Recém-Nascido de mãe diabética

Apresentação em tema: "Recém-Nascido de mãe diabética"— Transcrição da apresentação:

1 Recém-Nascido de mãe diabética
Apresentação: Caroline Dias R3 de UTI Pediátrica Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Coordenação: Fabiana Márcia A,M Altivo Brasília, 16 de julho de 2014

2 Definição Diabetes mellitus gestacional se aplica tanto a situações em que o tratamento requer o uso de insulina ou quanto apenas modificações dietéticas O parto deve ser programado para 39-40s, se não houver intercorrências Risco de parto prematuro é semelhante na população em geral Via de parto: indicação obstétrica, peso fetal e complicações da doença na gestação

3 Introdução Os recém nascidos (RN) de mães diabéticas têm mais chance de desenvolver algumas complicações; Com o controle glicêmico e as pesquisas de nefropatia e retinopatia no RN foi possível diminuir as taxas de morbimortalidade; Entretanto, com o prolongamento das gestações, houve maior número de macrossomias e de hipóxia fetal.

4 Introdução Macrossomia fetal tem relação com os níveis de insulina e eritropoetina no líquido amniótico Já a hipóxia fetal crônica pode ser causada pelo aumento de consumo fetal de O2 na presença de hiperinsulinemia e de hiperglicemia do feto; Os principais fatores de morbidade do RN são: ausência de pré natal, controles glicêmico inadequado, infecções e hipertensão.

5 Introdução Ainda sabe-se que caso existam alterações metabólicas precocemente, a organogênese poderá ser afetada; As malformações possíveis nesse caso são: cardíacas (defeito do septo atrioventricular e transposição de grandes vasos da base), sistema musculoesquelético (agenesia sacral e síndrome da regressão caudal), sistema digestório (atresias e síndrome do colo esquerdo) e as do sistema nervoso central (anencefalia, meningomielocele e holoprosencefalia).

6 Complicações Alteração do crescimento fetal (40%), macrossomia (Resposta inadequada à insulina  hiperglicemia recorrente  hiperinsulinemia fetal  estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese proteica); Hipoglicemia (25-50%); Prematuridade (15%); Asfixia (15%); Doença das membranas hialinas (15%);

7 Complicações Restrição do crescimento intrauterino (mães insulinodepedentes, com alterações bruscas de glicemia, hipertensão e hipofluxo placentário); Hipoglicemia: por hiperinsulinemia; maior duração -48 a 62h, necessita normalmente de maiores taxas de glicose para o tratamento, relacionada a falta de controle materno; Hematúria transitória;

8 Complicações Hipocalcemia 20 a 50%: após 24h de vida, de caráter transitório, ocorre por insuficiência de produção de hormônios da homeostase do cálcio; Hipomagnesemia 30%: devido a produção inadequada de paratormônio; Policitemia/hiperviscosidade 10 a 20%: devido a hipoxemia crônica> maior produção de eritropoetina> aumento de hemáceas;

9 Complicações Hiperbilirrubinemia 25-50%: relação com macrossomia e policitemia; Alterações respiratórias: DMH (a hiperinsulinemia reduz a síntese de surfactante pulmonar pelos pneumócitos tipo II) , hipertensão pulmonar persistente e taquipnéia transitória do RN; Miocardiopatia hipertrófica 25-35%: deposição de glicogênio nas fibras do miocárdio (regressão até sexto mês de vida).

10 Abordagem clínica do RN
Acompanhamento em USG obstétrico da vitalidade do feto e do seu crescimento (macrossomia ou restrição do crescimento intrauterino); O parto deveria ser conduzido em hospital com UTI neonatal, devido as maiores complicações nesses RN;

11 Abordagem clínica Assistência a sala de parto
Aquecimento Reanimação Classificação segundo o grau de risco Alto risco: depressão respiratória, recém-nascido pré- termo (RNPT), Peso inadequado, Dificuldade respiratória, tocotraumatismo, mal formação, policitemia Baixo risco: ao ALCON e manter vigilância Conhecer dados sobre a idade gestacional, maturidade e vitalidade fetal Solicitar PESO (na Sala de Parto) e estudo histológico da placenta

12 Abordagem clínica Se mãe em uso de insulina: Glicemia capilar: 1*, 2, 3, 6, 12, 24 h; Se mãe em uso de medicação oral ou dietética: Glicemia capilar 6, 12 e 24h; Alimentação por via oral (VO) se possível até (1*) 3 horas de vida; Medida do Ca: 6* h (potencializada pela asfixia e prematuridade)

13 Abordagem clínica Medida do Mg: 6* e 12h e diariamente
Hematócrito: 1 e 24h Hemograma: se suspeita de infecção Bilirrubinas: 24-48h, antes se necessário EAS: diário Rx: tórax, abdome, coluna vertebral e ossos Gasometria: se desconforto respiratório e rastreamento de infecção

