Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar

Apresentação em tema: "Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar"— Transcrição da apresentação:

1 VIGILÂNCIA ATIVA DE ENTEROPATÓGENOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA – WHO GLOBAL SALMSURV/SALMNET
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Centro de Vigilância Epidemiológica AULA MINISTRADA POR: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO SEMINÁRIO DE VIGILÂNCIA ATIVA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA E ALIMENTOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA 4 DE SETEMBRO DE VILA MARIANA, SÃO PAULO

2 Impacto das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos
É muito difícil precisar/contabilizar o número de casos de doenças veiculadas por água e alimentos Estimativas para o ESP: de 400 mil a pelo menos 2 milhões de casos de diarréia aguda ocorrem por ano Como obter estimativas mais precisas? Quais as limitações dos sistemas de vigilância com base em notificação?

3 Pirâmide de Incidência
Impacto das DTHA Pirâmide de Incidência Infecção na população Doentes Procura de serviços médicos Coleta de amostras Casos Confirmados Notificação Testes Laboratoriais

4 Diarréia e Demanda aos Serviços de Saúde e Fontes de Informação
ROTAVÍRUS em < 5 anos GRU/Região III 1 óbito(0,4%) Óbito SEADE Hospitais 13 crianças Rota + internadas (5%) AIH 194 Casos Rota + por atendimentos emergência (74%) Morbidade Ambulatorial (1954 casos de diarréia por todas etiologias – MDDA) PS/PA UBS/Clínicas 262 crianças Rota + Procura de serviços médicos Doentes ? Infecção na população

5 Fontes de Dados – Sub-sistemas VE
Sistema de Vigilância de Surtos de DTAA MDDA Vigilância Sindrômica da Diarréia Cólera Febre Tifóide Hepatite A Polio/PFA Botulismo DCJ SHU Outras Monitoramento ambiental de patógenos Vigilância Ativa baseada em laboratório Vigilância de Doenças Específicas

6 1. Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia:
Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela. Vigilância sindrômica tem como objetivo a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos, especialmente disseminados em toda comunidade/município/regiões. Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de 2005. Várias ações foram desencadeadas a partir da análise semanal dos gráficos de tendência da doença – surtos com casos “esporádicos” pela comunidade como de rotavírus; Cyclospora, Cryptosporidium em água do abastecimento público, etc..

7 MDDA em Avaré – 2003

8 MDDA em Avaré

9 MDDA em Avaré Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados? 1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato. Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)

10 2. Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos:
Sistema implantado desde 1992, com modificações e aprimoramentos em 1999 e 2004, está teoricamente implantado em todas as Regionais de Saúde (DIR) e seus respectivos municípios. Surto = evento de notificação. Responde mais fortemente à identificação de agregados de casos em ambientes fechados, de causa restrita; notificação dependente do grau de conscientização da população, ou de médicos e serviços, quanto à importância da diarréia e outras doenças de veiculação hídrica e alimentar. Cerca de 200 surtos, com quase 10 mil casos, são notificados em média por ano, ao CVE. A investigação de surto requer domínio da método epidemiológico (estudos de coorte, caso-controle, etc.) para implicação da via de transmissão (múltiplas possíveis fontes) e de coleta oportuna de amostras clínicas de pacientes, ou sobras de alimentos consumidos para identificação do agente.

11 3. Vigilância das Doenças Especiais de Notificação Compulsória:
Botulismo: disponibilização de retaguarda laboratorial para testes específicos (amostras clínicas e de alimentos), soro antibotulínico e orientações técnicas colaborando para o esclarecimento do diagnóstico/diagnósticos diferenciais e condutas (legislação pertinente – CR BOT). 4 casos em 2005 e 1 em 2006. Cólera – nenhum caso. Febre Tifóide – 12 casos ano (casos graves têm sido notificados após identificação laboratorial) Paralisia Flácida Aguda: 109 casos notificados - 1,09/100 mil habitantes < 15 anos (meta alcançada); não alcance de meta - coleta de fezes.Vigilância fraca de viajantes/imunização; Vigilância sentinela; a partir de Notificação passiva das unidades sentinela e busca ativa complementar pelas equipes de VE. Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): incidência das doenças de cerca de 11 casos/ano para a SHU e de 6 óbitos/ano para a SHU (subnotificação). Casos relacionados à E. coli O157 e outros grupos. Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ e vDCJ) - incidência de 5-7 casos/ano para o estado de São Paulo Esquistossomose – em média - 1 mil casos/ano (laboratório).

12 VIGILÂNCIA ATIVA Identificação de Doenças Emergentes ou Reemergentes – ou para estabelecer a importância em saúde pública de outras/novas doenças Componentes da VA: Rastreamento/notificação de diagnóstico laboratorial; 2) Inquéritos (Perfil dos laboratórios, Médicos, População); 3)Estudos de Caso-Controle Em desenvolvimento desde 2000 – com escolha de locais/regiões onde foram desenvolvidos alguns estudos/pesquisas Exige a integração entre vários órgãos do governo, das Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária, Serviços Médicos e Laboratórios (públicos e privados) e Universidades.

13 Regiões e Respectivos Laboratórios Representativos
Regiões e Respectivos Laboratórios Representativos* do Diagnóstico Etiológico 18 15 12 23 17 5 4 1 2 19 (*) representatividade das diversas camadas sociais, dos diversos tipos de demandas na rotina dos serviços públicos e privados

14 VA: Objetivos Determinar e monitorar a tendência das DDTHA
A partir do conhecimento dos casos diagnosticados em laboratório desencadear estudos que permitem determinar os alimentos associados às DTHA Fornecer subsídios para a VISA rastrear os alimentos implicados bem como para programas de análise laboratorial de alimentos (ex. Programa Paulista) Desenvolver uma rede informatizada para responder às doenças emergentes Melhorar a atuação em surtos – aumentar a capacidade de detecção de surtos e a eficácia de medidas sanitárias.

15 Determinar e monitorar a tendência das DTHA
Objetivo 1: Determinar e monitorar a tendência das DTHA

16 VA: Casos, por mês de coleta,
Região X, Ano 2005

17 VA: Casos, por mês de coleta,
Região X, 2005

18 VA: Casos por 100.000 habitantes,
por Região Sentinela

19 VA: Casos por 100.000 habitantes,
por região

20 VIGILÂNCIA ATIVA 7 bactérias: Campylobacter, E. coli O157, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio, e Yersínia 4 parasitas: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase (e outras ictioparasitoses) Vírus: Adenovírus, Rotavírus, Norovírus e outros.

21 Vantagens e Limitações: Vigilância Ativa
Útil para o acompanhamento de tendências históricas de velhas e novas doenças; Dificuldades para a interpretação das tendências: Mudanças nas práticas de laboratório? Mudanças nas práticas médicas – solicitação de coprocultura/parasitológico? Mudanças na utilização de serviços médicos Mudanças na quantificação/consolidação de DTHA? Necessidade de estudos para interpretar tendências.

22 Pirâmide de Incidência
Estudos Caso-Controle Casos notificados Caso confirmado Lab. VA - Rastreamento Inq. Laboratórios Laboratórios/Microorgan. testados Inq. Médicos Spécimes coletadas Doentes que procuram serviços médicos Inquérito população Doentes Infecção na população

23 Inquéritos Laboratórios
Ano baseline (São Paulo, Marília e Botucatu): Culturas de rotina para Salmonella e Shigella (90%) Campylobacter < 1% < 1% para E. coli O157, Yersinia e Vibrio Necessidade de repetir o estudo

24 Inquérito médico Baseline – Ano 2000:
30% solicitam cultura de fezes em pacientes com diarréia (somente nos casos com febre e/ou diarréia sanguinolenta) 30% solicitam parasitológico de fezes em pacientes com diarréia (somente em casos prolongados) Outros parâmetros – percentual médio de pacientescom diarréia/médico com exames solicitados (33%)

25 Inquérito populacional
Baseline – Ano 2000 e 2001 (Botucatu) 36 a 40% de doentes com DDA procuram serviços médicos

26 Dados para estimativas: 7036 doentes procuraram serviços
Exemplo: Salmonella Vigilância Ativa 2090 casos identificados 90% dos laboratórios testam salmonella 2322 testados 7036 coproculturas solicitadas Inquérito de Médicos (em 33% dos casos solicita-se copro) 7036 doentes procuraram serviços Inquérito População (somente 40% dos doentes procuram serviços médicos) doentes Infecção na população? (Salmonella - assintomáticos)

27 Determinar a proporção de doenças e alimentos específicos associados
Objetivo 2: Determinar a proporção de doenças e alimentos específicos associados

28 Causas da DTHA Vigilância Passiva – Notificação
Informações de alimentos em surtos Ausência de informações nos casos esporádicos Vigilância Ativa Fornece subsídios para estudos de caso-controle em bases populacionais

29 Detectando um surto Cenário Tradicional
Casos agrupados em tempo e espaço Alimento ou evento comum Resulta de um erro na manipulação do alimento Cenário novo Parecem ser casos isolados, dispersos Alimentos largamente distribuídos Alimentos de longa vida ou prontos para consumo, que requerem pouca ou nenhuma manipulação do consumidor

30 Detectando um surto Cenário novo Cenário Tradicional
Detectados pelo laboratório Sorotipo raro Sub-tipificação (fago tipagem, PFGE) Resistência Antimicrobiana Depende de vigilância baseada no laboratório e comunicação entre epidemiologista e laboratório Cenário Tradicional Detectados localmente por Médico Saúde pública local Própria comunidade Depende da vigilância sindrômica e de comunicação local

31 Detectando um surto Cenário Tradicional Cenário novo Festa na igreja
Salmonella Enteritidis (maionese caseira) Aniversário do CVE St. aureus e B. cereus (torta e salpicão de frango) Almoço de domingo C. perfringens (frango assado) Cenário novo S. Newport em mangas de Petrolina-PE, exportadas para o USA S. Montevideo em chocolates da Europa Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile

32 Estudos de Caso-Controle em base populacional
E. coli O157 200 casos e 380 controles pareados por idade Consumo de hamburger mal frito [OR=3.5 (1.7, 7.3)] Visita à fazenda de gado [OR=2.8 (1.7, 4.6)] Salmonella Typhi – identificação surtos/perfil genético Difilobotríase (Baseline 2 casos, Ident. Lab. 54 casos, PCR e seqüenciamento genético da tênia) Cyclospora (MDDA e Laboratório) – Ano 2000 General Salgado – 350 casos de diarréia 11 positivos para Cyclospora (Baseline – zero) 50 casos, 50 controles Consumo de água da Rede Pública [OR = 6,80; 1, ,50] Presença da Cyclospora cayetanensis na água – testes de PCR.

33 General Salgado – Surto de Cyclospora Tendência da MDDA

34 Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N = 54)

35 Objetivo 3: Desenvolver rede informatizada (network) para responder às doenças emergentes DTHA

36 SalmNet/WHO Global Salm Surv
Informação sobre os perfis genéticos de bactérias ou de outros patógenos identificados (FoodNet/PulseNet) Notificação rápidas em todos os níveis para tomada de decisões (informatização) Rede mundial informatizada para a Vigilância da Salmonella (WHO Global Salm Surv)

37 Respostas às questões nos vários níveis do SUS
Tipos de patógenos circulantes e importância Testes de resistência a antimicrobianos Detecção de resistências Vigilância de Síndromes e Surtos Surtos multiestadual Implicação de alimentos causadores de doenças Casos em uma determinada base populacional

38 VA DTHA: Plano para 2006/2007 Definir para cada regional/regiões os municípios e laboratórios (representativos da demanda às DTHA) – Plano de Ação/Projeto Implantar o formulário específico para o registro e notificação dos laboratórios e definição dos fluxos Promover as avaliações de tendências das doenças e o desenvolvimento de estudos de Caso-Controle para identificação de possíveis surtos (picos de aumento dos patógenos) com determinação dos alimentos implicados Bactérias prioritárias: Salmonelas, E. coli, Campylobacter e Listeria Parasitos: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase Vírus: Rotavirus e Norovirus Aumentar a capacidade de identificação da Síndrome Hemolítico-Urêmica e das diarréias sanguinolentas causadas pela E. coli Grupo O e não O

39 Atividades Laboratórios de rotina:
Informar/notificar à VE os resultados dos testes laboratoriais de patógenos relacionados às Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (exames de fezes, sangue e urina, e eventualmente outro tipo de material coletado); Enviar as cepas para o IAL Regional/IAL Central VE: receber/coletar os dados; processar (Excel)/analisar tendências, investigar possíveis surtos (estudos de caso-controle e outros); IAL – Referência para testes avançados (análises complementares/biologia molecular – perfil genético – comparação de cepas circulantes em pacientes e alimentos).

40 IMPRESSOS 1) ENVIO/COLETA DE DADOS DO LABORATÓRIO PARA VE 2) ENVIO DE CEPAS PARA O IAL/Técnicas biologia molecular- (Planejamento/Metas) Manual de VA – Metas para o envio semanal - Todas as Salmonellas, incluída a S. Typhi Todas as E. coli Todas as Listerias 1 Campylobacter/semana Cada 10ª Shigella/semana Todas as Cyclosporas e Cryptosporidium; cada 10ª Giardia (?)/semana Todos os rotavírus Variáveis: Nome do paciente Endereço Telefone Idade Sexo Data de coleta Tipo de amostra Data do Resultado Resultado do Exame Encaminhamento IAL Observações 3) INVESTIGAÇÃO DO CASO – VE - Manual de VA - formulários

41 FLUXOGRAMA DE ENVIO DE DADOS/CEPAS
VIGILÂNCIA ATIVA DTHA - ALTERNATIVAS - NVE Laboratório Sentinela ANÁLISES INVESTIGAÇÃO AÇÕES CONJUNTAS VE Município VE Regional SVS/MS WHO IAL DDTHA/CVE Net

42 ANÁLISES E INVESTIGAÇÃO
1- Análise de tendência – Curva do laboratório S. Enteritidis e S. Typhy

43 2 - Estudos epidemiológicos
Estudo de Coorte POPULAÇÃO EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS DOENTES NÃO-DOENTES a b c d

44 Estudo Transversal a b c d DOENTES POPULAÇÃO EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
NÃO-DOENTES NÃO-EXPOSTOS a b c d

45 Estudo de Caso-Controle
POPULAÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS a c b d

46 Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N
Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

47 Conclusões Impacto/Incidência das DTHA
Incidência de doenças confirmadas por cultura/parasitológico (por habitantes) Variação da incidência por regiões Fontes identificadas por meio dos estudos de Caso-Controle Outros estudos/investigações e inquéritos