Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Curso.

Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com
Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Curso de Pós-Graduação em Neonatologia (Centro de Aperfeiçoamento Profissional-CEAP-Recife)-Maceió, 11/9/2009 Paulo R. Margotto

Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC - clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar requerem suporte para evitar colapso alveolar CPAP suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante Esteróide Pré-natal evita Sinha S K, 2008 Te Pas AB, 2008 Davis PG, 2008

1ª horas de ouro: período vulnerável CPAP nasal x Intubação Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar Cascata inflamatória compromete a resposta ao surfactante Displasia broncopulmonar (DBP) CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar Te Pas AB, 2007 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro
Resende JG Estudo de Bjorklund Estudo de Bjorklund Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas Bolsa auto-inflável (45minutos!) CFR Podemos provocar DBP ao nascer! Margotto,PR-ESCS

1ª horas de ouro CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR Menos intubação nas primeiras 72 horas Necessitou < doses surfactante Menor incidência de DBP severa/moderada O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar Margotto,PR-ESCS

Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8 -Pressão limitada -Ciclado a tempo Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável (carneiros) 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88) 36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12) Menos dias em: -em VM (3 x 4 dias p< 0,001) -qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24 -suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07 -internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto
Morley C et al (2008) Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP) CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil -O’Donnell, excede o tempo recomendado

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto
Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados O2 com 40 sem IGpc > Boston Margotto,PR-ESCS

O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida) Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h) (ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem 7 dias após -  da densidade das cristas septais secundárias - simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão Margotto,PR-ESCS (Polglase G,2008, Jobe, 2008)

A lesão começa na Sala de Parto?
Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro A lesão começa na Sala de Parto? -não monitoramos o VC -Não administramos PEEP com a bolsa auto-inflável -Usamos O2 seco e frio -Não controlamos a concentração de O2 (toda boa prática da UTI é esquecida na Sala de Parto!) PELAS EVIDÊNCIAS: A lesão pulmonar começa na Sala de Parto Miyoshi, 2009

Siew ML et al (J Appl Physiol. 2009 May;106(5):1487-93)
Uso da PEEP na Reanimação Siew ML et al (J Appl Physiol May;106(5): ) A medida que Você ventila, se consegue desenvolver A CFR Não se consegue desenvolver a CFR com PEEP 0

Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005) -Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O) CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006) -Grande variabilidade com a bolsa: 49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares ↓ áreas parenquimatosas X X X Margotto,PR-ESCS CFR Bolsa

Mensagens O PEEP PROTEGE O PULMÃO! a segurança da ventilação com a bolsa é questionável 48% das unidades neonatais na Austrália e 14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo com PIM/PEEP A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação) Respiração espontânea CPAP nasal Estabilização: 20 min (sem recrutar o pulmão,tudo fica bloqueado!) Intubação (surfactante em aerossol: em estudo) Surfactante (<1 hora) Extubação Cochrane (2007): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79) ↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99) Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante “A ausência de evidência não é a evidência da ausência” Margotto,PR-ESCS Steven TP, 2007, Goldsmith,2009;Stenson,2009

INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro
Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Rojas MA: Pediatrics, 2009 INSURE x CPAP somente (141 RN) seman- (138 RN) Resultados -Necessidade de VM: 26% X 39% -Escape de ar: 2% x 9% -Uso de surf 1ª hora: 12% x 26% -DBP (36 sem): 49% x 59% INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro
Oxigenação após INSURE A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamente melhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se manteve 48 horas após Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Uso do CPAP na Sala de Parto
Stenson BJ (2009): III Simpósio Internacional de Reanimação (26-29/8)2009 é um tratamento apropriado para os RN que respiram espontaneamente não há desvantagem;é menos invasivo (8-12cmH2O: diminui fluxo sang pulmonar e causa pneumotórax faltam dados humanos adequados -os dados de animais são impressionantes e apoiam o seu uso

Estratégias protetora pulmonar
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO Estratégias protetora pulmonar Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer A nível microscópico: Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina Altera a estrutura e função pulmonar Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) -redução da complacência pulmonar -diminuição da resposta ao surfactante Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008 Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA, 2008

