Alterações Circulatórias II

Apresentação em tema: "Alterações Circulatórias II"— Transcrição da apresentação:

1 Alterações Circulatórias II

2 HEMOSTASIA Parede vascular - endotélio
(Anticoagulante, fibrinilítica e pro-coagulante) - moléculas da coagulação Plaquetas (trombócitos) Sistema de Coagulação

3 Endotélio Mantém o fluxo sanguíneo normal pelas propriedades antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas. Quando ocorre lesão libera fatores pro-coagulantes

4 Cascata de coagulação

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7 TROMBOSE: Solidificação dos constituintes normais do sangue, dentro do sistema cardiovascular, no indivíduo vivo. Trombo = massa solida formada pelo processo de trombose e constituído pelos elementos do sangue coagulado. O trombo é seco, opaco e encontra-se aderido a parede do vaso Coágulo= massa de sangue formada pelo processo normal de coagulação sanguínea. O coágulo tem superfície brilhante e úmida, é homogeneo, elástico e não está aderido ‘a parede vascular ou cardíaca.

8 Etiopatogênese: Resulta da ativação patológica do processo normal de coagulação sanguínea.

9 A trombose é uma conseqüência de 3 tipos de alterações ("Tríade de Virchow"):
1) Lesão endotelial - Alterações da parede vascular ou endocardíaca:    Causas: Traumas (punções muito repetidas, por exemplo), bactérias na superfície vascular, infecções virais de células endoteliais, migração de parasitos na parede vascular (angeites e endocardites), arteriosclerose, infarto no miocardio, erosões vasculares decorrentes de infiltrações neoplásicas, produtos da fumaça do cigarro, radicais livres, hipertensão, hipercolesterolemia Há perda do revestimento endotelial – contato do sangue com o conjuntivo (expõe o colageno subendotelial= ativação plaquetária)

10 Ativação plaquetária

11 2) Alterações do fluxo sanguíneo (Alterações hemodinâmicas):
Por retardamento do fluxo (Por estase, velocidade do fluxo): A estase altera o fluxo lamelar fazendo com que as células que ocupavam a corrente axial passem à corrente marginal, facilitando o contato plaquetas - endotélio, ao mesmo tempo concentra os fatores da coagulação. ESTASE Permanência de fatores de coagulação ativados Hipoxia lesão endotelial Causas; ICC, redução da contração muscular em pacientes acamados, causas de hiperemia passiva

12 Por aceleração do fluxo (turbulência): Predispõem o contato das plaquetas (por alterar o fluxo lamelar com modificação da corrente axial em marginal) com a superfície interna dos vasos, lesando-o, expondo o colágeno subendotelial. Causas: bifurcações arteriais, lesões endoteliais

13 3) Alterações sangüíneas , da composição do sangue (Hipercoagulabilidade): Um dos fatores mais importantes na trombogênese. Causas: Trombocitose:síndromes mieloproliferativas(leucemia, trombocitemia idiopática crõnica); Anemias ferroprivas, após hemorragias graves (pós operatórios, principalmente de esplenectomias), disseminação de neoplasias malignas. Incremento de fatores da coagulação (Hipercoagulabilidade ): liberação de excesso de tromboplastina em politraumatismos e queimaduras,na gestação e uso de anticoncepcionais orais (estrógeno está associado ao aumento de protrombina e fibrinogenio), síndrome nefrótica e em algumas neoplasias malignas. Redução da atividade fibrinolítica: diabete melito, obesidade, síndrome nefrótica (perda urinária de antagonistas da coagulação). Aumento da viscosidade sangüínea: Anemia falciforme (da flexibilidade da hemácia), policitemia, desidratação e queimaduras.

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15 Classificação: a- Quanto à composição:
Trombos vermelhos, ou "de coagulação", ou ainda "de estase": ricos em hemácias, fibrina e leucócitosmais freqüentes em veias (Flebotrombose);   Trombos brancos ou "de conglutinação": constituídos basicamente de plaquetas e fibrina, estão geralmente associados às alterações endoteliais, sendo mais freqüentes em artérias.   Trombos hialinos: constituídos principalmente de fibrina, estão associados à alterações na composição sangüínea, sendo mais freqüentes em capilares.  Trombos mistos: são os mais comuns. Formados por estratificações fibrinosas (brancas), alternadas com partes cruóricas (vermelhas-hemácias). São alongados e apresentam 3 partes:

16 Cabeça: trombo branco, pequeno, fixado no endotélio;
Colo: porção estreita intermediária, na qual se configuram as "linhas de Zahn"; Cauda: trombo vermelho.

