Anestésicos Inalatórios

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1 Anestésicos Inalatórios

2 Introdução Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido nitroso, halotano, metoxiflurano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano.

3 Introdução

4 Introdução

5 Introdução

6 Introdução

7 Introdução

8 DEFINIÇÃO ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE OCORREM SIMULTANEAMENTE: INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE) RELAXAMENTO NEUROMUSCULAR ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA) BLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOS

9 Introdução Indução anestésica com agentes inalatórios: fácil e muito utilizada em crianças; Indução anestésica com agentes inalatórios: difícil em adultos.

10 Farmacocinética Farmacocinética: engloba todos os fatores que influenciam a relação temporal entre a administração de uma droga e a concentração no sítio efetor da mesma (como o organismo afeta a droga); Mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios: obscuro: ação depende de concentração terapêutica no SNC.

11 Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi)

12 Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi)
Gás fresco que sai do aparelho de anestesia mistura com o circuito do ventilador antes de ser inspirado pelo paciente; Mistura do gás inspirado: fluxo de gases frescos, volume do circuito ventilatório e absorção de anestésico pelo circuito.

13 Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi)

14 Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi)
Quanto maior o fluxo de gases frescos, menor o volume do sistema ventilatório e menor a absorção pelo circuito, mais próxima será a concentração inspirada (Fi) da concentração do fluxo de gases frescos (indução e despertar mais rápidos).

15 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Influenciam a FA: 1. Captação do anestésico pelo organismo; 2. Ventilação; 3. Concentração inspirada.

16 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Captação do anestésico pelo organismo: FA/FI < 1; Quanto maior a captação, mais lenta a elevação da concentração alveolar ,menor a relação FA:FI e menor a pressão parcial alveolar do anestésico.

17 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Concentração de um gás: diretamente proporcional à sua pressão parcial; Pressão parcial alveolar: determina pressão parcial do anestésico no sangue e no cérebro: efeito clínico.

18 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Alta taxa de captação do anestésico: maior diferença nas concentrações inspirada e alveolar: mais lenta a indução; Três fatores afetam a captação do anestésico inalatório: solubilidade no sangue, fluxo sanguíneo alveolar e diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue.

19 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
1. Solubilidade no sangue: Agentes pouco solúveis (óxido nitroso): captados menos avidamente que os mais solúveis (halotano); Concentração alveolar dos agentes menos solúveis: sobe mais rapidamente: indução mais rápida.

20 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)

21 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Solubilidades relativas dos anestésicos no ar, sangue e tecidos: expressa em coeficientes de partição; Coeficiente de partição: relação das concentrações entre duas fases de equilíbrio. (pressões parciais iguais em duas fases) .

22 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Coeficiente de partição sangue/gás: relação entre as concentrações no sangue e no gás alveolar em situação de equilíbrio: 1. Coeficiente de partição sangue/gás alto: significa que muito anestésico deve estar dissolvido no sangue para atingir a pressão parcial de equilíbrio;

23 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
2. Alto coeficiente de partição sangue/gás: alta solubilidade do anestésico: maior captação pela circulação pulmonar: pressão parcial alveolar sobe mais lentamente: indução mais prolongada;

24 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
2. Fluxo Sanguíneo Alveolar: Relação direta com o DC; Aumento do DC: aumento da captação; Aumento da captação: pressão alveolar sobe lentamente: indução mais lenta.

25 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Anestésicos pouco solúveis: sofrem pouco efeito com a elevação do DC; Anestésicos muito solúveis: sofrem influência do DC: queda do DC pode causar superdosagem (alça de feedback positivo).

26 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
3. Diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue: Este gradiente depende da captação tecidual; A transferência do anestésico do sangue para os tecidos depende de três fatores: solubilidade tecidual do agente, fluxo sanguíneo tecidual e diferença de pressão parcial entre sangue e tecido.

27 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Transferência do anestésico do sangue para o tecido: 1. Solubilidade tecidual do agente (coeficiente de partição tecido/sangue) 2. Fluxo sanguíneo tecidual; 3. Diferença de pressão parcial entre tecido e sangue.

28 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Tecidos podem ser divididos em 4 grupos quanto a solubilidade e fluxo sanguíneo: 1. Ricamente vascularizados: cérebro, coração, fígado, rins e glândulas endócrinas; 2. Músculos e pele;

29 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
3. Gordura; 4. Pobremente vascularizados: ossos, ligamentos, dentes, cabelo e cartliagem.

30 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
A captação dos anestésicos inalatórios produz uma curva característica: FA X tempo; A captação por tecidos de diferentes grupos determina o gráfico de tensão nos tecidos X tempo.

