Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP

E. coli O157:H7 e uma nova abordagem para as doenças emergentes de origem alimentar
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP Maria Bernadete de Paula Eduardo - Diretora Maria Lúcia Rocha de Mello Elizabeth Marie Katsuya Joceley Casemiro Campos

DOENÇAS EMERGENTES DE ORIGEM ALIMENTAR
Emergentes e reemergentes as gastroenterites deixam seqüelas crônicas ou incapacidades novos patógenos novas formas de transmissão novos habitats

Bases do conceito mudanças nas características demográficas comportamento humano indústria e tecnologia economia globalizada e viagens adaptação microbiana enfraquecimento na estrutura de saúde pública

Patógenos emergentes E.coli O157:H7 Salmonella Typhimurium tipo 104 listerioses toxoplasmoses salmoneloses campylobacterioses Vibriões Encefalite espongiforme bovina em humanos

Exemplos de surtos com patógenos emergentes e fatores de emergência (EEUU) Vibrio cholera O1, El Tor, em leite de côco de Thaiwan Salmonella Enteritidis PT4, alimentos com ovos, viagens internacionais e comércio Salmonella Enteritidis, distribuição em massa de sorvetes, tecnologia e indústria E.coli O157:H7, cadeia de fast-food de hamburguers, processo e tecnologia industrial e enfraquecimento nas medidas de saúde pública

Escherichia (gênero) coli (espécie) - E.coli – descoberta em 1885, da família Enterobacteriaceae, habitante normal (0,1%, junto com os lactobacilii e enterococii) dos intestinos dos homens e animais, espécie dominante nas fezes. Servem para suprimir o crescimento de espécies de bactérias danosas ao corpo humano e por sintetizarem quantidades de vitaminas (K e do complexo B). A minoria de cepas de E.coli são danosas ao organismo humano por diferentes mecanismos.

Escherichias coli enterovirulentas EEC – 4 classes que causam gastroenterites em humanos: Escherichia coli enteropatogênica – EPEC - Gram-negativo, com diarréia líquida ou com sangue – similar Shigella dysenteriae Escherichia coli enterotoxigênica – ETEC – em crianças, países menos desenvolvidos, cholera-like, diarréia líquida, dor abdominal, febre baixa, náusea e debilidade, diarréia do viajante

Escherichia coli Enteroinvasive – EIEC – disenteria bacilar similar a Shigella spp, com sangue e muco nas fezes.Alimentos contaminados com as fezes humanas, carne, leite e queijos não pasteurizados, etc.. Dor abdominal, diarréia, vomito, febre, calafrios e fraqueza generalizada. 12 a 72 horas de aparecimento após a ingestão. Sindrome urêmica hemolítica (HUS) é uma complicação nos casos pediátricos.

Escheríschia coli O157:H7 – enterohemorrágica ou EHEC: variedade rara que produz uma larga quantidade de toxina potente que causa dano severo à mucosa do intestino. É denominada verotoxina VT shiga-like toxina pois é idêntica à toxina produzida pela Shigella dysenteriae. Reconhecida como patógeno humano em 1982. A E.coli O157:H7 está no intestino de animais, que parece ter sido, ao longo do tempo, infectada por um vírus que inseriu seu DNA no cromossoma da bactéria e permanece lá. Esse gen contém uma informação para a produção da toxina shiga-like ou verotoxina.

A toxina é uma proteína que causa danos severos nas células epiteliais da parede do intestino, hemorragia intestinal severa, HUS falência renal (5 a 10%) e perda de células vermelhas do sangue (eritrócitos), e nos idosos evolui para TPP, letal em 50% dos casos. Nome da doença – Colite hemorrágica. Natureza da doença – caracterizada por severa dor abdominal (contrações) e diarréia a qual é inicialmente líquida mas torna-se totalmente sanguinolenta. Ocasionalmente vômitos, febre baixa ou ausente. A doença geralmente auto-limitada e termina por uma média de 8 dias. Alguns indivíduos apresentam apenas diarréia líquida.

