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PublicouGabrielhenrique Martel Alterado mais de 10 anos atrás
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RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012 www.paulomargotto.com.br
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE CURSO DE FUNDAMENTOS DA FOTOCOAGULAÇÃO PARA A PREVENÇÃO DA CEGUEIRA RODOLFO ALVES PAULO DE SOUZA São Paulo 2012
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Declaração de Conflito de Interesses
O apresentador declara não apresentar conflitos de interesse que possam ser relacionados à sua apresentação
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Epidemiologia OMS: É uma das principais causas de cegueira prevenível na infância crianças cegas no mundo ( – América Latina) A proporção de cegueira causada por ROP nível de cuidado neonatal + TRIAGEM.
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Epidemiologia SBP: 300 unidades neonatais no Brasil
A SBP, o CBO e a SBOP recomendam diretrizes todas as unidades neonatais do país (Grupo ROP Brasil)
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Epidemiologia RN de Risco < 1500 g < 32 semanas
(Grupo ROP Brasil) Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)
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Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP) – 2007 Critérios de exame PN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas Considerar o exame em RNs com presença de fatores de risco: Síndrome do desconforto respiratório; Sepse; Transfusões sangüíneas; Gemelaridade; Hemorragia intraventricular; Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida; Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
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Guidelines ICROP (Classificação Internacional da ROP)
ICROP-revisited (Classificação Atualizada) CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group) ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity)
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Fisiopatologia Hiperóxia produz vasoconstrição em grandes vasos e vaso-obliteração em capilares Hipóxia NV (síntese VEGF). Retina ainda não vascularizada suscetível a dano pelo oxigênio Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Fisiopatologia O2 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Classificação Localização, extensão e estágios.
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Localização Zona 1: área da papila e 30 graus ao seu redor ou o dobro do raio da papila à mácula Zona 2: Limite da zona 1 até a ora serrata nasal e equador temporal Zona 3: Limite da zona 2 até ora serrata temporal
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Retinografia e representação esquemática do fundo do olho normal
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio
Fonte: Massey, 2006
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Estágios ROP 1 ou E1: linha de demarcação correspondente ao limite da retina vascularizada e avascular. Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 1 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Estágios ROP 2 ou E2: Crista retiniana.
linha de demarcação espessada e esbranquiçada, elevando-se e deixando o plano da retina Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 2 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Estágios ROP 3 ou E3: Crista retiniana + proliferação fibrovascular + tufos de neovasos Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 3 Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Estágios ROP 4 ou E4: estágio 3 + DR Parcial :
a - s/ envolver a mácula
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Estágios 4: estágio 3 + DR Parcial : b - envolve a mácula
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Estágios ROP 5 ou E5: DR Total (funil aberto ou fechado)
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Doença Plus PLUS 1: dilatação venosa
PLUS 2: dilatação venosa e tortuosidade venosa e arterial PLUS 3: marcada dilatação e tortuosidade venosa e arterial com rigidez pupilar Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Retinografia e representação esquemática do fundo do olho – doença plus
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
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Complicações Perda Visual ( Cegueira) Miopia Ambliopia Estrabismo
Glaucoma Descolamento de Retina
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Diagnóstico e acompanhamento
EXAME: Oftalmoscópio indireto, lente de 28 ou 20 dioptrias, blefarostato e depressor escleral; DILATAÇÃO: colírios de tropicamida 0,5% e fenilefrina 2,5%. 1 gota 5/5 minutos em cada olho 40 minutos antes do exame. Blefarostato cloridrato de proparacaína 0,5%. Fenilefrina® 10%, Allergan produtos farmacêuticos LTDA, Brasil Ciclomidrin® 1 %, Latinofarma indústrias Farmacêuticas LTDA, Brasil Anestalcon® 0,5%, Alcon laboratórios do Brasil LTDA, Brasil Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
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Oftalmoscópio binocular indireto (Eyetec® - Brasil)
Fonte: Do autor
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Lente condensadora de 28 D (Volk® - EUA), depressor escleral, blefarostato (Odous® - Brasil)
Fonte: Do autor
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Lente de 28 D, depressor escleral, blefarostato neonatal, OBI
Fonte: Do autor
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Diagnóstico e acompanhamento
Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida; Reduzir o desconforto e efeitos sistêmicos causados pela realização do exame instilação de colírio anestésico + auxílio de uma enfermeira ou auxiliar de enfermagem para conter o prematuro (considerar o uso de glicose durante o exame) Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
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Exame de RN prematuro no ambulatório de ROP (HRAS)
Fonte: Do autor
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Exame de RN prematuro na UTI NEO (HRAS)
Fonte: Do autor
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Diagnóstico e acompanhamento
Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses (avaliação do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas; Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
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Diagnóstico e acompanhamento
Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 semanas; Retina imatura, zona I: exames semanais; ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias; ROP pré-limiar tipo 1 e limiar: tratamento em até 72 horas; Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
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Diagnóstico e acompanhamento
Os exames podem ser suspensos quando a vascularização completa, idade gestacional corrigida de 45 semanas e ausência de ROP pré-limiar. Fonte: I Workshop de ROP ,2002, Rio de Janeiro. (GRUPO ROP BRASIL)
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Diretrizes de Tratamento
Pré-limiar tipo 1: Zona 1: qualquer estágio com “plus” Zona 1: estágio 3 Zona 2: ROP 2 ou 3 com “plus” Doença limiar: Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com pelo menos 5 horas de extensão contínuas ou 8 horas intercaladas, na presença de doença plus Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:
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Diretrizes de Tratamento
ROP AGRESSIVA POSTERIOR (Rush Disease) Introduzida na classificação de 2005 Forma muito grave e de rápida progressão da doença. PLUS 3 em Z1 (SEM ESTÁGIO!!!) Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2003;121:
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Tratamento Autorização dos pais/responsáveis folheto informativo simples e de fácil compreensão; Midríase; Anestesia geral ou analgesia e sedação; Método recomendado: ablação da retina periférica avascular 360º, anterior a qualquer ROP, utilizando-se laser de diodo indireto e/ou crioterapia;
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Tratamento Indicação de tratamento: Tratamento em até 72 horas.
A significância clínica da doença limiar é que se o prematuro não for tratado neste momento terá chance de desenvolver complicações e resultados anatômicos e funcionais ruins em 50% dos casos
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Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil)
Fonte: Do autor
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Laser de diodo indireto (Opto ® - Brasil) e oftalmoscópio indireto (Eyetec® - Brasil)
Fonte: Do autor
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Laserterapia 1968 – Xenônio 1977 – Argônio
1981 – Fotocoagulação transpupilar (OBI com filtro) Diodo A significância clínica da doença limiar é que se o prematuro não for tratado neste momento terá chance de desenvolver complicações e resultados anatômicos e funcionais ruins em 50% dos casos
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Parâmetros Potência, spot, tempo Quantidade
A significância clínica da doença limiar é que se o prematuro não for tratado neste momento terá chance de desenvolver complicações e resultados anatômicos e funcionais ruins em 50% dos casos
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Tratamento de RN prematuro no CC (HRAS)
Fonte: Do autor
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Tratamento Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYOROP)
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Prognóstico Regressão espontânea ocorre em 85% dos casos
5% progridem para formação de neovasos Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.
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Prognóstico Tratamento de doença limiar redução de 41% DR
< 19-24% na incidência de cegueira avaliados nos 5-15 anos subseqüentes. 40% das crianças tratadas permanecem com acuidade visual <20/200 no olho tratado aos 15 anos de idade. Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.
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Futuro BEAT-ROP (bevacizumab) avalia a segurança da injeção anti-VEGF em olhos tratados com fotocoagulação a laser. BLOCK-ROP compara a eficácia da injeção anti-VEGF e a fotocoagulação a laser. Fonte: (CRYOROP) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol, 119: , 2001.
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Multicêntrico, prospectivo, randomizado, não mascarado em fase II.
KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p , jan BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118 (7): , 2011. Multicêntrico, prospectivo, randomizado, não mascarado em fase II. Bevacizumab intravítrea (0,625 mg) vs fotocoagulação com laser diodo convencional. Os pacientes elegíveis: IG < ou = 30 semanas e PN < ou = 1500g com ROP estágio 3 + em zona I ou zona II em ambos olhos. Cada criança recebeu a mesma terapia em ambos os olhos e observados nas primeiras 54 semanas.
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Nenhum efeito colateral ou toxicidade ocular foi demonstrado
KAEMPF, JW et al. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. Journal of Perinatology, v.31, p , jan BEAT-ROP. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEAT-ROP Results into Clinical Practice. Ophthalmology, 118 (7): , 2011. CONCLUSÃO: (1) Bevacizumab é superior a laser para o tratamento da zona I, estágio 3+ (2) Vascularização da retina periférica continuou normal apenas no grupo bevacizumab (3) Bevacizumab é uma droga barata que pode ser rapidamente administrada à beira do leito pelo oftalmologista O estudo não verificou segurança (amostra e tempo maior) Nenhum efeito colateral ou toxicidade ocular foi demonstrado
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Mintz-Hittner HA et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3 + retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011; 364:603–15. (BEAT ROP GROUP) Fundus Photographs and Fluorescein Angiograms of Retinas in Study Infants with Stage 3+ Retinopathyof Prematurity in Zone I, before and after Treatment
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OBRIGADO!!!!!!!!!!!!!!!!
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