17 b- Quanto à localização:
- Venosos:  vermelhos e localizados predominantemente dos membros inferiores (Flebotrombose humana). São úmidos e gelatinosos, associam-se às flebectasias e à estase prolongada. 70% das tromboses.   - Cardíacos: Murais ou valvulares. Representam aproximadamente 20% das tromboses no ser humano  - Arteriais: Geralmente brancos, acometendo mais comumente as coronárias, as cerebrais, as ilíacas e as femurais no ser humano.  - Capilares: Geralmente hialinos, ocorrendo nas coagulopatias de consumo (Coagulação Intravascular Disseminada).

18 c- Quanto ao efeito de interrupção do fluxo sangüíneo:
Oclusivos ou ocludentes Murais, parietais, ou semi-ocludentes. Canalizado: Trombo oclusivo que sofreu proliferação fibroblástica e neovascularização, restabelecendo pelo menos parte do fluxo sangüíneo.  

19 d- Quanto à presença de infecção:  
- Séptico: quando o trombo sofreu colonização bacteriana ou quando se formou às custas de um processo inflamatório infectado (Ex.: Endocardite valvular). -Asséptico.

20 e- Destino dos trombos:
Lise: Ação da Plasmina sobre alguns dos fatores da coagulação fibrinogênio e fibrina digerindo-os Organização: Invasão do trombo e transformação do mesmo em tecido de granulação. Canalização: os vasos neoformados na fase de organização anastomosam-se, permitindo o restabelecimento parcial do fluxo sangüíneo . Calcificação: Comum nos trombos sépticos e nos organizados , principalmente nos venosos Colonização bacteriana: Nas septicemias, germes podem aderir e colonizar um trombo asséptico, tornando-o séptico Embolização: Decorrem da fragmentação ou descolamento de trombos inteiros.   e- Destino dos trombos:

21 Características Macroscópicas:
Venosos: geralmente vermelhos e oclusivos, de aspecto úmido e gelatinoso (lembrando os coágulos post- mortem, porem firmemente aderidos ao endotélio. Cardíacos: Brancos (secos, friáveis, inelásticos, associados à alterações no endocárdio) ou vermelhos. Arteriais: Geralmente brancos, oclusivos ou semi-ocludentes.

22 Coração. Processo: Trombose ventricular
Coração. Processo: Trombose ventricular. Visão anterior da metade posterior de órgão submetido a corte frontal, fixado em formol. No ápice do ventrículo esquerdo pode ser vista uma massa sólida, ocupando quase que toda a cavidade ventricular. Ela pode ser dividida em duas partes, embora o limite não seja muito preciso (seta). A metade inferior é mais antiga e já apresenta sinais claros de fibrose (trombose antiga ou em organização), enquanto que a parte superior corresponde a processo que ainda está em andamento, com faixas claras intercaladas com faixas mais escuras (trombose recente).

23 Pulmão. Processo: Embolia trombótica na artéria pulmonar
Pulmão. Processo: Embolia trombótica na artéria pulmonar. Face hilar, de pulmão esquerdo não fixado. Após abertura da artéria pulmonar, observa-se estrutura filiforme, contínua, enovelada, obstruíndo totalmente a luz vascular. A consistência é friável e a coloração irregular, intercalando-se segmentos de cor vinhosa escura, com outros de cor avermelhada. Esta paciente era portadora de varizes de membros inferiores, sendo recentemente submetida a cesariana. No pós-operatório imediato, desenvolveu trombo-flebite na veia safena, de onde provavelmente se originou este êmbolo.

24 Características Microscópicas:
Brancos: Apresentam lamelas amorfas, granulosas, desprovidas de células e levemente eosinofílicas. São formadas por plaquetas conglutinadas e desintegradas e se bifurcam com infiltrado de neutrófilos. Vermelhos: Constituídos de rede de fibrina com conglomerados plaquetários nos pontos nodais, retendo em suas malhas leucócitos e hemácias (lembrando um coágulo - a diferença entre os dois são as lamelas plaquetárias dos trombos).

25 Conseqüências: Dependem de: Tipo do trombo; Localização;
Em geral temos: Isquemia, levando à degenerações e às hipotrofias ou ao infarto; Hiperemia passiva, levando ao edema, às degenerações e às hipotrofias, ou ao infarto vermelho. Embolia

26 Importância: A Trombose Venosa Profunda (TVP) e o subsequente Trombo Embolismo Pulmonar (TEP) afetam comumente 0.1% da população (ie 170 mil casos/ano no Brasil). Tipo sanguíneo: A, B e AB quatro vezes mais afetado que tipo O. Mais frequente nas veias das pernas, em pacientes dislipemicos (alto LDL), fumantes, com aterosclerose, principalmente após imobilidade prolongada (internação hospitalar, pós operatório, e viagens prolongadas). No pré operatório é melhor pensar: "Hemorragia se trata, trombose mata" "Sindrome da Classe Econômica":  - Vôos longos + menor umidade relativa da cabine pressurizada do avião + compressão das pernas - Sintomas: dor + hiperemia + edema nas pernas - Principalmente em sedentários, obesos, e sob prescrição de pílulas anticoncepcionais.

27 EMBOLIA: Etimologia: gr. "émbolo" = tampão, rolha; e "emboleé" = irrupção   “Presença de substância estranha ao sangue caminhando na circulação, levando à oclusão parcial ou completa da luz do vaso em algum ponto do sistema circulatório”.

28 Classificação quanto ao sentido de deslocamento:
Embolia direta: é a mais freqüente. Êmbolos se deslocam no sentido do fluxo sangüíneo. artérias ou do lado esquerdo do coração segue para a "árvore arterial sistêmica", na direção dos capilares ("Embolia sistêmica", comum nas endocardites vegetativas, nas tromboses murais pós infarto no miocárdio, na aterosclerose aórtica e nas arterites parasitárias), "alvos" mais freqüentes são o cérebro, as extremidades, o baço e os rins. - veias ou do lado direito do coração seguem para os pulmões ("Embolia pulmonar"), onde poderão determinar Insuficiência súbita do coração (lado direito) e morte por hipóxia sistêmica, forma mais comum e mais letal no ser humano, com asfixia e tosse, sendo determinada em 95% dos casos por tromboembolismo dos membros inferiores.

29 Embolia cruzada ou "paradoxal": embolo passa da circulação arterial para a venosa, ou vice-versa, sem atravessar a rede capilar, por intermédio de comunicação interatrial ou interventricular, ou ainda de fístulas arterio-venosas.

30 Embolia retrógrada: Êmbolos se deslocam no sentido contrário ao do fluxo sangüíneo. Visto em algumas parasitoses, como por exemplo na migração do Schistosoma .mansoni ,Strongylus .vulgaris e na ocorrência de metástases vertebrais de adenocarcinomas prostáticos.

31 Tipos de êmbolos: Êmbolos sólidos: são os mais freqüentes.
- A grande maioria provêm de fragmentos de trombos ; - massas neoplásicas, bacterianas, fragmentos de ateromas ulcerados podem alcançar a circulação e agir como êmbolos; larvas e ovos de parasitos; Fragmentos teciduais (traumatismos)

32 Êmbolos líquidos: Classicamente têm-se a Embolia amniótica e a Embolia lipídica ou gordurosa. Lípides podem formar êmbolos nas seguintes situações: Esmagamento ósseo e/ou de tecido adiposo ("Crush Syndrome"); Esteatose hepática intensa; Queimaduras extensas da pele; Inflamações agudas e intensas da medula óssea e tecido adiposo (osteomielites e celulites); Injeção de grandes volumes de substâncias oleosas via endovenosa; Acompanhando a embolia gasosa nas descompressões súbitas, quando o N2 dissolvido nas gorduras com pressão maior, torna-se insolúvel com a descompressão rompendo os adipócitos.  

33 Gases podem ocorrer na circulação nas seguintes situações:
Êmbolos gasosos: Gases podem ocorrer na circulação nas seguintes situações:   Injeção de ar nas contrações uterinas durante o parto; Perfuração torácica; Veias abertas em cirurgias; Transfusão de sangue e injeção endovenosas; Nas descompressões súbitas (Escafandristas, aviadores e astronautas). Com a descompressão súbita, o gás se torna insolúvel rapidamente, na própria circulação (fazendo com que o sangue "borbulhe", principalmente o N2, que tem um coeficiente de solubilidade menor que os outros gases).

34 Conseqüências: Dependem de:
Natureza do embolo (Séptico/ abscessos; neoplásicos/ metástases) e volume do mesmo;   Local atingido (essencialidade, tipo de rede vascular, presença e eficiência de circulação colateral, vulnerabilidade à hipóxia, etc...); Em geral podemos ter: Posteriores: Isquemia, levando à degenerações e hipotrofia ou ao infarto isquêmico, quando intensa ;   Anteriores: Hiperemia passiva, levando ao edema, à degenerações e à hipotrofia, ou ao infarto hemorrágico.

35 Pode-se observar a superfície anterior do coração com a arteria coronária descendente anterior esquerda aberta longitudinalmente. Este é um caso de trombose coronária, uma das complicações da aterosclerose. 1- Descreva a etiologia e o mecanismo de formação do trombo neste caso. 2- Quais alterações circulatórias podem vir a ocorrer devido ao trombo? 3- Classifique o trombo neste caso. Observa-se a trombose coronariana em aumento maior. O trombo oclui o lumen do vaso.

36 As arterias pulmonares podem ser observadas abertas nesta imagem e revelam um tromboembolo pulmonar. A possível fonte deste tromboembolo são as veias da perna e pelve. 1- Descreva o mecanismo de formação do embolo neste caso.

37 Trombose em veia profunda
Por causa de um retorno venoso deficiente o membro inferior apresenta um trombo venoso profundo e é normamlmente avermelhado e edematoso. Explique a patogenia do trombo, do edema e da hiperemia neste caso.