Determinação do Volume Corrente (VC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Parece ser uma prática benéfica na
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR - Mudanças apenas na estratégia ventilatória modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: alto VC Volutrauma Inadequada Manutenção da CFR com PEEP Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA (2008)

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais na Inglaterra: -Tipo de ventilação na fase aguda da DMH -73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV) -Desmame -73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV) -15%: assistocontrolada (A/C) -5%: ventilação garantida por volume (VGC)

ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica a) Ventilação controlada a volume -Volume-cycled ventilation (VCV) -Pressure-regulated volume control (PRVC) -Volume-assured pressure support (VAPS) -Volume guarantee ventilation (VGV) Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados com- parando com a ventilação convencional mostraram: -sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP, neurodesenvolvimento Inconveniente: escape de gás ao redor da cânula Hummler H, Schulze A, 2009; Miyoshi, 2009

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica b) Ventilação por suporte de pressão -Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no desmame; são necessários grandes ensaios para comprovar benefícios c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a convencional; faltam estudos para outras patologias -Volume-proportional assist ventilation (PAV) -Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa atividade elétrica do diafragma para controlar o ventilador. Sem estudos em pré-termos São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação Hummler H, Schulze A, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg Pressão Inspiratória Máxima (PIM) 10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR; O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Margotto,PR-ESCS Ambalavanan,Carlo ,2006; Resende, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva (PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)* -Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc* (16% x 1% p < 0,01) Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem -Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia *PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular *IGpc:idade gestacional pós-concepção Fabres J, ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Situações Práticas Marinã Ramthum do Amaral

O bebê continua com hipoxemia, o que eu faço?
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR O bebê continua com hipoxemia, o que eu faço? Marinã Ramthum do Amaral

Para aumentar a PaO2  FiO2  PEEP – cuidado, pode piorar
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Para aumentar a PaO2 As variações da PaO2 dependem principalmente da MAP  FiO2  PEEP – cuidado, pode piorar  com cuidado o Ti Se a PaCO2 não estiver baixa, pode-se  PIP e/ou FR. Ao aumentar a PIP, observe a expansibilidade. Reduzir resistência: secreções Marinã Ramthum do Amaral

Ufa! O bebê já está com PaO2 melhor. Posso reduzir parâmetros?
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Ufa! O bebê já está com PaO2 melhor. Posso reduzir parâmetros? Marinã Ramthum do Amaral

Se PaO2 está boa, redução de parâmetros!
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Se PaO2 está boa, redução de parâmetros! Reduzir a FiO2 gradativamente, máximo de 10% por vez. Efeito flip-flop Reduzir PEEP em 1cmH2O por vez até PEEP 3. Se PaCO2 também estiver satisfatória, reduzir também PIP em 1 a 2 cmH2O por vez, observando a expansibilidade torácica. Marinã Ramthum do Amaral

O bebê está com hipercapnia, o que eu faço?
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR O bebê está com hipercapnia, o que eu faço? Marinã Ramthum do Amaral

Para reduzir a PaCO2 As variações da PaCO2 dependem
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Para reduzir a PaCO2 As variações da PaCO2 dependem principalmente da Ventilação Minuto  FR (pode piorar)  PIP conforme a expansibilidade torácica Pode-se  PEEP para aumentar o P (PIP- PEEP: pressão de ventilação Se a PaO2 for baixa, pode-se também  PEEP. Reduzir o EM (surfactante,  conexões do TOT,  distensão gástrica) (surfactante, reduzir conexões do TOT, restrição por distensão gástrica) Marinã Ramthum do Amaral

A PaCO2 do RN está bem baixa, preciso ajustar a VM?
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR A PaCO2 do RN está bem baixa, preciso ajustar a VM? ? Marinã Ramthum do Amaral

Se PaCO2 está baixa, redução de parâmetros!
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Se PaCO2 está baixa, redução de parâmetros!  PIP em 1 a 2 cmH2O por vez vigiando a expansibilidade torácica.  FR em 2 a 5 pontos por vez. A hipocapnia neonatal está relacionada a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral! Marinã Ramthum do Amaral

