9. Delirium e síndromes orgânico-cerebrais

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1 9. Delirium e síndromes orgânico-cerebrais

2 “Não entendo o que está acontecendo comigo
“Não entendo o que está acontecendo comigo. Estou deitada aqui na cama do hospital, mas, ontem, de repente, eu estava em outro lugar, num restaurante, almoçando com meus amigos, havia muito barulho, gente conversando alto. Depois, estava aqui de novo. Hoje minha mãe veio me visitar, eu olhei para ela e vi outra pessoa, o rosto dela tornou-se outra pessoa. Eu vejo gente na porta do quarto, vejo vultos passando pelo corredor, ouço chamarem o meu nome, fico assustada, daí me levanto, vou até lá, mas não tem ninguém. Estou com muito medo, não estou entendendo mais as coisas”. Relato de R., internada em hospital geral por quadro de febre e infecção sistêmica causada por AIDS.

3 Bibliografia 1) Dalgalarrondo, Paulo – Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais – Porto Alegre: Artmed, Cap. 35.

4 SÍNDROMES ORGÂNICO-CEREBRAIS AGUDAS
Diversas condições clínicas, que provocam alteração difusa do funcionamento cerebral, ou perda de áreas do tecido cerebral, levam a perturbações do funcionamento cerebral: as síndromes orgânico-cerebrais. As síndromes orgânicas agudas (delirium) e as síndromes orgânicas localizadas são quadros de etiologia orgânica indiscutível, estudadas em psicopatologia por exibirem predominantemente sintomas mentais e comportamentais. Síndromes orgânico-cerebrais difusas e agudas correspondem ao delirium. Síndromes orgânico-cerebrais localizadas correspondem a lesões circunscritas a determinadas áreas cerebrais.

5 DELIRIUM É a síndrome orgânico-cerebral mais frequente.
Muito comum em hospitais gerais. Recebe vários nomes: confusão mental, estado confusional agudo, psicose tóxica, síndrome orgânico-cerebral aguda, encefalopatia metabólica, reação exógena de Bonhoeffer. Características: causado por transtornos no SNC, ou fora do SNC, com envolvimento sistêmico. Instalação aguda ou subaguda. Evidência de alteração difusa do tecido cerebral. A alteração é reversível Manifestações clínicas variadas. Delirium versus delírio. A presença de delirium indica etiologia orgânica.

6 Definição de delirium segundo CID X
Delirium é uma síndrome caracterizada por perturbações simultâneas de diferentes áreas do funcionamento cerebral, em que ocorre comprometimento da consciência e atenção (num continuum que vai da obnubilação ao coma; perda e diminuição da atenção); perturbação global da cognição (distorções perceptivas, ilusões e alucinações, principalmente visuais; delírios; comprometimento da memória e desorientação temporal); perturbações psicomotoras (hiper ou hipoatividade, com mudanças imprevisíveis de uma a outra; aumento ou diminuição da fala); perturbação do ciclo sono-vigília (insônia; sonolência diurna; piora noturna dos sintomas; pesadelos); e perturbações emocionais (depressão, ansiedade ou medo; euforia, apatia, perplexidade).

7 Quadro clínico do delirium
A alteração básica é o rebaixamento do nível de consciência. Causa desorientação temporoespacial (desorientação temporal é a primeira a ocorrer); falso reconhecimento (está em casa, não no hospital; enfermeiro é parente); déficit de atenção e concentração; dificuldade para lidar com os estímulos do ambiente. Alterações de sensopercepção: ilusões, alucinações visuais; zoopsias; alucinações panorâmicas; alucinações como cenas de filmes. Alterações de humor: ansiedade, perplexidade, medo, terror. Ideação paranóide. Labilidade afetiva. Pensamento: confusional; ideação paranóide. Ideação persecutória, ideias de referência, delírios místico-religiosos. Humor: ansiedade, perplexidade, irritação, terror. Psicomotricidade: agitação psicomotora ou lentificação e prostração. Insônia.

8 Evolução do delirium No início, insônia, irritabilidade, pesadelos, hipersensibilidade à luz e sons. Piora ao anoitecer. Presença de ilusões e alucinações, ansiedade e agitação à noite. Paciente sonolento durante o dia e agitado à noite. Evolução flutuante. Após terminar, permanecem vagas reminiscências, como nos sonhos.

9 Mecanismos etiológicos gerais:
É frequente a variação temporal marcante: lúcido e orientado num momento, depois desorientado e agitado. O delirium, se tratada a causa básica, evolui com remissão, sem deixar sequelas. Mecanismos etiológicos gerais: Hipoglicemia Hipóxia Hipoperfusão cerebral Hipertermia

10 CAUSAS FREQUENTES 1) Abstinência de drogas - álcool (delirium tremens), benzodiazepínicos, cocaína, opiáceos. D. tremens: 36 a 72 horas após cessação ou redução de ingesta pesada de álcool; tremor, hiperatividade autonônica, agitação psicomotora, zoopsias. 2) Intoxicação por substâncias – álcool, cocaína, opiáceos, sedativos, solventes orgânicos, metais pesados, anticolinérgicos, corticóides. 3) Traumatismo craniano– TCE 4) Doenças vasculares cerebrais – AVE 5) Hipóxia – insuficiência cardíaca, IAM, insuficiência pulmonar. 6) Hipoglicemia – diabetes melito. 7) Deficiência de vitaminas – B1, B12 8) Alterações hidroeletrolíticas

11 CAUSAS FREQUENTES 9) Alterações metabólicas hepáticas, renais e pancreáticas 10) Doenças endócrinas 11) Infecções do SNC – Encefalite, meningite, neurossífilis, abscesso cerebral 12) Infecções sistêmicas – pneumonia, infecção urinária em idoso 13) Epilepsia 14) Tumor cerebral 15) Transtornos primários ou secundários relacionados à infecção por HIV – complexo cognitivo-motor da AIDS, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, meningite por vírus, linfoma de SNC

12 Fatores causais de delirium
Condições predisponentes: idade avançada, presença de lesões cerebrais prévias, dependência de álcool e drogas, reserva funcional do cérebro diminuída, hipóxia, hipoglicemia, quadros febris e/ou infecciosos, doenças crônicas, insuficiência renal ou hepática, alterações endócrinas e metabólicas, etc.

13 SÍNDROMES ORGÂNICO CEREBRAIS LOCALIZADAS
São circunscritas a uma área do cérebro. Produzem, geralmente, alterações do humor, dos impulsos e da personalidade, com uma relativa manutenção das funções cognitivas como um todo. Assim, a inteligência do paciente não está tão gravemente alterada como nas síndromes demenciais ou no delirium.

14 Síndrome Amnéstica Perda progressiva da memória de fixação e da memória recente. Nos casos graves, o paciente não consegue reter qualquer nova informação. Além da perda de memória recente, por vezes há redução da capacidade de lembrar experiência passadas. Relacionada a lesões das estruturas límbicas temporomediais. Tanto a memória de fixação imediata, ou de curtíssimo prazo, quanto a memória de fixação recente, ou de curto prazo, são afetadas na síndrome amnéstica. Exemplo: síndrome de Wernicke-Korsakoff (relacionada ao alcoolismo) – causada por deficiência de vitamina B1. Ocorre perda da memória de fixação, desorientação temporoespacial e confabulações. A percepção e outras funções cognitivas estão usualmente preservadas.

15 Síndrome do Lobo Frontal
Lesões que afetam a região frontal do cérebro. Levam a alterações das funções de abstração, da capacidade de resolver problemas novos, de planejar ações futuras, de adiar gratificações e de lidar com frustrações e controlar impulsos primários. Pacientes com lesão do córtex frontal apresentam alterações de comportamento, com progressiva perda dos limites pessoais e das inibições sociais, impulsividade, gastos monetários excessivos, comportamento inconveniente, grosseiro, desinibição, perda da sensibilidade social, explosividade diante de pequenas contrariedades, por vezes esvaziamento emocional e isolamento social. Caso Phineas Gage (1848).

16 Síndrome do lobo temporal
Quadros controversos. Descrição da antiga “personalidade epiléptica”. Relacionados à epilepsia de lobo temporal. Impulsividade, tendência à reações explosivas, agressividade, hiper ou hiposexualidade, hiperreligiosidade, irritabilidade constante, episódios de euforia inexplicável. Reações de ira por motivos irrelevantes. Dificuldade de síntese de pensamento, prolixidade, minuciosidade, perseveração. Hipergrafia, “viscosidade” nas relações interpessoais.