Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em recém-nascidos pré-termoS de muito baixo peso. Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs J Pediatr.

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1 Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em recém-nascidos pré-termoS de muito baixo peso. Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs J Pediatr (Rio J). 2009;85(2): Apresentação:Tatiane Melo de Oliveira Vítor Bittencourt de Aquino Fernandes Monique Fernandes Silva Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 25/5/2009

2 Introdução A nutrição do recém-nascido pré-termo de muito baixo peso é um desafio: Metabolismo acelerado; Diminuição das reservas orgânicas; Complicações associadas - imaturidade do sistema digestivo e capacidade reduzida adaptação diante de sobrecarga hidreletrolítica. Fornecer nutrientes ao pré-termo: Promover velocidade de crescimento e desenvolvimento semelhantes à vida intra-uterina na mesma idade gestacional.

3 Introdução Leite humano não-enriquecido em RN pré-termo(RNPT) com peso de nascimento inferior a g resulta em Menor crescimento; Níveis séricos mais baixos de cálcio e fósforo. **até atingirem o peso de g Vários autores* recomendam o enriquecimento do leite humano. *Schanler RJ,Garza C,Nichols BL, Steichen JJ, Krug-Wispé SK, Tsang RC, Mussi-Pinhata MM, Rego MA.

4 Objetivo Comparar o ganho pôndero-estatural e a frequência de complicações clínicas em RNPT com peso inferior a g alimentados exclusivamente com leite humano cru da própria mãe, com e sem aditivo, até atingirem o peso de g.

5 Métodos Ensaio clínico prospectivo, randomizado e duplo-cego.
Critérios de inclusão RNPT; Peso < 1500g; IG ≤ 34 semanas; Internados na UTIN entre 2005 e 2007. *Mukhopadhyay et al (dp 4g/kg/dia – sign 5% e poder 80%,T student 20 em cada grupo) Leite Humano Puro Leite Fortificado

6 Métodos A randomização duplo-cego: Sorteio;
Mães ordenharam o leite em sala exclusiva; Sorteado para grupo intervenção, adicionava-se o aditivo era na sala de ordenha;

7 Métodos RN: Pareados por gênero e idade;
Alimentados exclusivamente com leite humano cru da própria mãe até atingir 1800g; * Randomizados ao atingir oferta hídrica de 100mL/kg/dia, quando iniciou-se o aditivo.

8 Métodos RN com peso < 1500g Nutrição parenteral 60 kcal/kg/dia.
Administração de 1 mL de leite materno (LM) 03/03h, com aumento de 16 a 24 mL/dia conforme aceitação. Dieta mista (enteral + parenteral) até nutrição enteral atingir 60 kcal/kg/dia. Enteral exclusiva até atingir nutrição plena -160 mL/kg/dia.

9 Leite Humano Fortificado (5%)
Métodos Aditivo de 03/03h (Fortified Milk 85 ®) Concentração de 3% por 5 dias; Concentração de 5% até o peso de g. *30% do LM * 20mL de Leite Leite Humano Puro Leite Humano Fortificado (5%) Proteína 0,32g 0,4g Gordura 0,8 - 0,9g 0,8g Carboidrato 1,46g 2,1g Cálcio 6,8mg 21mg Fósforo 2,8mg 12mg Sódio 3,4mg 7mg Vitamina K - 0,46mcg Energia 14,2kcal 17kcal*

10 Métodos Variáveis analisadas (antropométricas e nutricionais)
Ganho de peso (g/dia) Ganho no comprimento (cm/ semana) Ganho no perímetro cefálico (cm/semana) Idade ao atingir dieta de 100 mL/kg/dia Idade ao atingir nutrição plena (160mL/kg/dia) Tempo de internação (dias) Jejum (dias) Nutrição parenteral (dias) Nutrição parenteral + enteral (dias) Nutrição enteral exclusiva (dias) Ventilação mecânica (dias)

11 Métodos Variáveis analisadas (complicações) Infecção Hipernatremia
Definido como a presença de sinais clínicos de infecção e cultura positiva (hemocultura ou urocultura) Hipernatremia concentração sérica de Na igual ou superior a 150 mEq/L Intolerância digestiva Vômito e/ou resíduo gástrico > 50% do volume infundido. Distensão abdominal Icterícia