E se após ajustes dos parâmetros, a gasometria do bebê continua ruim... VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Marinã Ramthum do Amaral

Neste caso, considerar:
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Neste caso, considerar: Acidose metabólica: melhorar a perfusão, administrar bicarbonato se necessário. PCA(persistência do canal arterial): ibuprofeno, restrição hídrica, diurético se necessário. Hipertensão Pulmonar Persistente: considerar os fatores de risco, discutir necessidade de drogas vasoativas, alcalinização, sildenafil, óxido nítrico. Cardiopatias congênitas: ecocardiograma Marinã Ramthum do Amaral

Outras considerações práticas
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Outras considerações práticas Marinã Ramthum do Amaral

O bebê sobre ventilação necessita cuidado intensivo!
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR O bebê sobre ventilação necessita cuidado intensivo! Monitorização, sempre que possível pelo menos com oxímetro. Cuidados com a fixação do TOT Umidificação/ água no circuito de ventilação mecânica Aspiração de vias aéreas Fisioterapia respiratória Sedo-analgesia Controle clínico, radiológico e gasométrico periodicamente. Mencionar controle radiológico da PEEP. Marinã Ramthum do Amaral

Em caso de piora clínica súbita:
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Em caso de piora clínica súbita: D O P E D eslocamento do TOT O bstrução das vias aéreas P neumotórax E quipamento (falha do ventilador, fonte de gases na parede, vazamento de ar ou desconexão do circuito, circuito montado incorretamente) Considerar também distensão gástrica acentuada. Marinã Ramthum do Amaral

Tudo que é bom dura pouco...
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Tudo que é bom dura pouco... Quando se tem um paciente na ventilação mecânica devemos sempre nos perguntar o que estamos fazendo para que ele possa sair Ventilação mecânica excessiva é igual a iatrogenia! Maior risco de infecção Maior risco de doença pulmonar crônica Maior tempo de internação hospitalar Não utilizar nem mais, nem menos do que o que o paciente precisa. Cuidado com os excessos! É necessária monitorização intensiva e atenção aos detalhes. Marinã Ramthum do Amaral

Hipoxemia Permissiva Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto) Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias) -↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90% Retinopatia: 4x (grupo alta) Dias ventilação: 31 x 13,9 dias O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17% Recomendação: Na fase precoce: PSaO2 entre %* e PaO2: 40 – 60 mmHg Se DBP estabelecida PSaO2 entre % e PaO2: 50 mmHg *reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008

“Exposição à hiperóxia leva à morte celular no desenvolvimento cerebral” Hyperoxic exposure leads to cell death in the developing brain Uluc Yis a,*, Semra Hız Kurul a, Abdullah Kumral b, Serap Cilaker c, Kazım Tug˘yan c, Sermin Genc d, Osman Yılmaz e Brain & Development 2008 Oct ;30 (9): 556–562

Resultados Efeitos da densidade neuronal em hiperoxia:
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Resultados Efeitos da densidade neuronal em hiperoxia: CA1-hipocampo Estudo sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e motora desenvolvida posteriormente em prematuros. Margotto,PR (ESCS)

Efeitos da hiperoxia na densidade neuronal no córtex pré-frontal. Ampliações de secção coronal partir do córtex pré-frontal tecidos cerebrais de ratos do grupo controle (A) e grupo de hiperoxia (B), coradas com cresilo violeta. A densidade neuronal é significativamente menor no grupo de hiperoxia. Margotto,PR (ESCS)

Efeitos da hiperoxia sobre a morte celular (A) e Peso dos cérebros (B) A B

Hiperoxemia/Hipocapnia (1ª 2 h) x Paralisia Cerebral (PC) em RN com asfixia perinatal: Apgar < 5 – 5º min Morte, severa PC, cegueira, surdez e atraso do desenvolvimento Hiperoxemia severa (> 200 mmHg): OR: 3,85 (1,67- 8,8- p =0,002) -Se associada a hipocapnia severa (20mmHg): OR: 4,56 (1,4-14,9-P=0,0012) Margotto,PR (ESCS) Klinger G, 2005

