Exposição aos Inibidores da Acetilcolinesterase

Apresentação em tema: "Exposição aos Inibidores da Acetilcolinesterase"— Transcrição da apresentação:

1 Exposição aos Inibidores da Acetilcolinesterase

2 Inibidores da AChE Conjunto de substâncias de origem química diferente mas com uma relação estrutura-atividade seletiva para a inibição da acetilcolinesterase Ésteres de ác. Fosfórico - OF Ésteres de ác. Carbâmico - Carb

3 Organofosforados Desenvolvidos durante II Guerra: uso inseticida e agentes de guerra Compostos orgânicos: ácidos fosfórico, fosfônico, tiofosfórico ou ditiofosfórico Comercialização: formulações em concentrações variáveis, maioria líquida em solventes (HC) Inibição “irreversível”: complexo estável Quimicamente instáveis: meia vida mais curta em meio ambiente que clorados Odor pungente característico de alho

4 Carbamatos São mais recentes Derivados sintéticos do ácido carbâmico
Quimicamente menos tóxicos que os OF Inibição reversível: complexo menos estável Grupo básico combinado com diferentes químicos: aumento solubilidade e ação

5 Classificação conforme toxicidade aguda
Agente Comercial® Tipo Classe DL50 Aldicarb Temik C IA 0,93 Disulfoton Altomix OF 2,6 Carbofuran Furadan IB 8 Paration Ekatox 13 Propoxur Baygon II 95 Malation Malatol III 100 Carbaril Dicarban 300 IA – extremamente perigoso; IB - altamente perigoso; II - moderadamente perigoso; III - pouco perigoso.

6 Farmacologia dos inibidores da AChE

7 Farmacocinética Absorção Metabolização Todas as vias
Lipossolubilidade e solventes Metabolização Hepática: hidrólise, oxidação e conjugação OF: tion (P=S) malation, paration  ativação a oxon (P=O) CARB: tio e ditio  não inibem a AChE Recirculação enteroepática

8 Meia-vida e Eliminação
Farmacocinética Distribuição Todos os tecidos OF: atravessam bem BHE CARB: atravessam pouco barreira Altas concentrações: rim e fígado Meia-vida e Eliminação Varia conforme compostos (maioria: curta; lipossolúveis: longa) OF: depósito adiposo  maior tempo ação Eliminação: urina e fezes ( % em 48 h)

9 Absorção x Aparecimento dos sintomas
Farmacocinética Absorção x Aparecimento dos sintomas Respiratória  Digestiva  Cutânea Inalação de vapores: sintomas mais precoces VO e dermal: minutos a horas Não intencional (acidental): respiratória e cutânea Intencional (suicídio): digestiva Exposição localizada: restrição à área exposta Dermatite / lesão cutânea: aumentada Sudorese e miofasciculações localizadas: exposição local Visão borrada e miose: olho exposto Sibilância e tosse: exposição pulmonar pequena quantidade

10 Farmacodinâmica Neurotransmissão

11 FIBRAS RECEPTORES LOCAIS
Fibras parassimpáticas Muscarínicos Gl. exócrinas, olhos, TGI, SR, SCV Fibras simpáticas e placas motoras Nicotínicos SCV, músculo- esquelético Sinapses no SNC Muscarínicos e Nicotínicos SNC

12 Manifestações muscarínicas
Sistema Respiratório hipersecreção brônquica, rinorréia, broncoespasmo, dispnéia, cianose Trato Gastrintestinal náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo, dor e cólicas abdominais, incontinência fecal Glândulas exócrinas sialorréia, sudorese, lacrimejamento Sistema cardio-vascular bradicardia, hipotensão Olhos miose, visão turva, hiperemia conjuntival

13 Manifestações nicotínicas
Músculo esquelético fasciculações e fraqueza muscular, cãibras, paralisia, tremores Sistema cardio-vascular taquicardia, hipertensão, palidez

14 Manifestações do SNC Sonolência Confusão mental Letargia
Dispnéia Coma Cefaléia Tremores Ataxia Fadiga Confusão mental Respiração Cheyne-Stokes Labilidade emocional Convulsões Depressão respiratória Depressão cardiovascular

15 Tratamento da crise aguda
Manutenção das funções vitais Aspirar secreções, oxigenação, IOT, controle das convulsões, ventilação mecânica Correção dos distúrbios colinérgicos Atropina Medidas de descontaminação Lavagem ocular, dérmica, gastrintestinal

16 Descontaminação Ocular Dérmica Gastrintestinal
Emese: poucos minutos após ingestão/sem solventes/pequena quantidade Lavagem gástrica: 1 h  4-6 h Carvão ativado e catártico: múltiplas doses Solventes, coma, convulsões: IOT Não usar substâncias oleosas

