Caso Clínico – Endocardite Infecciosa

Apresentação em tema: "Caso Clínico – Endocardite Infecciosa"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico – Endocardite Infecciosa
Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista 3/4/2008

2 Relato de Caso MASL, 02 anos, masculino, natural de Ceilândia e procedente de Taguatinga. 05/03/08 QP: Febre há 06 dias. HMA: Cça no pós-operatório tardio de ventriculosseptoplastia, veio encaminhada do InCor com história de febre há 06 dias, de caráter persistente e sem outros sintomas associados. No período, procurou assistência médica no HRT (28/02) onde foi prescrito Benzetacil sem melhora. Retornou ao HRT(01/03) e foi medicado com cefalexina, também sem melhora da febre. O pós-operatório imediato foi sem intercorrências, com exceção de um queixa de disúria, sugerindo trauma por sonda vesical.

3 Antecedentes Parto cesária, de RN de termo, PN: 2960g Apgar 1´: 8 / 5´: 7. Internação neonatal por PNM intra-útero ? SME: 6 meses DNPM: Normal para a idade HPP: Comunicação Interventricular Ventriculosseptoplastia em 10/01/2008 Hemotransfusões: 03 – no ato cirúrgico.

4 Exame Físico Ao Exame: REG, hipocorado (+/4+), hidratado, febril, irritado e chorando muito. Pele: sem alterações. AR: MV+, S/ RA. ACV: Ictus palpável entre 4° e 5° EIC, RCR em 2T, BNF, sopro sistólico em BEEB irradiado para outros focos. Abdome: flácido, normotenso, indolor à palpação, sem VMG, RHA + Extremidades: s/ edema, normoperfundidas

5 Exames Solicitados pelo InCor 05/03
HC, PCR Hemocultura e Urocultura Ecocardiograma HD: FSSL / Endocardite Infecciosa? Cd: Ceftriaxona 100mg/kg/dia

6 Resultado Hemograma completo Ecocardiograma: S/ alt.
05/03 Hm 4,55 Ht 34,3 Hb 11,8 VCM 75,3 HCM 25,9 CHCM Plaq Leu 12.300 dif 0/0/0/0/0/72,6/19,1/8,3 PCR 18,3 Ecocardiograma: S/ alt. Urocultura: Negativa

7 MASL, 2 anos Febre SSL / Endocardite Infecciosa
MASL, 2 anos Febre SSL / Endocardite Infecciosa? Pós Op Tardio Ventriculoseptoplastia Em uso de : Captopril 1mg/kg/dia Ceftriaxona 100 mg/kg/dia PSI HRAS(06/03): Criança abatida, sem apetite, apresentou 3 episódios febris, com sudorese intensa. Exame Físico Normal Cd:Hemocultura + Exames controle+ USG abdominal Ala A (07/03)Cça irritada. Apresentou 02 picos febris. 08/03: Melhora da irritação e do apetite, persistência da febre. Obstipação há 04 dias. USG abdominal sem alterações Cd: Oxacilina 200mg/kg/dia.

8 MASL, 2 anos Febre SSL / Endocardite Infecciosa
MASL, 2 anos Febre SSL / Endocardite Infecciosa? Pós op Tardio Ventriculoseptoplastia Em uso de : Captopril 1mg/kg/dia Ceftriaxona 100 mg/kg/dia Oxacilina 200mg/kg/dia Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D4 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do estado geral. 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle. Permanece afebril desde então e em bom estado geral. Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D3 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do estado geral. Criança permanece afebril desde então. 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle

9 Exames 05/03 06/03 07/03 14/03 Hm 4,55 Ht 34,3 37,0 Hb 11,8 12,0 VCM 75,3 75,4 HCM 25,9 CHCM Plaq Leu 12.300 13.300 dif 0/0/0/0/0/72/19/8 0/3/0/0/0/40/53/4 PCR 18,3 12,6 0,82 VHS 45mm/1h Hemocult Negativa Positiva Urocultura

10 Hemocultura Staphylococcus warneri
Antibiograma: Resistente a Oxacilina

11 Sumário Criança com quadro de febre alta persistente
Sem foco infeccioso Pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca (02 meses). Melhora Clínica com Oxacilina 200mg/kg/dia 01 Hemocultura positiva para Staphylococcus warneri. Duke: 3 critérios menores- EI Provável

12 Endocardite Infecciosa
Importância: Síndrome infecciosa de elevada morbi-mortalidade. É uma infecção endocárdica aguda ou subaguda, bacteriana ou não-bacteriana. Nelson Text Book.2007

13 Fatores de Risco Portadores de Cardiopatias congênitas: CIV
Tetralogia de Fallot Estenose aórtica Comunicações arteriais Sistêmico-Pulmonares PCAs Pós Blalock-Taussig Portadoras de Cardite Reumática; Pós operatórios de cirurgias cardíacas; Usuário de drogas endovenosas; Cateter venoso central. Nelson Text Book.2007

14 Fisiopatologia da EI Fluxo sanguíneo turbulento Lesão Endotelial
Predisposição a deposição de plaquetas e fibrina ETNB Colonização por bactérias com potencial patogênico Guidelines for IE AHA.2007

15 Agentes Etiológicos Streptococcus viridans Nelson Text Book.2007

16 Agentes Etiológicos Staphylococcus aureus Nelson Text Book.2007

17 Agentes Etiológicos Enterococos Grupo HACEK Haemophilus sp.
Actinobacillus Actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella sp Kingella kingae Nelson Text Book.2007

18 Quadro Clínico Agudo ou subagudo Sintomas Freqüência(%) Febre 75-100
Mal estar 50-75 Anorexia/ perda de peso 25-50 Insuficiência cardíaca Artralgia 17-50 Dor torácica 0-25 Sintomas neurológicos* Sintomas gastrointestinais 0-50 * Sintomas neurológicos focais, meningismo

19 Exame Físico Sinais Frequência (%) Febre 75-100 Esplenomegalia 50-75
Petéquias 21-50 Fenômenos embólicos 25-50 Alteração da ausculta cardíaca Baqueteamento digital Incomum Nódulos de Osler Manchas de Spot Lesões de Janeway Hemorragias de Splinter Hemorragias conjuntivais

20 Laboratório Hemocultura positiva; VHS e PCR aumentado; Anemia;
Presença de Fator Reumatóide; Hematúria; Baixo complemento sérico. Nelson Text Book.2007

21 Investigação Diagnóstica
Hemocultura Colher 3 hemoculturas no intervalo de 1 a 24 h antes do início da Antibioticoterapia; Higiene adequada do sítio de coleta e técnica asséptica; Casos Subagudos ou após introdução de ATB; Colher 5 hemoculturas Nelson Text Book.2007

22 Otimização dos Resultados da Hemocultura
Colher as amostras no intervalo em 24 horas; Quadro subagudo ou após introdução de ATB: Colher 05 amostras. Amostra deve ter volume de 20mL para adultos. Neonato: 1 a 2 mL Infantes:2 a 3mL Crianças mais velhas: 3 a 5 mL Adolescentes: 10 a 20mL Se após 5 dias, as culturas permanecerem negativas pode-se colocar a amostra em ágar chocolate Cardiol Clin. Vol

23 Ecocardiograma Visualiza:
Ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso” e aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades e a associação com suas repercussões hemodinâmicas. Complicações: derrame pericárdico ou abscesso miocárdico. Tratado de Pediatria.2007

24 Qual Ecocardiograma solicitar?
Trans-torácico Rápido Não Invasivo Especificidade 98% Sensibilidade <60% Vegetações < 2mm não visualizadas Não indicados em algumas condições do paciente; Não avalia condições associadas com EI Trans-esofágico Seguro em mãos habilidosas Sensibilidade % Especificidade 94% Método de escolha no diagnóstico; Visualiza complicações Guidelines for IE AHA.1997

25 Critérios de Duke modificado
Maiores Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário: ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como , no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima. Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800 Evidência de envolvimento Cardíaco Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar.. Tratado de Pediatria.2007

26 Critérios de Duke modificado
Menores Condição cardíaca predisponente Febre (>38°) Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos,aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de Janeway Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica : hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI Tratado de Pediatria.2007

27 Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
EI definitiva Critério patológico Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco;ou Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa Critério Clínico 2 critérios maiores;ou 1 maior e 3 menores; ou 5 critérios menores Tratado de Pediatria.2007

28 Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
EI provável Critério Clínico 1 critério maior e 1 menor; ou 3 critérios menores Exclusão Outro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou Ausência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ou Não preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente Tratado de Pediatria.2007

29 Tratamento Iniciar ATB empírico de acordo com a clínica do paciente.
Obter níveis séricos elevados para a erradicação da infecção(5 a 20 vezes a CIM) e por período prolongado(4 a 6 semanas); Após análise do antibiograma, avaliar a necessidade de troca do ATB. Tratado de Pediatria.2007

30 Tratamento Empírico EI em Válvula Nativa, adquirida na comunidade;
Pós operatório tardio (> 60 dias ) Droga Dose e Via de administração Duração Penicilina Cristalina 12-18 milhõesU/dia DE 6/6h ou 4/4h IV 4 semanas OU Ceftriaxona 2g/ dia IV, dose única diária Adicionar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia 2 semanas * Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses 6 semanas Tratado de Pediatria.2007

31 Tratamento Empírico EI nosocomial associado a cateter;
Pós operatório precoce Droga Dose e Via de administração Duração Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h 6 semanas Adicionar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido em 3 vezes/dia 2 semanas Tratado de Pediatria.2007

32 Streptococcus Viridans e Streptococcus bovis
S. viridans/S bovis Droga Dose e Via de administração Duração Penicilina Cristalina U/kg/dia de 4/4h 4-6 semanas Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária 4 semanas Ou Adicionar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia 3-5 dias Nelson Text Book.2007

33 Dose e Via de administração Duração Oxacilina
Estafilococos Droga Dose e Via de administração Duração Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses 6 semanas Ou Adicionar Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia 3-5 dias Alérgicos a Penicilina Cefazolina 100mg/kd/dia IV dividido em 3 vezes/dia Oxacilina resistentes Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h Nelson Text Book.2007

34 Enterococos Enterococos Droga Dose e Via de administração Duração
Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h 4-6 semanas Ou Penicilina Cristalina U/kg/dia de 4/4h E Gentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV de 8/8h 3-5 dias OU Vancomicina 40 mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h 6 semanas 3 mg/kg/dia IM ou IV de 8/8h Nelson Text Book.2007

35 Grupo HACEK Grupo HACEK Droga Dose e Via de administração Duração
Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária 4 semanas Ou Ampicilina- Sulbactam 300mg/kg/dia IV dividido em 4/4h OU Ciprofloxacina 20-30mg/kg/dia IV ou VO de 12/12h Nelson Text Book.2007

36 Outros Candida e Aspergillus: Anfotericina B e/ou Rifampicina + cirurgia. Pode-se acrescentar flucitosina por 8 semanas ( sinergismo) Legionella: Doxiciclina ou eritromicina uso parenteral prolongado e depois, VO, prolongado ( ATB total de 6-17 semanas) Tratado de Pediatria.2007

37 Indicações Cirúrgicas
Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB; Abscesso na valva ou no miocárdio; 1 ou mais eventos embólicos importantes durante as primeiras 2 semanas de tratamento; Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável; Endocardite fúngica. Tratado de Pediatria.2007

38 Intervenção Cirúrgica Precoce
Estudo com 252 pacientes com dx definitivo ou provável de EI. 44 pctes- cirurgia 208 pctes- tto clínico Todas as idades p= 0,03 Journal of Infectious Diseases .2001

39 Profilaxia

40 Por que revisar a profilaxia para EI?
EI é mais comumente causada pela exposição a bacteremias associadas com atividades diárias do que por procedimentos odontológicos, GI ou GU. A profilaxia previne um número excessivamente pequeno de pessoas que são submetidas a procedimentos odontológicos, GI ou GU. O risco de eventos adversos excedem os benefícios da profilaxia; Observado que a higiene oral reduz a incidência de bacteremia nas atividades diárias e é mais importante que os ATB profiláticos para procedimentos odontológicos. Guidelines for IE AHA.2007

41 Profilaxia Guidelines for IE AHA.2007

42 Bacteremia transitória
Escovação e uso de fio dental (20-68%) Uso de palito (20-40%) Bochecho(7-50%) Mastigação de alimentos (7-51%) Guidelines for IE AHA.2007

43 Bacteremia transitória
Extração dentária (10-100%) Cirurgia periodontal (36-88%) Limpeza odontológica (>40%) Procedimentos Endodônticos(>20%) Obs: Média de 2 consultas odontológicas por ano nos U.S.A. Guidelines for IE AHA.2007

44 Patologias cardíacas com recomendação de profilaxia
Prótese valvar; EI prévio; Cardiopatias congênitas Cianóticas sem correção ou com shunts ( Ex: Blalock) Reparo completo da patologia com uso de prótese, quando feito em procedimento cirúrgico ou por cateterismo (primeiros 6 meses) Transplantes Cardíacos que desenvolvem valvulopatia. Guidelines for IE AHA.2007

45 Procedimentos odontológicos que necessitam de profilaxia
Todos os procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical do dente ou perfuração da mucosa oral. * * Nos pacientes anteriormente citados Guidelines for IE AHA.2007

46 Drogas usadas Droga Dose e Via de administração Amoxicilina 50mg/kg/VO
Ou Ampicilina ou Cefazolina ou ceftriaxona 50mg/kg IV ou IM Alergicos à Penicilina Cefalexina ou Clindamicina ou Azitromicina ou Claritromicina 50mg/kg mg/kg 15 mg/kg OU Cefazolina ou ceftriaxona ou Clindamicina 20 mg/kg IV ou IM Guidelines for IE AHA.2007

47 Outros Procedimentos Trato Respiratório
Tonsilectomia ou adenoidectomia; Cirurgias que envolvem a mucosa; Broncoscopia com broncoscópio rígido ou biópsia. Trato gastrointestinal Escleroterapia de varizes esofágicas; Dilatação de estenose esofágica; CPRE com obstrução biliar; Cirurgia das vias biliares; Cirurgias que envolvem mucosa intestinal. Nelson Text Book.2007

48 Drogas usadas Droga Dose e Via de administração
Ampicilina e Gentamicina e AmoxicilinaOU Ampicilina 50mg/kg ,5 mg/kg IV ou IM 25mg/ kg VO após 6h 25mg/kg IV Alergicos à Penicilina Vancomicina e Gentamicina 20mg/kg por 1-2 h 1,5 mg/kg (terminar a infusão 30min antes Nelson Text Book.2007

49 Bibliografia Klieman et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18ª Edição. 2007 Lopez, FA e Campos, D.Tratado de Pediatria. 1ª Edição. 2007 Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007. Bayer, AS et al. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and its complications. AHA Scientific Statement 1997. Towns, ML et al. Diagnostic methods, Current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Journal of Cardiology Clinics, vol Bishara, J et al. Long-term outcome of Infective Endocarditis: The impact of Early Surgical Intervention. Journal of Clinical infectious Diseases, vol