Dose infectiva – desconhecida, estudos de transmissão de pessoa-pessoa indicam similaridade à Shigella spp.(10 células). Diagnóstico da doença humana - Colite hemorrágica é diagnosticada pelo exame laboratotrial da E.coli sorotipo O157:H7 ou pela verotoxina produzida nas fezes diarreicas. A toxina pode ser testada diretamente nas fezes. O exame no alimento suspeito pode confirmar a causa, pelo isolamento do mesmo sorotipo de E. coli.

Alimentos associados: hamburguers mal passados (processo industrial de moer carne bactéria/superfície/interior), leite cru, verduras, frutas, e outros. Morre a uma temperatura de cerca de 160 F ou 70 C (termômetro). Ela pode sobreviver em meio ácido que é letal para outros patógenos. A contaminação das carcaças por fezes animal( ou do intestino) nas operações de abate e processamento da carne é a fonte da E. coli O157:H7, por contaminações cruzadas, pelos equipamentos ou mãos dos trabalhadores (ao HACCP, devem associar-se métodos de desinfecção, pasteurização ou irradiação para eliminar a bactéria. Sugere-se que o gado seja alimentado com microorganismos não patogênicos que impeçam o crescimento da E. coli O157:H7 no trato gastrointestinal do animal).

Frequência relativa da doença - infecções com colite hemorrágica não são muito comuns, mas isto provavelmente não reflete a realidade. No Noroeste do Pacífico a E.coli O157:H7 é a segunda causa depois da Salmonella, de diarréia bacteriana. Apenas os casos severos procuram atenção médica. Incubação – horas ou dias. Atenção para fezes com sangue; diarréia; vomito, febre, e quando se trata de criança, idoso ou adulto enfermo.

Curso comum da doença e complicações - especialmente as crianças têm desenvolvido insuficiência renal e anemia hemolítica. Cerca de 15% das vítimas desenvolvem a HUS(Síndrome Hemolítico-Urêmica). A doença pode provocar perda permanente da função renal. Nos idosos a HUS tem 2 outros sintomas: febre e sintomas neurológicos, levando a um quadro de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (TPP). Nos idosos a taxa de mortalidade é de mais de 50%. Estima-se nos EEUU cerca de 20 mil infecções com 250 mortes anuais por E. coli O 157:H7.

HUS e TPP - são coagulopatias caracterizadas por anemia hemolítica microangiopática e por trombocitopenia, com predileção especial para o rim e pelo sistema nervoso central (especialmente na TTP). Os rins exibem múltiplos infartos hemorrágicos corticais (aspecto picada de pulgas). A insuficiência renal se manifesta por oligoanúria, hipertensão, azotemia, proteinúria leve, hematúria micro ou macroscópica, e cilindrúria. Microorganismos, endotoxinas e substâncias antiagregadoras de plaquetas induzem este quadro. HUS (mais criança, mais limitada ao rim) e TPP (adulto, sistêmica, SNC) (LES, Sindrome de Sjogren, von Willebrand, infecções por bartonelose, malária, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra, de aranha, etc..).

Tratamento – suporte geral (glicocorticóides), hidratação, hemodiálise (na falência renal) e transfusão de sangue. Nenhuma outra terapia consegue diminuir a severidade do quadro. Susceptibilidade - toda a população, mas prioritariamente instituições fechadas. Quantidade de organismos ingeridos sintomas mais rápidos(grande quantidade de toxina). Status de saúde do indivíduo – enfermos Resistência natural do indivíduo – crescimento do microorganismo dentro do intestino ou do efeito da toxina no indivíduo.

Análise dos alimentos - a E. coli O157:H7 forma colônias em meio ágar que são seletivos para a E. coli. Há problema com altas temperaturas necessárias para impedir o crescimento de outros microorganismos – não crescente em ,5 º C que suportam a maioria das demais E. coli. O melhor método é o através do DNA para detectar gens para a produção das verotoxinas VT1 e VT2.

Prevenção e Controle produção cuidadosa dos alimentos cuidado na manipulação dos produtos crus cuidados com os alimentos prontos monitoramento e tecnologias sistemáticas de controle aplicadas aos alimentos - uso do HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point).

GMP e Controles de Qualidade HACCP: Condução da análise de perigos Determinação dos Pontos Críticos de Controle PCC Definição dos limites críticos Monitorização dos PCC Estabelecer as ações corretivas Estabelecer um sistema de registros e documentação Estabelecer procedimentos para verificar o Plano HACCP

Medidas de Prevenção: 1. No preparo de alimentos, sempre limpe as superfícies que tiveram contato com os alimentos crus, antes de iniciar o preparo de outros. 2. Sempre lave as mãos depois de manipular alimentos crus e antes de manipular qualquer utensílio ou outros alimentos. 3. Nunca use o mesmo prato , utensílio ou gavetas, potes para fazer os alimentos, crus, cozidos, etc.. 4. Sempre cozinhe carne, especialmente os bifes, moídos, até seu suco desaparecer (somente 160 F mata - 70 º C a E. coli O 157:H7). 5. Em centros de cuidados de saúde, escolas e outras instituições fechadas maior atenção para crianças pequenas e idosos ou adultos enfermos. Observar estrita higiene no cuidado desses pacientes.

Modelo da Vigilância de Alimentos – o tripé básico 1. Vigilância Epidemiológica – alerta, ativa, liderança em seu espaço de atuação (área geográfica, áreas institucionais, na comunidade, no urbano/rural) preparada tecnicamente, para investigar surtos/casos – diagnosticar (quadro clínico, laboratorial) detectando as causas (alimentos suspeitos, origem, problemas) , desenhando perfis e delineando medidas de controle da cadeia de transmissão, do tratamento adequado aos pacientes, prevenção da doença.

Notificação de rotina – sistemas passivos, relatam o número de eventos, fichas com largo número de informações, dificuldades quanto aos critérios de confirmação/surtos /critério clínico x critério laboratorial, subnotificação (problemas de ordem cultural, de acesso aos serviços, do cuidado médico, da tecnologia laboratorial disponível, etc.), Notificação das áreas sentinelas – estudos mais aprofundados, pesquisas associadas (de população alvo, de médicos, de laboratório) O controle através da Biologia Molecular

2. Vigilância Sanitária (saúde, agricultura, ambiente) – investigando toda a cadeia de produção dos alimentos suspeitos, detectando as falhas e pontos críticos, punindo ou educando para a transformação dessa realidade. Programas de segurança de alimentos Educação Consciência do produtor/prestador Punição

3. Laboratório - Membro da Vigilância – ativo e referência/pesquisa e rotina, diagnóstico/protocolos de investigação laboratorial, alerta.

A rede de vigilância ativa de doenças de origem alimentar Monitoramento de áreas sentinelas onde as agências envolvidas podem conhecer a incidência da doença, o perfil, as causas e monitorar os programas de segurança de alimentos.

Modelo final – a parte de cada um – as mudanças Vigilâncias – reduzir os danos; contribuir para a qualidade e segurança dos alimentos – vigiar os processos – educar/conscientizar/defender Produtores/industria/manipuladores – reduzir a contaminação – qualidade e segurança Consumidores: hábitos: consumo de ovos crus, carnes mal passadas ou cruas, ostras cruas e outros produtos do mar, hábitos pessoais de higiene, hábitos na preparação de alimentos

Bibliografia - As publicações do CDC MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Reports) relatam todos os surtos ocorridos, que implicam vários alimentos, além do hamburguer mal passado, alface, brotos de alfafa, salame, suco de maçã e cidra, etc.. Endereço na Internet para artigos da E. coli:

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