17 Antagonista: atropina
Ação: bloqueio efeitos muscarínicos Repetir até atropinização leve Retirar gradualmente e restituir se efeitos retornam Parâmetros: secreções e FC OF: doses mais elevadas/maior tempo Corrigir cianose: taquiarritmia Taquicardia não contra-indica Uso EV, diluição 1:2, em “bolo” Outras: IM, endotraqueal, intra-óssea, nebulização

18 Antagonista: atropina
Dose: não existe consenso Usualmente: Adultos: 1-4 mg/dose Crianças: 0,01-0,05 mg/kg/dose Teste diagnóstico: 0,25-1 mg Infusão contínua: 0,02-0,08 mg/kg/h

19 *ampolas de 1 mL contendo 0,25 mg
Dose Atropina® intoxicação leve 5-19 ampolas* intoxicações moderadas 20-49 ampolas* intoxicações graves >50 ampolas* *ampolas de 1 mL contendo 0,25 mg

20 Antídoto: Contrathion®
Ação: Reativa a AChE inibida Protege a AChE não inibida Potencializa efeitos da atropina CARB: pouco indicada  reativação rápida e espontânea OF+CARB: usar Pralidoxima Contra-indicação: carbaryl

21 Antídoto: Contrathion®
Início: precoce (primeiras 24h) Não substitui a atropina Repetida após 1h ou 4-6h (casos graves) Uso EV, diluída em 150 mL, SF, 30 min Proteção da Síndrome Intermediária Outras vias: IM, SC, VO Casos graves: infusão contínua (500mg/h)

22 Antídoto: Contrathion®
Dose: Adultos: 1g. Em infusão contínua: não exceder 200mg/min Crianças: 20-40mg/kg. Em infusão contínua: não exceder 0,4mg/kg/min Efeitos colaterais: taquicardia, laringoespasmo, rigidez muscular, náusea, cefaléia, tontura Apresentação: caixa com 5 frascos-ampola contendo 200mg

23 Tratamento sintomático
Insuficiência respiratória: IOT e VM Convulsões: Diazepam® EV, lento Fluidos: reposição hídrica e eletrolítica (repor perdas) Medidas extra-renais: hemoperfusão com CA, diálise  não efetivas Monitorização cardíaca, Rx tórax Contra-indicações: teofilina, fenotiazinas, depressores do SNC

24 Evolução Período crítico: primeiras 4-6h após exp
Diminuem risco de complicações: Descontaminação imediata Doses eficazes de atropina Graves: UTI OF sem complicações: observar 72 h CARB recuperação mais rápida: 6 h

25 Alta Neuropatia residual: acompanhamento
Psiquiatra Médico ocupacional Tentativa de suicídio: psicológico Não requerem medicação na alta Evitar re-exposição: AChE= 75% do normal

26 Prognóstico Depende: tempo e qualidade do atendimento inicial
Melhora dos sintomas após iniciado o tratamento: sobrevida Óbito: intoxicados graves e não ou mal tratados Intervenção tardia ou inadequada: recuperação prejudicada e seqüelas

27 Complicações Pulmonares: mais freqüentes Intubação prolongada
Ventilação mecânica Pneumonia aspirativa Convulsões: hipóxia Insuficiência renal: fasciculações Outras: EAP, hiperglicemia, hipertermia, pancreatite, coagulopatias, arritmias cardíacas, alergia de contato

28 Outras manifestações clínicas
Síndrome Intermediária Neuropatia Tardia

29 Síndrome intermediária
Agentes relatados: Dimetoato, Fention, Paration, Paration metil, Metamidofós, Monocrotofós Hipóteses: Existência da síndrome Pralidoxima Agentes lipossolúveis e pouco hidrolisáveis Diagnóstico: Clínico

30 Polineuropatia tardia
Agentes relatados: Clorpirifós, Fention, Fenofosfon, Isofenfós, Leptofós, Metamidofós, Merfós, Malation Hipótese: Esterase neurotóxica (Neuropathy Target Esterase) Diagnóstico: Clínico Medida da NTE Eletromiografia

31 Diagnóstico diferencial
Sind. Intermediária Neuropatia Tardia Início agudo, h tardio, 2-4 sem Característica consciência mantida, sem fasciculações Não obrigatório crise colinérgica Fraqueza ou paralisia proximais distais Musc. cervicais + - Nervos cranianos III, VII, X Extrapiramidais

32 Tratamento – Evolução - Alta
Síndrome Intermediária Parada respiratória súbita Controle da insuficiência respiratória Pralidoxima: manter tratamento Medidas de suporte: hidreletrolítico Agentes possíveis: 3-5 dias de internação

33 Tratamento – Evolução - Alta
Polineuropatia Tardia Droga específica: nenhuma Atropina e Pralidoxima: não previne Fisioterapia e exercícios Alta: acompanhamento neurológico Casos leves: recuperação variável Casos graves: sintomas persistentes principalmente espasticidade