Risco de Câncer em Crianças de Muito Baixo Peso ao Nascer Cancer Risk Among Children With Very Low Birth Weights Autores: Logan G. Spector, Susan E. Puumala, Susan E. Carozza, Eric J. Chow, Erin E. Fox, Scott Horel, Kimberly J. Johnson, Colleen C. McLaughlin, Peggy Reynolds, Julie Von Behren and Beth A. Mueller Pediatrics 2009;124;96-104

O risco elevado de Hepatoblastomas entre Recém Nascidos de Baixo Peso, por outro lado, também pode ser atribuído à exposição a fatores danosos das UTIs Neonatais. Possíveis fatores iatrogênicos das UTIs Neonatais: Oxigenoterapia Prolongada Luzes artificiais Radiações Ionizantes Campos Eletromagnéticos Medicações Nutrição Parenteral Prolongada

Spector LG, et al .J Pediatr. 2005 Jul;147(1):27-31).
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Risco de Câncer em Crianças de Muito Baixo Peso ao Nascer Spector LG, et al .J Pediatr Jul;147(1):27-31). RN expostos a 100%de oxigênio por 3 minutos ou mais aumentava o risco de câncer em 3 vezes mais (RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% ). (seguimento de 60 mil RN por 8 anos!)

Oxigênio e Infecção Torbati D et al J Crit Care Mar;21(1):85-93; ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram aumento significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida. radicais livres interferem com alguns códigos genéticos essenciais para a defesa humoral nas ratas em estudo.

Oxigênio e o crescimento
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Oxigênio e o crescimento Torbati D et al:International Pediatrics;21; ,2006 ratas expostas às saturações entre 85-94% cresciam melhor do que as expostas as saturações altas

Oxigênio e os genes Soliz A. a hiperoxia causou a saída de 8 genes da banda esperada. quantos genes tem que estar afetados para produzir a anemia drepanocítica: APENAS 1

Oxigênio na Sala de Parto
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Oxigênio na Sala de Parto Sala de Parto: 1º horas de ouro Não buscar a cor rósea (Sat O2 > 90%) Kamlin CO (2006): ↑ progressivo da Sat O2 (começa com 60%) Rabi Yet al (2006): cesariana x parto normal 8 min: Sat O2 média de 85%

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Oxigênio na Sala de Parto a grande maioria dos RN não necessitam de O2 nos primeiros minutos de vida O O2 na sala de parto deve ser administrado de forma umidificada, calibrada (uso de blender) e com temperatura adequada se o RN não responde em 30 segundos evitar 100% e tão pouco 21% e começar com %. acima de 40% há efeitos na troponina do coração. Soliz A 2008, Goldsmith J, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Oxigênio na Sala de Parto Vento M et al (2009):RN entre 24 e 28 semanas (Pediatrics 2009 (september);124:21-e11) Randomizaram: FiO2 30% (37 RN) x FiO2 90% (41 RN) - suplementação de O2 (dias): 6 x 22 dias (p(0.01) dias em VM: 13 x 27 DIAS (p <0,05) taxa de displasia broncopulmonar na alta (15,4% x 31,7% - p<0,05) Oxigenação: 75% com 5 min e 85% aos 10 min

Sala de Parto: 1º horas de ouro Oximetria de Pulso (OP)da Sala de Parto Pulso direito (Mariani G et al, 2007) Diferença significativa nos 1º 15 min Colin Morley(2008): A OP fornece: - FC/ SatO2 Nomograma: 5”: SatO2 < 60 – 70% Oxigênio (nova ferramenta na reanimação neonatal)