14 Hipoglicemia Hipoglicemia: <50*, <35mg/dL
Prevenção: dieta precoce (1-3º hora) e se esta não for possível, perfusão venosa com TIG de 4- 6mg/kg/min; Tratamento: Sem clínica: perfusão venosa TIG de 4-6 mg/kg/min, 8mg/kg/min e caso a glicemia não normalize (medir de 1/1h); Hidrocortisona: 5mg/kg/dose a cada 12h por 3 dias Glucagon: 200µg/k/dose (0,2mg/kg/dose) EV push, IM ou SC (máximo: 1mg). Infusão contínua: µg/kg/h (0,5 a 1mg/dia). O efeito dura 3h, para RN de mãe diabética até classe C, pode causar efeito rebote hipoglicêmico

15 Hipoglicemia Com clínica: Push de glicose 200mg/Kg (2ml/kg de soro glicosado a 10%),diluído, seguido de perfusão venosa com ou sem clínica; Diminuir TIG gradualmente até 2, e se não houver rebote, suspender hidratação venosa.

16 Hipocalcemia Ocorre geralmente entre 24 e 72h. Ca <7mg/dl;
A correção é controversa: Gluconato de cálcio a 10% Prevenção: RN asfixiado, 1 mEq/kg/dia (2ml/kg) na perfusão de 24h Tratamento: Sem clínica: 2 mEq/kg/dia, na perfusão de 24h Com clínica: 1 a 2 ml/kg de Gluc Ca 10% diluído em AD, EV gota/gota (1ml/min), monitorizando FC, dose máxima 5 ml no RNPT e 10 ml no RNT, pode ser repetida após 2h Fazer a manutenção com 4 ml/kg/dia de gluconato de Ca 10% na perfusão, vit D 400 UI/dia

17 Hipomagnesemia Mg sérico < 1,7mg/dL; Associada a hipocalcemia;
Tratamento Imediato: sulfato de Mg a 50%: 0,2 ml/Kg/dose  EV ou IM, repetir após 12h, segundo controle laboratorial Manutenção: 3mEq/l da perfusão venosa das 24h, ou sulfato de Mg 50%, 2 ml/Kg/dia VO

18 Hiperviscosidade Clínica: cianose, taquipnéia, tremores, convulsões, priapismo, oligúria; Risco aumentado de trombose de veia renal; Hematócrito acima de 65% com clínica e acima de 70% mesmo sem clínica; Tratamento: exsanguineotransfusão parcial segundo: Volume = Volemia (Htc achado – desejado/ Htc achado (Volemia: 100ml/kg)/Htc desejado:55% Trocar o volume de sangue encontrado na fórmula pela mesma quantidade de SF0.9%.

19 Hiperbilirrubinemia A mesma costuma ser mais intensa e prolongada;
Considerar tratamento conforme tabelas já estabelecidas previamente.

20 Malformações congênitas
Recomenda-se ecocardiograma para todos os RN; Demais exames buscando malformações mais prováveis (SNC, TGU, TGI, coluna vertebral);

21 Malformações congênitas
Trombose de veia renal: Fazer urografia excretora assim que possível Suspeita  hipertensão, massa palpável e hematúria. Anticoagulante: Heparina Realizar hemograma, Tempo de protrombina (TP) e Tempo de tromboplastina parcial (TTP) antes do tratamento Monitorize TTP diariamente; Após 3 a 5 dias troque a heparina por enoxaparina.

22 Malformações congênitas
Síndrome do cólon esquerdo Dificuldade em eliminar mecônio Distensão abdominal generalizada Diagnóstico: Radiografia simples de abdome e/ou enema contrastado Tratamento: Enemas de solução salina Supositório de glicerina Alimentação gradativa e lenta com leite materno

23 Distúrbios respiratórios
Morbidade neonatal estatisticamente significante; Benigna em 95%- adaptação ao nascimento; Gravidade depende do grau de insuficiência respiratória; DMH 5x mais comuns do que em RN de mães saudáveis; Tratamento com suporte de O2 e/ou surfactante, conforme clínica.

24 Convulsões Pesquisar a causa: distúrbio Ca, Mg, glicose ou sofrimento cerebral; Tratamento: fenobarbital, hidantal; Fazer estudo do líquor; Pesquisar hemorragia intracraniana.

25 Prognóstico Acompanhamento do neurodesenvolvimento e crescimento ponderoestatural; Relação entre hipoglicemia sintomática e lesão do SNC, com evolução desfavorável a longo prazo – diminuição do QI e imaturidade cerebral relativa (vista no EEG); 50% de taxa de óbito neonatal por malformações fetais.

26 Prognóstico RN GIG tem maior risco de obesidade aos 7 anos de idade (40% dos casos); Paralisia cerebral e síndrome convulsiva são 3 a 5 vezes mais comuns no que na população geral.

27 Conclusão Os RN de mães diabéticas têm particularidades que devem ser reconhecidas precocemente, para um adequada tratamento clínico e para a diminuição de morbimortalidade.

28 Bibliografia Margotto PR. Assistência ao recém nascido de risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013. Neonatologia - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP. Flávio Adolfo C. Vaz, Edna Maria de A. Diniz, Maria Esther J. R. Ceccon, Vera Lúcia J. Krebs. Editora Manole: São Paulo, 2011.