HIPER E HIPOCALCEMIAS ANA MARIA RIBEIRO ALVES

Apresentação em tema: "HIPER E HIPOCALCEMIAS ANA MARIA RIBEIRO ALVES"— Transcrição da apresentação:

1 HIPER E HIPOCALCEMIAS ANA MARIA RIBEIRO ALVES
MESTRE EM MEDICINA INTERNA ENDOCRINOLOGISTA PROF ADJUNTA DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA PROF DA FTC MEDICINA

2 DISTRIBUIÇÃO E PAPEL DO CÁLCIO
Compartimento Função Porcentagem Extracelular Matriz óssea calcificada 99% Fluido Extracelular Excitabilidade neuronal (permeab do Na+) 0,1% Cofator na cascata da coagilação Cimento nas junções comunicantes Estabilização de membranas Intracelular Sinalização em 2os mensageiros 0,9% Contração muscular Exocitose de NT e hormônios Ativação enzimática Citoesqueleto Transdução neural

3 HOMEOSTASE DO CÁLCIO Paratormônio Vitamina D Calcitonina
50% IONIZADO (forma ativa) 40% LIGADOS À PROTEÍNAS 10%COMPLEXOS NÃO-IÔNICOS (HCO3-, citrato) Paratormônio Vitamina D Calcitonina

4 REMODELAÇÃO ÓSSEA Ativação Inibição

5 PTH Receptor de PTH Principal sinal de secreção = Ca+2 plasmático
Vários sinais inibitórios: Excesso de Cálcio Vitamina D Receptor de PTH PTHR1 – AMPc e FLC osso, rins PTHR2 Presente no cérebro e pâncreas PTHrP (peptídeo relacionado ao PTH)

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7 AÇÕES DO PTH OSSO Aumenta a reabsorção óssea rápida pela membrana osteocítica – osteoblástica. Aumenta o tamanho e número de osteoclastos. RINS Aumenta a reabsorção de cálcio e magnésio no nefron Diminui a reabsorção de fosfato INTESTINO Aumenta a atividade da 1,25 hidroxilase (com consequente aumento da absorção intestinal)

8 DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
Paciente JFT, feminino, 31 anos, chega à emergência com quadro de intensa fraqueza muscular, poliúria e polidipsia há 3 meses. A fraqueza muscular vem aumentando progressivamente levando a paciente à incapacidade para deambular. Realizou exames no hospital, cujos resultados iniciais foram glicemia, Na+ e K+ normais. Os níveis de CÁLCIO PLASMÁTICO ESTAVAM EM TORNO DE 20 MG/DL (N = 8,6 -10,6 mg/dL ) com albumina sérica normal DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: HIPERCALCEMIA

9 DISTÚRBIO METABÓLICO MUITO COMUM
HIPERCALCEMIA DISTÚRBIO METABÓLICO MUITO COMUM CLASSIFICADA COMO: leve ( 10,5 a 12mg) moderada (12 a 13,5 mg) severa ( acima de 13,5 mg)

10 HIPERCALCEMIA 1.MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA objetivos
Como conduzir: HIPERCALCEMIA 1.MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA objetivos resolver níveis críticos de cálcio e estabilizar quadro 2.INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DETERMINAR A CAUSA

11 HIPERCALCEMIA MEDIDAS DE SUPORTE EMERGENCIA OBJETIVOS
Como conduzir: HIPERCALCEMIA MEDIDAS DE SUPORTE EMERGENCIA OBJETIVOS RESOLVER NÍVEIS CRÍTICOS DE CÁLCIO E ESTABILIZAR QUADRO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DETERMINAR A CAUSA

12 CAUSAS MAIS FREQUENTES DE HIPERCALCEMIA
A) DECORRENTES DE DOENÇAS ENDÓCRINAS EXCESSO DE PRODUÇÃO DO PTH SEM EXCESSO DE PRODUÇÃO DO PTH (TIREOTOXICOSE, FEOCROMOCITOMA, DOENÇA DE ADDISON) B) DECORRENTES DE DOENÇAS MALIGNAS COM PRODUÇÃO DO PTHRP COM OUTROS FATORES SISTÊMICOS C) DECORRENTES DE DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS (SARCOIDOSE) AIDS D) INDUZIDAS POR DROGAS SÍNDROME DO LEITE E ALCALINOS LÍTIO DIURÉTICOS TIAZÍDICOS VITAMINA D VITAMINA A INTOXICAÇÕES POR ALUMÍNIO

13 HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO (HPP)
Corresponde a 90% dos casos de pacientes ambulatoriais A maioria dos pacientes (90%) com hpp apresentam níveis elevados de pth Incidência 30 a 150 casos por /ano Na maioria das séries são pouco sintomáticos Pode fazer parte de síndromes como: MEN TIPO I E II HIPERPARATIREOIDISMO –TUMOR DE MANDÍBULA HIPERPARATIREODISMO FAMILIAR HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR BENIGNA