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). EXTUBAÇÃO: -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) 1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%) VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR: 20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2: mesma da venti. convenc Hutchison,2008 Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP
<30 sem ou <1500g -Borbulhamento (fluxo contínuo): 71 RN -Infant Flow Driver (IFD): fluxo variável: 69 RN Gupta S et al (J Pediatr, maio de 2009) Percentual de falha de extubação (necessidade de re-intubação dentro de 72hs pós-extubação) Todos os RN Ventilados <=14 dias Ventilados >14 dias Menor média de duração do CPAPnasal no borbulhamento (0,031)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para/CPAP / VNI
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados) -Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas) -Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2 -↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O -↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2) Margotto,PR-ESCS Bancalari, Claure (2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP / VNI
Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório FiO2: 30 – 40% FR< 15 PIM: 15 cmH2O Níveis de gases aceitáveis Falha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2 Bancalari, Claure ,2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada
IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS) Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso Bancalari, Claure, 2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal -RN que “falham” no CPAP nasal (CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%) -Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos 48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI Davis PG, 2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)
Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O -PIM: >2 cm H2O da que estava na ventilação convencional -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a mesma da vent convencional Desmame -Após 72 h CPAP Nasal (como montar? ) Falha: -pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara Margotto,PR-ESCS Owen L ,2007, 2008

Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI
Como funciona ↑ da extensão faríngea ↑ do drive respiratório Indução do reflexo paradoxal de Head ↑ MAP (recruta alvéolos) ↑ CRF Inidicação Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de extubação) Dispositivos: prongas bi-nasais Modo 1º ventilação: faltam mais estudos randomizados Kishore MSS (2009): VNI x CPAPnasal :28-30sem 37 x 39 RN -taxa de falha com a VNI:O.38 (0,15-0,89) -intubação ou VM (7 dias):18,9 x 41% - p0.036 Margotto,PR-ESCS Owen L, 2007

Contra-indicações potenciais Anomalias congênitas na via aérea e pulmão Deficiência de surfactante não tratada Choque/hipovolemia/sepse Doença abdominal/distensão Canal arterial patente (hemodinâmicamente significativo) Diminuição do drive respiratório (apnéia severa/sedação) Trauma nasal Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2008;764-F68

Como Montar: Zaconeta C, 2009
Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI Como Montar: Zaconeta C, 2009 Precisam-se apenas de um sistema de CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter 5, Inter Neo, Dixtal,etc) O ventilador mecânico é conectado nas fontes de ar comprimido e oxigênio como é habitual. Do copo umidificador, ao invés de sair o ramo inspiratório usado em ventilação mecânica, sai a mangueira (corrugada) inspiratória do CPAP. Para adaptar a mangueira inspiratória com o copo, é necessário um conector de 22 mm

Como Montar A mangueira inspiratória irá conectada a pronga nasal como é habitual. Da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema

Como Montar A mangueira exalatória do CPAP é adaptada na entrada da valvula PEEP do aparelho de ventilação mecânica, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para ventilação mecânica. Para adaptar a mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP é necessário um adaptador de 22 mm

Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI - Como Montar
Linha de monitoração de pressão Linha de monitoração de pressão conectada no local específico do ramo exalatório do circuito. Linha de monitoração de pressão conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica. Finalmente, se coloca o ventilador mecânico no modo de ventilação habitual no serviço. Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.

Complicações da Ventilação Mecânica
PNEUMOTÓRAX Incidência de Pneumotórax: 5% a 7% (RN com peso ≤ 1500g) -McMaster: (27 seman;870g):5,1% Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6) Estratégias ventilatórias: Ventilação mecânica convencional Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto (↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97) Patologias com baixa complacência pulmonar ventilar com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg Melhor estratégia , 2005Kambu ,2004; Powers, 1993

PNEUMOTÓRAX : Fatores de Risco Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4) Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 – 2,23) Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2) Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5) Início da VM x CPAP (mesmo com falha): 2 x (RR:2,06 (IC:0,82-5,15- quase significativo) Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controle) - Cateter nasal:1-2l/min-CPAP de 8 cmH2O Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com pneumotórax Importante identificar estes RN de risco Miller JD, Carlo WA, 2008),Ammari A, 2005; Walsh M, 2005

PNEUMOTÓRAX Clínica: esforço respiratório, taquipnéia, queda de oxigenação, taquicardia,retenção de CO2, acidose respiratória Tratamento: -pequeno: não drenar -hipertensivo com desvio do mediastino: drenar todos? Complicações da drenagem: enfisema subcutâneo, dor, sangramento no local, tamponamento cardíaco, quilotórax, hemotórax, paralisia diafragmática, perfuração pulmonar e deformação da mama

PNEUMOTÓRAX Deformação da mama:
garota de 16 anos – foi prematura com múltiplos PTX Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care. Rainer C, 2003 garota de 13 anos com deformidade bilateral do seio após tratamento de múltiplos PTX com drenagem de tórax.