12 Métodos Avaliação ponderal: Realizada ao nascimento
Realizada diariamente,em balança neonatal digital: O peso foi aferido pela própria pesquisadora, diariamente, no período da manhã, após a terceira mamada. Na presença de sonda gástrica ou equipo de acesso venoso, foram descontadas ,respectivamente, 5 e 20g do peso final. Os recém-nascidos foram acompanhados até atingirem o peso de g Balança Filizola TM BP baby

13 Métodos Avaliação antropométrica:
O comprimento foi aferido pela própria pesquisadora semanalmente, posicionando o recém-nascido em decúbito dorsal, utilizando antropômetro (régua de madeira graduada) em superfície rígida, com a extremidade fixa junto ao pólo cefálico e a móvel deslocada até a superfície plantar, evitando flexão dos joelhos. O perímetro cefálico foi aferido pela própria pesquisadora semanalmente, a partir do ponto mais proeminente do occipício, com fita métrica inextensível.

14 Métodos Foram apresentadas as estatísticas descritivas de frequências, média e desvio padrão. Para análise de associações ou comparações das variáveis entre os grupos, foram utilizados testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Paramétricas: teste t de Student, Não-paramétricas:Mann-Whitney Para valores de p < 0,05, consideramos a associação estatisticamente significante.

15 Resultados Os grupos foram semelhantes quanto ao peso de nascimento, comprimento, gênero e idade gestacional ao início do estudo (Tabela 1).

16 Resultados

17 Resultados Grupo intervenção ficou 3 dias a mais que o grupo-controle até atingir o peso de g. Tal fato é devido à média de peso do grupo intervenção ser menor ao início do estudo. Porém, ambas as variáveis não apresentaram diferença estatística. O grupo intervenção, que recebeu o aditivo, obteve um ganho de peso de 24,4 g/dia até atingir o peso de g, comparado às 21,2 g/dia do grupo-controle, (p = 0,075). Houve diferença significativa no aumento médio de comprimento e no perímetro cefálico no grupo que recebeu o aditivo. Oferta hídrica de 100 mL/kg/dia foi atingida em média no 14º e 15º dia de internação, e a dieta plena (160 mL/kg/ dia) ocorreu no 19º e 20º dia de internação, nos grupos intervenção e controle respectivamente. Para as variáveis: jejum, nutrição parenteral, nutrição parenteral + enteral, nutrição enteral exclusiva e ventilação mecânica, os grupos não apresentaram diferença significante.

18 Resultado Sem diferenças estatisticamente significativas quanto as complicações: INFECÇÃO, INTOLERÂNCIA DIGESTIVA, DISTENSÃO ABDOMINAL. HIPERNATREMIA E ICTERÍCIA .

19 Discussão

20

21 Discussão Efeitos da suplementação nos RN prematuros de muito baixo peso: Ganho de peso e comprimento; Prevenção da Doença metabólica óssea; No momento não há estudos sobre o ganho de peso usando aditivos no leite cru da própria mãe Estudos anteriores usaram fórmula comparando com leite humano de banco suplementado

22 Discussão Vários estudos evidenciaram, com o uso de aditivos no leite humano : -↑ peso, crescimento e perímetro cefálico a curto prazo -sem alterações importantes na fosfatase alcalina -sem efeitos claros na mineralização óssea -aumento do nitrogênio e uréia com discreta diminuição do pH, sem repercussões clínica -dados insuficientes para avaliação do desenvolvimento neurológico e o crescimento a longo prazo *Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004; CD000343

23 Discussão Estudo prospectivo randomizado (Mukhopadhyay K, 2007)
-N= 170 RNPT MBP; -Dieta pelo menos 80% LM; -Ganho diário de peso de 15,1 (grupo com aditivo) e 12,9 g; Um crescimento linear de 1,04 cm/semana (grupo com aditivo) e 0,86 cm/semana. *Mukhopadhyay K, Narnag A, Mahajan R. Effect of human fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2007;44:

24 Discussão Apesar do maior crescimento pôndero-estatural destas crianças com o aditivo, o seu uso tem limitações por: Não permite adequação conforme a necessidade da criança  carência ou sobrecarga protéica ou oferta calórica insuficiente. Assim há novas alternativas para a suplementação do leite humano, como a FORTIFICAÇÃO AJUSTADA e a INDIVIDUALIZADA(veja estudos a seguir)

25 Discussão Estudo prospectivo e randomizado (Arslanoglu S et al, 2006)
-N=32 RNPT MBP; -Aleitamento com LM ou banco de leite (BLH); -Fortificação ajustada aporte extra de proteínas à fortificação padrão; -Controle da uréia nitrogenada plasmática. -Melhora do crescimento linear no grupo intervenção, sem no entantodiferença significativa.  *Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J Perinatol. 2006;26:614-21

26 Discussão Estudo de Halleux V (2007)
Análise da composição do leite humano da própria mãe + suplementação = fortificação individualizada; Fornecer adequado aporte proteico-calórico ↓ risco de hiperosmolaridade; N= 10; Mesmo ganho ponderal observado por este estudo (21 g/dia). *Halleux V, Close A, Stalport S, Studzinski F, Habibi F, Rigo J. Intérêt de la supplémentation du lait maternel « à lacarte ». Arch Pediatr. 2007;14:5-10.

27 Discussão Sem diferenças entre os grupos quanto as complicações clínicas Existe Risco de enterocolite necrosante por aumento da osmolaridade? -Risco embasado na literatura, porém < que fórmula. -Oferta imediata diminui o risco - osmolaridade mais baixa, razão pela qual este estudo não teve aumento de enterocolite necrosante -A osmolaridade do leite humano fortificado aumenta a medida que se aumenta o tempo de armazenamento do leite fortificado

28 Conclusão Com o uso de ativo no leite humano , observou-se incremento significativo no crescimento do prematuro de muito baixo peso Este é o primeiro estudo no Brasil com uso de leite materno exclusivo cru da própria mãe

29 Resumo Objetivo: Comparar o ganho pôndero-estatural e a frequência
de complicações clínicas em recém-nascidos pré-termo com peso inferior a g, alimentados exclusivamente com leite humano cru da própria mãe com e sem aditivo até atingirem o peso de 1.800 g. Métodos: Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego em 40 recém-nascidos pré-termo com peso de nascimento < 1.500 g e ≤ 34 semanas, internados em unidade de terapia intensiva neonatal no período de agosto de 2005 a abril de Foram randomizados em 2 grupos: controle (leite humano puro) e intervenção (leite humano com aditivo).A fortificação foi feita no leite Human ocru ordenhado no momentoda oferta, quando a dieta atingiu 100 mL/kg/dia (até os neonatos atingirem peso de g). Foram comparados ganho de peso diário, crescimento e perímetro cefálico semanalmente, variáveis nutricionais e complicações clínicas. Resultados:A fortificação resultou em melhor crescimento,com ganho de 1,09 e 0,87 cm/semana (p = 0,003) e perímetro cefálico observado de 0,73 e 1,02 cm/semana (p=0,0001), respectivamente grupo intervenção e controle. O ganho de peso foi de 24,4 e 21,2 g/dia (p = 0,075). Quanto às complicações clínicas observadas, não houve diferença significante. Conclusões: O uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe proporcionou melhor crescimento, com aumento significativo do comprimento e do perímetro cefálico.

30 Referências do artigo Ziegler E, O’Donnel AM, Nelson SE, Formon SJ. Body composition of the reference fetus. Growth. 1976;40: 2. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O'Hare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115: 3. Morley R, Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and growth performance until y of age in preterm children.Am J Clin Nutr. 2000;71:822-8. 4. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Lancet. 2000;355: 5. Vieira AA, Moreira ME, Rocha AD, Pimenta HP, Lucena SL. Análise do conteúdo energético do leite humano administrado a recém-nascidos de muito baixo peso ao nascimento. J Pediatr (Rio J). 2004;80:490-4. 6. Atkinson SA, Bryan MH, Anderson GH. Human milk feeding in premature infants, protein, fat and carbohydrate balances in the first two weeks of life. J Pediatr. 1981;99: 7. Schanler RJ. Suitability of human milk for the low-birthweight infant. Clin Perinatol. 1995;22:

31 8. Schanler R. The use ofhumanmilk for premature infants. Pediatr
Clin North Am. 2001;1: 9. Narayanan I, Prakash K, Bala S, Verma RK, Gujral VV. Partial supplementation with expressed breast-milk for prevention of infection in low-birth-weight infants. Lancet. 1980;2:561-3. 10. Schanler RJ, Garza C, Nichols BL. Fortified mothers' milk for very low birth weight infants: results of growth and nutrient balance studies. J Pediatr. 1985;107: 11. Steichen JJ, Krug-Wispé SK, Tsang RC. Breastfeeding the low birth weight preterm infant. Clin Perinatol. 1987;14: 12. Mussi-Pinhata MM, Rego MA. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J Pediatr (Rio J). 2005;81:S59-68. 13. Zuppa AA, Girlando P, Scapillati ME, Maggio L, Romagnoli C, Tortorolo G. Effects on growth, tolerability and biochemical parameters of two different human milk fortifiers in very low birth-weight newborns. Pediatr Med Chir. 2004;26:45-9. 14. Mukhopadhyay K, Narnag A, Mahajan R. Effect of human fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2007;44: 15. Kuzma-O’Reilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L, Mujsce D, Miller D, et al. Evaluation, development, and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition. Pediatrics. 2003;111:e

32 Carey DE, Rowe JC, Goetz CA, Horak E, Clark RM, Goldberg B.
Growth and phosphorus metabolism in premature infants fed human milk, fortified human milk, or special premature formula. Use of serum procollagen as a marker of growth. Am J Dis Child. 1987;141:511-5. 17. Pettifor JM, Rajah R, Venter A, Moodley GP, Opperman L, Cavaleros M, et al. Bone mineralization and mineral homeostasis in very low-birth-weight infants fed eitherhumanmilk or fortified human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989;8: 18. Loui A, Raab A,Wagner M,Weigel H, Grüters-Kieslich A, Bratter P, et al. Nutrition of very low birth weight infants fed human milk with or without supplemental trace elements: a randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39: 19. Camelo Jr. JS, Martinez FE. Nutritional dilemmas in extremely low birth weight infants and their effects on childhood, adolescence and adulthood. J Pediatr (Rio J). 2005;81:33-42. 20. O’Connor DL, Jacobs J, Hall R, Adamkin D, Auestad N, Castillo M, et al. Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination ofhumanmilk and premature formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:

33 Visitas no site: Consultem também: Enriquecimento do leite humano para recém-nascidos pré-termos Autor(es): Paulo R. Margotto       Leite materno para prematuro: fortificar ou não Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto                                                                               Crematócrito e a composição nutricional do leite materno Autor(es): Christine D. Wang et al. Apresentação: Ana Cláudia de A. Dantas, Anelise A. Salge Prata, Paulo R. Margotto       :: Leite humano exclusivo para o recém-nascido pré-termo: evidências para o seu enriquecimento Autor(es): Paulo R. Margotto

34 Fração de excreção de sódio, osmolaridade e densidade urinária em recém nascidos prematuros alimentados com leite humano de banco adicionado de complemento. Autor(es): Tanaka A et al e Baumgart S (Editorial). Apresentação:Barbara Saito, Breno Prado, Loyane Medeiros, Érica Nascimento Coelho, Túlio Gama Pinto e Paulo R. Margotto       Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do crescimento, nutrição pós-alta Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto       Fortificação ajustável do leite humano na alimentação do RN pré-termo: faz a diferença? Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira Amaral e Paulo R. Margotto      

35 21. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortifiedhumanmilk for
promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD 22. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J Perinatol. 2006;26: 23. de Halleux V, Close A, Stalport S, Studzinski F, Habibi F, Rigo J. Intérêt de la supplémentation du lait maternel « à lacarte ». Arch Pediatr. 2007;14:5-10. 24. Agarwal R, Singal A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Effect of fortification with human milk fortifier (HMF) and other fortifying agents on the osmolality of preterm breast milk. Indian Pediatr. 2004;41:63-7. 25. Hallstrom M, Koivisto AM, Janas M, Tammela O. Frequency of and risk factors for necrotizing enterocolitis in infants born before 33 weeks of gestation. Acta Paediatr. 2003;92:111-3. 26. Heiman H, Schanler RJ. Enteral nutrition for premature infants: the role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med. 2007; 12:26-34. 27. Janjindamai W, Chotsampancharoen T. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai. 2006; 89:

36 Obrigado! Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Vitor. Monique e Tatiana