31 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)

32 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
2. Ventilação Reposição contínua do anestésico absorvido pela circulação pulmonar: manutenção da concentração alveolar; Aumento da ventilação: aumento da relação FA/FI;

33 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)

34 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
Efeito da ventilação na relação FA/FI: maior para anestésicos mais solúveis (mais absorvidos pelo circulação); Anestésicos pouco solúveis: pouca influência da ventilação.

35 Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)
3. Concentração inspirada Aumento da concentração inspirada: 1. Aumenta a concentração alveolar; 2. Acelera a elevação da concentração alveolar.

36 Fatores que afetam a concentração arterial (Fa)
Pressão parcial alveolar e arterial normalmente são iguais (FA=Fa); Alteração da relação ventilação/perfusão: aumenta a diferença nas pressões parciais; Alteração da relação ventilação/perfusão: aumento da pressão parcial no alvéolo (FA) e redução da pressão parcial arterial (Fa).

37 Fatores que afetam a eliminação
Despertar: redução da concentração do anestésico no cérebro; Eliminação: biotransformação, perda pela pele ou por exalação; Principal via de eliminação: alvéolo.

38 Fatores que afetam a eliminação
Fatores que aceleram a eliminação e o despertar: 1. Circuitos sem reinalação (sistema aberto tipo Mapleson); 2. Alto fluxo de gases frescos; 3. Volume do circuito pequeno;

39 Fatores que afetam a eliminação
4. Baixa absorção do anestésico pelo circuito; 5. Solubilidade baixa do anestésico; 6. Ventilação aumentada.

40 Fatores que afetam a eliminação

41 Fatores que afetam a eliminação

42 Fatores que afetam a eliminação
Óxido nitroso: eliminação muito rápida: diluição do oxigênio e do CO2 alveolares: hipóxia difusional; Hipóxia difusional: evitada com a administração de oxigênio a 100% 5 a 10 minutos antes de descontinuar o N2O.

43 Farmacodinâmica 1. Mecanismo de ação: teorias:
1. Não parece haver um sítio macroscópico único de ação compartilhado por todos os inalatórios (medula, SARA, córtex cerebral); 2. Nível microscópico: sinapse é mais sensível ao inalatório que a condução axonal;

44 Farmacodinâmica

45 Farmacodinâmica

46 Farmacodinâmica 3. Tanto o mecanismo pré-sináptico quanto o pós-sináptico são aceitos; 4. Unitary Hipothesis: propõe que todos os anestésicos inalatórios possuam um mecanismo de ação comum a nível molecular; 5. Lei de Meyer-Overton: a potência do anestésico inalatório é diretamente proporcional à sua lipossolubilidade;

47 Farmacodinâmica

48 Farmacodinâmica

49 Farmacodinâmica 6. Hipótese do volume crítico: ligação do anestésico a sítios hidrofóbicos da membrana celular leva à sua expansão e altera sua função; 7. Teoria da fluidificação: alteração da morfologia da membrana celular; 8. Modulação da função GABA: possível mecanismo de ação.

50 Farmacodinâmica

51 Farmacodinâmica

52 Farmacodinâmica 2. Concentração Alveolar Mínima:
Definição: concentração que previne movimento em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo padrão (incisão cirúrgica); CAM: reflete a pressão parcial no cérebro e permite comparar a potência entre anestésicos;

53 Farmacodinâmica

54 Farmacodinâmica CAM: representa valor de base estatística: valor limitado no manejo de pacientes individuais, especialmente em momentos como a indução anestésica; CAM: representa um ponto na curva de dose-resposta: equivale ao ED 50; CAM X 1,3: previne movimento em 95% dos indivíduos.

55 Farmacologia Clínica dos Inalatórios
1. Óxido Nitroso: Propriedades físicas: único gás inorgânico em uso clínico; Capaz de suportar combustão tanto quanto o oxigênio.

56 Óxido Nitroso Efeito em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular:
- estímulo do sistema nervoso simpático; - depressão da contratilidade do miocárdio; - PA, DC e FC praticamente inalterados; - aumento do nível de catecolaminas pode desencadear arritmias induzidas por epinefrina.

57 Óxido Nitroso

58 Óxido Nitroso 2. Respiratório: - aumento da frequência respiratória;
-redução do volume corrente; -volume minuto praticamente inalterado; - drive “hipóxico”: severamente deprimido: risco de hipóxia não detectada na RPA: monitorização obrigatória.

59 Óxido Nitroso 3. Cerebral: - aumento do FSC;
- aumento moderado da PIC; - analgesia para procedimentos menores (dentários).

60 Óxido Nitroso 4. Neuromuscular:
- não promove relaxamento muscular significativo; 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal por aumento da resistência vascular renal.

61 Óxido Nitroso 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo hepático;
7. Gastrointestinal: - aumento da incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.