PNEUMOTÓRAX Inserção do dreno
Recomendação: incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser feita através do 5º -6º espaço intercostal; observem que a inserção é feita bem fora do tecido mamário. Rainer C, 2003

Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central Volpe,1995

hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal,
A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: atelectasias, hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, extubação espontânea ou estridor pós-extubação. uso de surfactante em apenas um dos pulmões J Peterson, 2006

Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação: 1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA) J Peterson, 2006

Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm abaixo). Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular. Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0,5cm acima da posição encontrada com a Regra. J Peterson, 2006

Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal
Stephen T. Kempley,2008 Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação Tamanho do Tubo (cm) Idade gestacional Pós-concepção(sem) Peso real (Kg) * * Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido. Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta fique entre a vértebra T1-T2 (Recomenda-se não mais ser usada a regra em RN <10000g)

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? ABORDAGEM FARMACOLÓGICA Todo RN ventilado necessita de manejo para dor?

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Ventilação Mecânica Dor crônica Aumento do cortisol Piora da função pulmonar Diminuição das beta-endorfinas Sedoanalgesia Hall RW,2008

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Adequada analgesia Melhora da função pulmonar Melhora dos índices de oxigenação Efeitos Adversos Hipotensão e rigidez torácica ↑doenças cardiovasculares em adultos HIV, leucomalacia periventricular e Morte Hall RW,2008

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal. Evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador” Hall RW,2008

Analgesia e Sedação no RN em ventilação mecânica
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Analgesia e Sedação no RN em ventilação mecânica FENTANIL 37 sem -Dor :moderada:0,5-1,0µg/Kg/h intensa :1,0-2,0 µg/Kg/h < 37 sem -Dor:moderada :0,5 µg/Kg/h intensa :1,0 µg/Kg/h Fentanil1 ml = 50 µg1 ml = 78,5 µg 100mg MIDAZOLAM: RN a termos/hipertensão pulmonar 0,1-0,6 µg/Kg/min Dormonid 1ml = 5000µg - 15 mg/3ml peso x dose x 1440 5000 Antídoto: Lanexat : antídoto0,01mg/Kg (1ml =0,1 mg)

Analgesia e Sedação no RN em ventilação mecânica
Síndrome de abstinência respeitar a equivalência das medicações (0,001mg/kg/dia de fentanil endovenoso=0,1 mg/kg/dia de metadona). Na transformação inicial do fentanil para a metadona, calcular a dose equivalente e prescrever 50% da dose calculada, dividida em uma (24/24 horas) ou duas (12/12 horas) tomadas por via oral. Diminuir gradativamente as doses da metadona oral (20% da dose inicial a cada 3 dias) até retirá-la. Doses excessivas de metadona também estão associadas à depressão respiratória e à obstipação intestinal. Apresentação da metadona: MytedomR – injetável com 10mg/ml . Não usar o naloxone nos pacientes que estão recebendo fentanil há mais de 3-5 dias, pois a sua administração pode desencadear a síndrome de abstnência. Apresentação comercial: Fentanil: 1 ml = 50 mg/1ml = 78.5 mg Guinsburg,2009

É muito importante usar uma estratégia adequada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento. O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação nos RN com doença da membrana hialina, independente do tipo de ventilador. Conheça o seu ventilador. É a chave do sucesso. Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador, sendo verdadeira até hoje: o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade daquele que está usando. Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico” Aschner, ;Keszler, 2009

Dragão do Mar, Fortaleza O caminho é longo.....

Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Curso.

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Curso."— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback

Login

Autorizar-se através da rede social:

Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Curso.

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Curso."— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback