Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus:

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1 Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus:
estudo caso-controle Mônica Antar Gamba; Sabina Léa Davidson Gotlieb; Denise Pimentel Bergamaschi; Lucila A C Vianna Rev. Saúde Pública, vol.38, no.3 São Paulo, Junho 2004

2 O estudo caso-controle é um estudo epidemiológico observacional, longitudinal, geralmente retrospectivo, analítico, em que um grupo de casos, indivíduos com a doença, é comparado, quanto a exposição a um ou mais fatores, a grupo de indivíduos semelhante ao grupo de casos, chamado de controle (sem a doença).

3 Tradicionalmente em estudos caso-controle, os casos são comparados aos controles com respeito à frequência de exposição através de uma medida de associação denominada Odds ratio (razão de chances de exposição) que é uma medida de quanto a exposição é mais frequente em casos do que em controles.

4 Pareamento Para controlar confundimento (introduz viés de seleção – em direção à hipótese de não associação – análise pareada); Para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida; fatores genéticos); Quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis; O pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de confusão difere entre casos e controles. Pareamento se refere ao procedimento de recrutar para cada caso, um ou mais controles idênticos com relação a certas características que não o fator que está sob investigação. O objetivo é evitar confusão e aumentar a eficiência do estudo. Sobre as variáveis suspeitas de causarem confundimento, o pareamento tem por objetivo torná-las equitativamente distribuídas entre casos e controles, desfazendo a associação entre a variável de confundimento e a doença. A análise deve ser pareada, comparando a frequencia de exposição dentro de cada par.

5 Introdução Diabetes mellitus (DM): um problema de saúde pública;
Metade das amputações de extremidades inferiores (AEI) ocorre em diabéticos; Hiperglicemia prolongada, hábitos de fumar e ingerir bebida alcóolica são alguns fatores de risco para AEI em pessoas com DM. Impacto epidemiológico caracterizado por taxas cada vez maiores de mortalidade e morbidade e nas conseqüentes seqüelas (ex. cegueira e amputação de extremidades inferiores). Estudos indicam que a presença de ulceração dos pés precede cerca de 85% dos casos em que há necessidade de amputação de extremidades inferiores.

6 Objetivos Detecção de fatores associados a amputação de extremidades inferiores (AEI) em pessoas que já apresentavam diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM); Determinação de possíveis medidas de prevenção e intervenção para AEI. Tratando-se de um estudo caso-controle, todos os indivíduos participantes do estudo apresentam Diabetes Mellitus. De acordo com a exposição ou não à amputação de extremidades inferiores, faz-se a determinação de quais são os fatores que levaram os pacientes a isso. Sendo assim, pode-se analisar possíveis medidas de prevenção a AEI quando a Diabetes Mellitus é existente.

7 Método Caso-controle emparelhado:
Caso: pessoa com diabetes tipo 2 submetidas a amputações de extremidades inferiores, 117 pessoas (São Paulo, março 1991 – setembro 2000). Controle: pessoas com diabetes tipo 2 não submetidas a amputações das extremidade inferiores, 234 pessoas. Sexo, idade e e duração do diagnóstico de diabetes foram considerados para o emparelhamento. Variáveis exploratórias: características sociodemográficas, hábitos de vida, características clínicas, características relativas às informações de educação em saúde em diabetes. Nos pacientes com mais de uma amputação os dados são referentes ao primeiro procedimento cirúrgico. Foram excluídos pacientes com diabetes que só descobriram no momento da amputação ou cujos prontuários não estavam corretamente preenchidos. características sociodemográficas (naturalidade, escolaridade, cor), hábitos de vida (fumar, ingerir bebidas alcoolicas), características clínicas (hipertensão, nível glicêmico, presença de feridas crônicas), características relativas às informações de educação em saúde em diabetes (orientação em diabete, frequência a consultas).

8 Construção de distribuição de frequências;
Análise estatística: Construção de distribuição de frequências; Verificação da presença de associação entre as variáveis exploratórias e variável resposta; Qui-quadrado de Pearson para variáveis qualitativas; Teste “t” de Student para variáveis quantitativas. Processo de modelagem: Modelo de regressão logística condicional O banco de dados foi armazenado no Programa Epi Info® e para análise estatística usou-se o programa Stata, versão 6. A decisão estatística foi feita com base no valor p e na análise multivariada utilizou-se o odds ratio como medida associativa. Iniciou-se com o modelo completo com todas as variáveis, que foram excluídas uma a uma por meio do teste da razão da verossimilhança.

9 Resultados Idade média dos casos: 66,1 anos
Idade média dos controles: 65,4 anos 64% dos pacientes eram homens e 91,5%, brasileiros Moda de duração do DM: 10 a 14 anos Entre as variáveis exploratórias, as mais significativas foram: neuropatia, presença de feridas e orientações sobre DM Em presença de feridas crônicas: OR infinita -> ofuscou outras variáveis Com a presença de feridas crônicas muito intensa entre os casos (OR praticamente infinito) vê-se que esta variável por si só já explica o fenômeno da AEI, ofuscando a presença das outras variáveis.

10 Novo modelo: Odds Ratio ajustado para os demais fatores
Associações entre as variáveis explanatórias e variável resposta ocorre em: Tabagismo, tratamento do DM, nível glicêmico superior a 200 mg/dl, presença de registros da neuropatia e vasculopatia periféricas e comparecimento às consultas de enfermagem.

11 Discussão Inúmeras variáveis podem ser fatores de risco para AEI em DM, a maioria apresenta prevenção primária; No caso de pacientes com úlceras crônicas (feridas nos pés), a maioria (60%) tinha como precursor do caso fatores que são passíveis de soluções simples. Caso fossem tomados pequenos cuidados, o quadro não evoluiria para AEI; A cronicidade das feridas e a ocorrência de infecções e inflamações são fatores de risco para a AEI; Complicações crônicas como retinopatias e nefropatias podem limitar o cuidado com os pés; Observou-se associação entre o hábito de fumar e a AEI; Participaram do processo de modelação inicial variáveis como: sexo, naturalidade, cor, escolaridade, ocupação, hábitos de fumar, de ingerir bebidas alcoólicas, ter hipertensão arterial, realizar tratamento da DM, registros de neuropatia e vasculopatia periféricas, existência de feridas crônicas, ter recebido orientação sobre a doença e comparecimento a consultas de enfermagem. Algumas delas foram incluídas nos perfis utilizados para o emparelhamento, outras foram excluídas por não apresentarem associação estatística relevante com as amputações. A presença de feridas crônicas em especial, apresentava valores de OR praticamente infinitos, e portanto foi excluída já que ela poderia estar ofuscando a influência de demais variáveis.

12 Discussão O uso da insulina para o controle de AEI no Brasil é menor do que nos outros países; Pela tabela, vê-se que a maioria dos casos está sob tratamento da DM, porém na maioria deles a glicemia não apresenta níveis satisfatórios. Isso reflete um possível erro no tratamento dos pacientes. Porém, o controle glicêmico dos pacientes na rede pública de saúde é irregular, por isso é necessário cautela ao associar esses dois fatores; Como a análise glicêmica não é satisfatória, apenas a glicemia acima de 200mg/dL apresentou relação com AEI. Dados internacionais mostram que 25% dos casos de DM2 são tratados com insulina. Porém, no Brasil, esse valor não passa de 8%. Entre adultos com DM, 40% fazem uso de hipoglicemiantes orais, valor inferior ao dos países desenvolvidos. Esses dois dados indicam um possível despreparo dos médicos na indicação desse tratamento. A espera por consultas na rede pública de saúde varia entre 3 meses a um ano. Por causa disso, o acompanhamento glicêmico dos pacientes é irregular. Assim, não é seguro afirmar se há relação entre glicemia abaixo de 200mg/dL e AEI em DM. Apenas ficou provado que glicemia acima de 200mg/dL é fator de risco.

13 Discussão É possível associar a polineuropatia simétrica distal e a vasculopatia periférica com AEI em DM; A avaliação de sintomas precoces e a realização de procedimentos simples podem levar ao diagnóstico prévio de problemas vasculares em DM. Alguns procedimentos ainda não são adotados na avaliação de pacientes com DM, na rede pública de saúde; Dar ao paciente orientações básicas sobre a doença e o tratamento pode aumentar a aderência à terapia. A polineuropatia simétrica distal e a vasculopatia são sintomas do chamado ‘pé diabético’ um precursor das ulcerações crônicas das extremidades inferiores, que geralmente resultam nas AEI. É importante a identificação desses sintomas o quanto antes. Portanto, reforça-se a necessidade de avaliação minuciosa de sinais referentes à essas patologias, prática ainda não adotada como padrão nos serviços de atendimento. É importante a avaliação de sintomas precoces como medida de prevenção da AEI. Alguns procedimentos simples, como descalçar os sapatos e examinar os pés, devem ser adotados. Eles podem mostrar que há risco de formação de ‘pé diabético’, e o paciente pode começar um tratamento e não precisar ser submetido a AEI futuramente.

14 Discussão A Hipertensão arterial não tratada é importante fator de risco para AEI. Apesar disso, na presença das outras variáveis, a associação entre hipertensão e AEI perde intensidade; Diversas variáveis mencionadas durante o processo inicial de modelagem do estudo foram excluídas no modelo final por não apresentarem valores estatísticos relevantes; A presença de feridas crônicas, apesar de estar incluída no estudo inicial, foi retirada, já que as OR alcançavam valores praticamente infinitos; Alguns fatores como incidência de dislipidemia, prática de exercícios físicos e níveis de hemoglobina glicolisada não puderam se incluídos no estudo por não constarem em todos os prontuários. Participaram do processo de modelação inicial variáveis como: sexo, naturalidade, cor, escolaridade, ocupação, hábitos de fumar, de ingerir bebidas alcoólicas, ter hipertensão arterial, realizar tratamento da DM, registros de neuropatia e vasculopatia periféricas, existência de feridas crônicas, ter recebido orientação sobre a doença e comparecimento a consultas de enfermagem. Algumas delas foram incluídas nos perfis utilizados para o emparelhamento, outras foram excluídas por não apresentarem associação estatística relevante com as amputações. A presença de feridas crônicas em especial, apresentava valores de OR praticamente infinitos, e portanto foi excluída já que ela poderia estar ofuscando a influência de demais variáveis.

15 Conclusões COMENTÁRIOS A metodologia apontada e os resultados do estudo possibilitaram apontar medidas efetivas na prevenção, controle, tratamento e educação em DM. Nessa dimensão, os determinantes e os fatores intervenientes para o acometimento das AEI levarão à redução dos custos na área e à melhoria da qualidade da assistência prestada na rede de serviços de saúde pública. Programas de prevenção e controle do diabetes são ferramentas necessárias para o rastreamento criterioso de pacientes mais expostos ao risco de ulceração cutânea de extremidades inferiores. Tais ações devem enfatizar a educação, assistência na realização do diagnóstico precoce, tratamentos e cuidados especiais para implicações crônicas.

16 A prevenção das AEI em pacientes com DM é conduzida por um conjunto de fatores importantes que inclui o controle do nível glicêmico, o tratamento do diabetes e o comparecimento às consultas de enfermagem. Dessa maneira, a educação em saúde na área do DM deve ser parte integrante dos modelos assistenciais, com a perspectiva de resgatar as práticas de saúde que efetivamente contribuam para a melhoria da assistência e da qualidade de vida das pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus. A consulta de enfermagem é um fator muito importante de proteção para o agravo em questão. É possível contribuir para a forma de cuidar, educar, motivando o outro a participar ativamente do tratamento e realizar o auto-controle. A manifestação de um comportamento positivo para as mudanças nos hábitos de vida e a aderência ao tratamento clínico tem como principal válvula propulsora a educação em saúde. Dessa maneira, é essencial que nesse momento seja exercida a real função do educador em saúde.

17 Críticas Falta de uma análise mais aprofundada de algumas variáveis mencionadas no início do artigo. Dificuldade de análise de algumas variáveis por falta de dados nos prontuários dos pacientes. A principal crítica desse estudo é a falta de análise de algumas variáveis apresentadas durante a introdução do estudo. Escolaridade, cor e ingestão de álcool, por exemplo, foram apenas mencionadas no início, mas não se sabe a sua relevância no decorrer do estudo, já que não há valores estatísticos que associem esses fatores ao desfecho verificado que são as AEI. O preenchimento incompleto dos prontuários não é exatamente uma crítica mas sim um obstáculo para o estudo, já que impede análises mais precisas sobre algumas variáveis.

18 Bibliografia Medronho RA et al; Epidemiologia. Ed. Atheneu, São Paulo, 2006, cap. 12 : Pereira MG; Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995. Anvisa - Metodologia Epidemiológica. Disponível em < Acesso em 18 nov Spichler D, Miranda Jr F, Spichler ES, Franco LJ; Amputações maiores de membros inferiores por doença arterial periférica e diabetes melito no município do Rio de Janeiro. J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº2.