14 HIPERCALCEMIA RELACIONADA ÀS NEOPLASIAS
Muito frequente, 20 a 30% dos pacientes com cancer Raramente é assintomática Mais comum em ca mama com mtx óssea, carcinoma escamoso de pulmão e mieloma múltiplo Associa se à um estágio final da doença Pode ser: HIPERCALCEMIA OSTEOLÍTICA LOCAL (HOL) HIPERCALCEMIA HUMORAL MALIGNA (HHM) HIPERPARATIREOIDISMO ECTÓPICO ASSOCIADA À PRODUÇÃOD E CALCITRIOL

15 SINTOMAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPERCALCEMIA
Gastrointestinais: constipação (mais frequente), náuseas, anorexia, vômitos, desidratação 2. Renais: nefrolitíase, poliúria, disfunção tubular, polidipsia, perda da função renal 3. Neuropsiquiátricas: ansiedade, depressão, deficiência cognitiva e desordens afetivas 4. Cardiovasculares: hipertensão arterial 5. Musculares: fraqueza muscular

16 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

17 HIPERCALCEMIA MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA OBJETIVOS
Como conduzir: HIPERCALCEMIA MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA OBJETIVOS RESOLVER NÍVEIS CRÍTICOS DE CÁLCIO E ESTABILIZAR QUADRO As concentrações de cálcio devem cair em 2 a 4hs, Podem reduzir 1,5 a 2,0 mg de cálcio em 24/48hs e atép alcançar a normalidade em 24 hs se a diurese obtida for contínua 250ml/h INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DETERMINAR A CAUSA

18 MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA
HIDRATAÇÃO Causas diabetes Insipidus Nefrogênico e pelas perdas ( vômitos) Deve ser imediata com SF a 0,9%: . Infundir de 1 a 2l num período de 1h . Manter 2 a 4l /dia nas primeiras 48hs Mecanismo: calciurética , inibindo a reabsorção do túbulo proximal É necessário monitorização rigorosa do ponto de vista renal e cardíaco.

19 MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA
2. DIURÉTICO DE ALÇA Promove aumento da excreção urinária de água, sódio, cálcio, magnésio, cloreto Deve ser introduzido na segunda hora Dose 20 a 40mg a cada 2hs IV Cuidados: aumentará a depleção de água, magnésio, cloreto e sódio Que devem ser monitorizados e repostos

20 MEDIDAS DE SUPORTE EMERGÊNCIA
3. REVER FATORES AGRAVANTES Suspender drogas hipercalcemiantes (vitamina d, tiazídicos, lítio..) Redução ou suspensão da digoxina Suspender soluções venosas com cálcio como Ringer lactato ou suplementação de calcio Evitar uso de sedativos Avaliar presença de hipofosfatemia e corrigir

21 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
INIBIÇÃO DA REABSORÇÃO ÓSSEA CALCITONINA BISFOSFONATOS MITRAMICINA NITRATO DE GÁLIO

22 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
BISFOSFONATOS SÃO RELATIVAMENTE NÃO TÓXICOS, MUITO EFETIVOS (>80%) INDICADOS EM HIPERCALCEMIA MODERADA A GRAVE EFEITO MÁXIMO OCORRE EM 2 A 4 DIAS ADMINISTRAÇÃO DEVE SER ENDOVENOSA ( OS ORAIS SÃO MUITO POUCO ABSORVIDOS E NÃO ESTÃO INDICADOS) LIBERADOS PELO FDA : PAMIDRONATO E ZOLENDRONATO

23 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
CALCITONINA DE SALMÃO INDICADA SE BISFOSFONATOS INFEICASES OU CONTRA INDICADOS EFETIVA EM 60-70% DOS CASOS 4 A 8 UI /KG DE 6/6 OU 12 /12 HS IV OU IM EFEITOS COLATERAIS: FLUSH, GASTROINTESTINAIS MITRAMICINA (NEFROTÓXICO) NITRATO DE GÁLIO( NEFROTÓXICO)

24 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
CALCITONINA DE SALMÃO INDICADA SE BISFOSFONATOS INFEICASES OU CONTRA INDICADOS EFETIVA EM 60-70% DOS CASOS 4 A 8 UI /KG DE 6/6 OU 12 /12 HS IV OU IM EFEITOS COLATERAIS: FLUSH, GASTROINTESTINAIS MITRAMICINA (NEFROTÓXICO) NITRATO DE GÁLIO( NEFROTÓXICO)

25 HIPOCALCEMIAS ANA MARIA RIBEIRO ALVES MESTRE EM MEDICINA INTERNA
ENDOCRINOLOGISTA PROF ADJUNTA DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA PROF DA FTC MEDICINA ANA MARIA RIBEIRO ALVES MESTRE EM MEDICINA INTERNA ENDOCRINOLOGISTA PROF ADJUNTA DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA PROF DA FTC MEDICINA