62 Óxido Nitroso

63 Óxido Nitroso

64 Óxido Nitroso

65 Óxido Nitroso

66 Óxido Nitroso Biotransformação e toxicidade: Eliminação: exalação;
Toxicidade: inibe enzimas vit.B12 dependentes: exposição prolongada pode causar anemia megaloblástica, neuropatia periférica ou anemia perniciosa.

67 Óxido Nitroso

68 Óxido Nitroso

69 Óxido Nitroso

70 Óxido Nitroso Contra-indicações:
N2O é 35 vezes mais solúvel no sangue que o nitrogênio: tende a se difundir a cavidades contendo ar muito rapidamente: deve ser evitado em: 1. Pacientes com pneumotórax; 2. Embolia aérea;

71 Óxido Nitroso 3. Obstrução intestinal aguda; 4. Ar intracraniano;
5. Cistos intra-pulmonares; 6. Cirurgias intra-oculares; 7. Cirurgias de tímpano; 8. Pacientes com hipertensão pulmonar.

72 Óxido Nitroso

73 Halotano Propriedades físicas: Halogenado;
Não-inflamável e não-explosivo.

74 Halotano

75 Halotano Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular:
- redução dose-dependente da PA; - depressão do miocárdio e redução do DC; - redução do fluxo sanguíneo coronariano;

76 Halotano - lentificação da condução pelo nó sinoatrial;
- aumento do intervalo QT.

77 Halotano 2. Respiratório - respirações rápidas e superficiais;
- aumento da FR e queda do volume corrente; - queda do volume minuto e elevação da PaCO2.

78 Halotano - potente efeito broncodilatador;
- relaxamento da musculatura lisa brônquica; - atenuação dos reflexos da via aérea; - inibição da função mucociliar (hipóxia e atelectasia pós-operatórias.

79 Halotano 3. Cerebral: - vasodilatação cerebral: aumento do FSC;
- inibição da auto-regulação cerebral; - redução modesta do metabolismo cerebral.

80 Halotano 4. Neuromuscular: - relaxamento muscular;
- potencialização dos BNM; - agente desencadeador de hipertermia maligna.

81 Halotano 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal;
- redução do débito urinário.

82 Halotano 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo hepático;
- pode provocar espasmo da artéria hepática: metabolismo anaeróbio: formação de fluoretos.

83 Halotano Biotransformação e toxicidade:
- metabolismo: oxidação hepática: ácido trifluoroacético; - hepatite por halotano: rara (1 para pctes); - risco maior de hepatite: exposições repetidas, mulheres obesas de meia idade e história familiar positiva.

84 Isoflurano Propriedades físicas: - halogenado; - não-inflamável;
-odor desagradável e irritante.

85 Isoflurano Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular:
- mínima depressão miocárdica; - DC mantido por elevação da FC; - síndrome de roubo coronariano (significado clínico controverso).

86 Isoflurano 2. Respiratório: - depressão respiratória;
- taquipnéia menos expressiva que outros halogenados; - efeito broncodilatador.

87 Isoflurano 3. Cerebral: - concentrações acima de 1 CAM: aumento do FSC e da PIC; - aumento da PIC pode ser revertido ou prevenido com hiperventilação.

88 Isoflurano 4. Neuromuscular: - relaxamento da musculatura esquelética;
- potencialização dos BNM.

89 Isoflurano 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal;
- redução da taxa de filtração glomerular; - redução do débito urinário.

90 Isoflurano 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo hepático;
- não há efeito sobre a artéria hepática: suprimento de oxigênio mantido.

91 Isoflurano Biotransformção: produto final: ácido trifluoroacético.

92 Sevoflurano Halogenado; Odor mais agradável e menos irritante;
Rápido aumento da concentração alveolar (FA); Indicado para indução anestésica.

93 Sevoflurano Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular:
- depressão moderada da contratilidade do miocárdio; - redução da resistência vascular periférica e da PA menor que a do isoflurano;

94 Sevoflurano - não causa aumento da FC: o DC cai mais do que com o uso de isoflurano; 2. Respiratório: - depressão respiratória; - efeito broncodilatador.

95 Sevoflurano 3. Cerebral: - aumento do FSC e da PIC;
- redução do metabolismo cerebral.

96 Sevoflurano 4. Neuromuscular: - relaxamento muscular;
- potencialização dos BNM.

97 Sevoflurano 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal;
- geração de fluoretos: afeta função tubular renal.

98 Sevoflurano 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo portal;
- aumento do fluxo da artéria hepática; - fluxo hepático total e oxigenação hepática mantidos.

99 Sevoflurano Biotransformação: - citocromo P450;
- geração de fluoretos: nefroxicidade; - baixo fluxo: composto A (nefrotóxico).