parcial da ventilação Terapias adjuvantes Administração de broncodilatadores Aspiração de secreções respiratórias

30 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Coordenador: Sérgio Jezler (BA) Relator: Marcelo A. Holanda (CE) Estratégias ventilatórias Objetivos clínicos Objetivos da VM (monitorização) Manter: Ppico < 45 cmH2O Ppausa < 30 cmH2O PEEPi < 10 cmH2O Raw < 20 cmH2O  Ti e  Te VC:6 a 9mL/kg Fluxo: 40 a 80l/min f < 10 a 12 irpm 7,40 > pH > 7,20 Hipercapnia permissiva Titular a PEEP? Diminuição da hiperinsuflação Reversão do broncoespasmo

31 P max P alveolar Aumento de fluxo na VCV 30 30 Pressão Fluxo Volume
30 P max P alveolar Pressão Fluxo Volume Pva Palv Aumento de fluxo na VCV Tempo, (s)

32 Aumento de Volume corrente - VCV
P max P alveolar 30 30 Pressão Fluxo Volume Pva Palv Texp necessário p/ exalação do VC Aumento de Volume corrente - VCV Tempo, (s)

33 O Te é o principal determinante do alçaponamento de ar
Qual a melhor combinação de ajustes da VM em um paciente em estado de mal asmático? O Te é o principal determinante do alçaponamento de ar

34 Como tratar a hiperinsuflação no paciente em VM ?
Estratégias ventilatórias: No momento da intubação Na fase de ventilação controlada Na fase de suporte parcial da ventilação Terapias adjuvantes Administração de broncodilatadores Aspiração de secreções respiratórias

35 A modelo da queda d’água para explicação do efeito da PEEPe em pacientes com PEEPi

36 Efeito da PEEP facilitando o disparo em paciente com PEEPi por hiperinsuflação
Baixos níveis de PEEP são benéficos para interação paciente x ventilador Marini, 1989

37 Dessincronia paciente x ventilador e VPS na DPOC
Fluxo Pressão Tobin, NEJM, 2001

38 10 pacientes intubados com DPOC – interação otimizada
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005 O uso de VPS (ciclagem em geral com 25% do pico de fluxo) em pacientes com DPOC pode gerar dessincronia Qual o impacto fisiológico da elevação do limiar de fluxo inspiratório para a ciclagem da PS ? Métodos: 10 pacientes intubados com DPOC – interação otimizada Teste com limiares de 10 a 70% do pico de fluxo inspiratório Monitorização fisiológica

39 Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Dessincronia paciente com DPOC e ventilador, retardo na ciclagem da PS

40 Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Esforços ineficazes Ciclagem (%-PFI) : 10% % % % Traçado de um paciente representativo

41 Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Esforço muscular respiratório

42 Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
O incremento do limiar de ciclagem da PS melhora a sincronia e pode reduzir a auto-PEEP. Significado clínico ?

43 Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTI-Respiratória
Necessitando sedação frequente por agitação no ventilador Uso de m. abdominal Fluxo 20% Pressão Esforço exp

44 Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTIR
Re-ajuste da VPS - ciclagem Fluxo 45% Pressão

45 Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido para UTIR
Melhor tolerância à VPS. Desmame com sucesso Impacto do re-ajuste do critério de ciclagem?

46 Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in
patients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005 8 pacientes em VM Modo Controlado f: 6 irpm e VC:6mL/kg Raw > 20cmH2O PEEPi > 5cmH2O 4 - Asma, 4 - DPOC Medidas: - CRF - P pausa - PEEP total:i + e - Curvas de fluxo isovolumétricas - Gases sangüíneos Dados hemodinâmicos Intervenção: Aplicação de PEEP até 150% da PEEPi Ajustes variados de f (rpm) e VC (mL/kg) 6 6 9 9 6 9 9 6

47 Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in
patients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005 Volume minuto: f x VC 36mL/kg 54mL/kg 81mL/kg f:6 f:9 Monitorização da Capacidade Residual Funcional

48 Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in
patients with airway obstruction during controlled ventilation Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005 Tipos de resposta: Paradoxal 54mL/kg Bifásico Hiperinsuflação 81mL/kg f:6 f:9 f:9

49 ZEEP PEEP 8 Efeito da PEEPe sobre os fluxos expiratórios
Paciente com DPOC, UTIrespiratória- Hospital de Messejana

50 Simone Fortaleza, Mestrado
Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o parênquima pulmonar de pacientes com DPOC Análise dos cortes de pulmão por TCAR agrupando as regiões de ápice, hilo e base) + + Simone Fortaleza, Mestrado HUWC, UFC, 2006

51 Hiperinsuflação: 18% 17% 22% 19% CPAP: 0 cmH2O CPAP: 15cmH2O
Simone Fortaleza, Georgia Winkeler, Ricardo Reis, Eanes Pereira, Marcelo A Holanda HUWC, UFC, 2006

52 Distribuição heterogênea da hiperinsuflação e possíveis efeitos da PEEP/CPAP
10 6 8 2 4 8 10 4 2 6 PEEPi PEEP 6 Unidades com diferentes PEEPi são inter-relacionadas

53 Simone Fortaleza, Mestrado
Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o parênquima pulmonar de pacientes com DPOC estável % áreas hiperaeradas Simone Fortaleza, Mestrado HUWC, UFC, 2006

54 Como aplicar uma PEEPe em paciente com auto-PEEP?
PEEPe em paciente com PEEPi ZEEP PEEP 5 PEEPi total 12 PEEPi+e total 13 PEEP 7 PEEP 10 PEEPi+e total 19 PEEPi+e total 14

55 Teste de desinsuflação
Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasiva ventilação controlada Otimizar ajustes VC: 6 a 9mL/kg f < 10 a 12 irpm Fluxo: 60L/min PEEP 3 a 5cmH2O Raw < 20cmH2O Auto-PEEP < 10cmH2O P pausa < 30cmH2O pH > 7,20 Auto-PEEP > 10cmH2O P pausa > 30cmH2O Raw > 20cmH2O Otimizar terapia broncodilatadora Manter parâmetros Teste de desinsuflação com PEEPe UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza

56 Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasiva transição para desmame
Otimizar ajustes PS conforme: VC 5 a 6mL/kg f respiratória < 20 irpm CPAP: 3 a 5 cmH2O Conforto e sincronia OK Esforço muscular expiratório ++ Dificuldade de disparo Esforços ineficazes + Titular PEEPe Manter parâmetros Ajuste fino da PS ↑ % de ciclagem UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza