Gestação Múltipla: Como Conduzir?

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1 Gestação Múltipla: Como Conduzir?
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Gestação Múltipla: Como Conduzir? Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

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4 Gestação Gemelar Complicações Comuns a todas as gestações
Hipertensão Gestacional Diabetes Gestacional CIUR Parto pré-termo Anemia Cesariana Hemorragia Pós-parto

5 Gestação Gemelar Complicações Próprias da Gemelaridade
Anomalia Fetal Discordante Morte Intra-Uterina Discordante Amniorrexe prematura pré-termo discordante Parto pré-termo discordante

6 Gestação Gemelar Complicações Exclusivas Monocoriônicas
Fetos Unidos / Gemelaridade Imperfeita / Xifópagos Síndrome da Transfusão Feto-Fetal Gêmeo Acárdico (Sequência TRAP)

7 Krotz S et al., 2002; Fischer RL et al., 1995; Sá RAM, 2008
Complicações Comuns a todas as gestações Hipertensão Gestacional 12-16% (2-3x mais) Complicações mais frequentes Pré-eclâmpsia grave precoce (<34 sem) HELLP Vl ref ác Úrico (5,2mg/dl) Krotz S et al., 2002; Fischer RL et al., 1995; Sá RAM, 2008

8 Complicações Comuns a todas as gestações
Diabetes Gestacional Maior incidência Conduta não difere Buhling KJ et al., 2003

9 Complicações Comuns a todas as gestações
CIUR Curva de crescimento semelhante a feto único até 28 semanas Peso fetal abaixo do P3 – US Crescimento discordante maior nas monocoriônicas American College of Obstetricians and Gynecologists. Itrauterine growth restriction. Washington DC: ACOG; Practice Pattern No 12; Hollier LM et al., 1999; Adegbite AL et al.,1999.

10 Complicações Comuns a todas as gestações
CIUR Dicoriônicas – Não difere gestação única Diagnóstico Pré-Natal Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e infecções congênitas Vigilância Fetal US, ILA, CTG, PBF, Doppler Tratamento Levar ao máximo próximo ao termo / orientar-se pelas provas de vitalidade fetal

11 Complicações Comuns a todas as gestações
CIUR Monocoriônicas – Compartilahmento de placentas Diagnóstico Pré-Natal Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e infecções congênitas (mimetiza STFF) Vigilância Fetal US, ILA, CTG, PBF, Doppler Doppler não apresenta mesmo valor Morte uterina pode ocorrer abruptamente Definir se há STFF Tratamento Específico para o caso

12 Complicações Comuns a todas as gestações
Parto Pré-Termo 57-60% antes 37 semanas > n fetos > Risco Colo < 2,5 cm Repouso Cerclagem Tocólise Progesterona Spellacy WN et al., 1990; Luke B et al., 2005; Graham GM et al.,2005.

13 Complicações Comuns a todas as gestações
Anemia Mais frequente gestação múltipla Aumenta necessidade ac fólico Spellacy WN et al., 1990; Luke B. et al., 2005;

14 Complicações Comuns a todas as gestações
Cesariana Maior incidência Infecção Trauma Hemorragia

15 Complicações Comuns a todas as gestações
Hemorragia Pós-Parto Maior Risco Distensão fibras uterinas Uso ocitócitos pós-parto Derivados ergo

16 Complicações Próprias Gemelaridade
Anomalia Fetal discordante Dizigóticos - > Risco > n fetos Monozigóticos – Risco = Dilema ético Mono – morte de um pode ocasionar morte do outro Dicoriônica – feticídio seletivo Evidências C/D

17 Complicações Próprias Gemelaridade
Morte intra-uterina discordante 14% reduzidas espontaneamente para única até o final 1 trimestre 50% gestações gemelares diagnosticadas 1 trimestre  parto gemelar Perda 1 trimestre – seguimento normal Perda 2/3 trimestres 2 – 5% Resultados adversos Prematuridade / Comprometimento neurológico (20 % mono) Distúrbios coagulação 37 semanas Dicoriônicos 34 semanas Mono (risco lesão neurológica isquêmica) Evidências A/B

18 Complicações Próprias Gemelaridade
Parto Pré-termo Discordante 23-28 semanas Retardar o parto do segundo Risco materno (36% corioamnionite / 5% Sepse) Ligadura do cordão com fio absorvível mais alto possível Corticoindução pulmonar Antibiótico / tocólise / Cerclagem – controvérsias Contra-indicações para retardar o parto do 2o: Idade > 28 sem, monocorionica, corioamnionite, DPP, Dilatação avançada, amniorrexe 2, alteração vitalidade fetal 2. Evidências B/C/D

19 Complicações Exclusivas Monocoriônicas
Gemelaridade Imperfeita / Fusão de Fetos Raro 3x mais frequente sexo feminino Divisão zigoto após dias 87% união ventral Diagnóstico 1 trimestre 2 trimestre – sem – extensão da fusão e órgãos acometidos Não associado a cromossomopatias Conduta ? Evidências C/D

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21 Complicações Exclusivas Monocoriônicas

22 Complicações Exclusivas Monocoriônicas

23 Complicações Exclusivas Monocoriônicas

24 Complicações Exclusivas Monocoriônicas

25 Complicações Exclusivas Monocoriônicas

26 Complicações Exclusivas Monocoriônicas

27 Complicações Exclusivas Monocoriônicas
Síndrome da Transfusão Feto-Fetal Anastomoses vasculares entre as circulações fetais Placa corial Feto Doador Oligoâmnio RCIU Feto Receptor Polidrâmnio Insufuciência Cardíaca Coagulação a Laser anastomoses 16-26 semanas Monocoriônica Polidramnio (>10cm) / Oligoâmnio (<2cm) Yamamoto M, Ville Y, 2005; Senat MV et al., 2004; Yamamoto M, Ville Y, 2005; Quintero RA et al., 2006; Evidências A/B

28 Complicações Exclusivas Monocoriônicas
Gêmeo Acárdico – Twin Reversed Aterial Perfusion Sequence (Sequência TRAP) Fisiopatologia não definida Feto “Bomba” – Normal Feto Acárdico – Totalmente mal-formado Acardia, acefalia, “massa amorfa disforme” Conduta expectante – mortalidade 50-75% Feto Normal Tratamento Interrupção circulação Acárdico Evidências B/C

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