Apresentação: Isadora de Assis Jaqueline Tormena Marco Antônio Pereira Coordenação: Paulo R. Margotto Faculdade de Medicina da Universidade Católica de.

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1 Apresentação: Isadora de Assis Jaqueline Tormena Marco Antônio Pereira Coordenação: Paulo R. Margotto Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de janeiro de 2016 A Patent Ductus Arteriosus Severity Score Predicts Chronic Lung Disease or Death before Discharge. El-Khuffash A, James AT, Corcoran JD, Dicker P, Franklin O, Elsayed YN, Ting JY, Sehgal A, Malikiwi A, Harabor A, Soraisham AS, McNamara PJ (Canada) J Pediatr. 2015 Dec;167(6):1354-1361 Escore de Severidade da Persistência do Canal Arterial prediz Doença Pulmonar Crônica ou Morte antes da Alta

2 Tratamento da persistência do canal arterial (PCA) em prematuros extremo baixo peso é controverso; 1 Estudos randomizados controlados sobre tratamento da PCA tem falhado na demonstração da redução de morbidades associadas a PCA que incluem: 2-8  Hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, doença pulmonar crônica, morte, e atraso no neurodesenvolvimento;  Esses ensaios demonstram uma falha geral para categorizar fisiologicamente gravidade da PCA;  métodos que vão desde usando sinais clínicos mal validados, tratando a PCA como um fenômeno de tudo ou nada, e aqueles que usam de sinais ecocardiográficos - um dos quais é o diâmetro do canal. Introdução

3 Significância hemodinâmica da PCA relaciona-se com o volume da derivação da circulação sistêmica para a pulmonar; O fluxo resultante através do shunt levará ao aumento do fluxo pulmonar à custa de sangue sistêmico (hipoperfusão sistêmica); A magnitude deste fluxo e a maneira como o coração suporta pode explicar a associação entre PCA e as morbidades associadas;  uma avaliação mais abrangente das características fisiológicas na presença de uma PCA, usando a ecocardiografia, pode melhorar a nossa compreensão da sua significância hemodinâmica.

4 Introdução Recentemente, a relação entre a gravidade e duração do shunt ductal e a evolução da doença pulmonar crônica (DPC) em prematuros tem sido ainda mais realçada; 9 segundos os autores: 10,11 Existe um alvo além: definir as suas implicações hemodinâmicas, determinar o tempo ideal de avaliação, e relacioná-los a desfechos importantes, como a doença pulmonar crônica (DPC). Significante e precoce shunt Aumento do fluxo sanguíneo pulmonar Redução da complacência pulmonar Aceleração do processo inflamatório Doença pulmonar crônica

5 Objetivo O objetivo deste estudo foi identificar características da PCA associadas a DPC ou morte e elaborar um escore de gravidade da PCA (PCAsc) fixado em um ponto ideal durante a primeira semana de vida que pode prever DPC ou morte antes da alta.

6 Métodos Estudo coorte multicêntrico prospectivo observacional;  Unidade terciária de Cuidados Intensivos Neonatal  Irlanda, Canadá e Austrália * Aprovação nos conselhos de Ética Incluídos: Recém-nascidos pré-termo internados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal com idade gestacional inferior a 29 semanas. Excluídos: Recém-nascidos com defeitos congênitos graves; Lesões cardíacas além da PCA.

7 Métodos Sem uso de medicamentos como indometacina profilática ou tratamento com corticoesteróides nos primeiros 7 dias de vida; Ecocardiogramas realizados para a avaliação e gestão de hipotensão não faziam parte deste estudo e nenhum manejo da PCA foi instituído para reverter a hipotensão; A abordagem à gestão da hemorragia pulmonar foi transfusão de concentrado de hemácias e aumento da pressão das vias aéreas; Furosemida não foi utilizada durante o período de estudo (primeira semana de vida); Os resultados dos ecocardiogramas não foram comunicadas à equipe médica, exceto nos casos especificamente requisitados em que houvesse indicação clínica para a avaliação ecocardiográfica ou se alguma doença cardíaca congênita fosse identificada.

8 Métodos Coletados: Idade gestacional, peso ao nascer, sexo, via de parto, Apgar 5 minutos, pH umbilical, uso antenatal de corticoesteróides ou administração de sulfato de magnésio, presença de pré-eclâmpsia ou corioamnionite. Desfechos registrados: sepse comprovada por cultura; uso de inotrópicos ou furosemida; administração pós-natal administração esteróides; tratamento da PCA além do dia 7 de idade; enterocolite necrosante com evidência radiológica de pneumatose intestinal; Hemorragia intraventricular avaliada no sétimo dia idade e classificados de acordo com a classificação de Papile; DPC definida conforme a necessidade de oxigênio com 36 semanas de idade pós-concepção (IgPc), retinopatia da prematuridade tratada; tempo de internação hospitalar; e morte antes da alta.

9 Métodos Avaliação Ecocardiográfica (mediana de horas com intervalo interquarti): * Cuidado na primeira avaliação anatômica para exclusão de outras patologias cardíacas. 10 horas de vida (7-12h) Dia 1: 43 horas de vida (38-47h) Dia 2: 144 horas de vida (125-164h) Dia 5-7:

10 Métodos Avaliação Ecocardiográfica:  Características da PCA; sinais de hiperfluxo pulmonar ou hipoperfusão sistêmica; função ventricular esquerda. As seguintes medidas de ecocardiografia foram obtidos durante cada avaliação:  Diâmetro mais estreito da PCA; velocidade máxima do shunt pela PCA; débito do ventrículo esquerdo ( VE) (ml/kg/min); fluxo da valva mitral (relação E:A); velocidade diastólica na veia pulmonar (m/s); fluxo diastólico da aorta descendente, artéria celíaca e da artéria cerebral média (em m/s). * Técnica de medição padronizada em todos os hospitais participantes.

11 Métodos Análise estatística:  A coorte foi dividida em dois grupos baseados no desfecho primário – DPC/morte;  Foram investigadas variáveis ecográficas nos três momentos entre os dois grupos;  Essa análise foi criada para identificar o momento ideal para a criação de um PCAsc para predizer DPC/morte;  Análise dos grupos:  “T-student test” ou “Mann-Whitney U”, de acôrdo com a distribuição das variáveis identificadas pelo Tese de Shapiro-Wilk, sendo apresentadas em média com desvio padrão ou mediana com intervalo interquartil (IQR)  ANOVA: para acessar diferenças entre os ecocardiogramas em 3 diferentes tempo, com ajuste de Bonferroni, se significância  Variáveis categóricas: teste quiquadrado  Significância:P<0.05

12 Métodos Desenvolvimento do escore de gravidade da PCA (PCAsc)  Foi escolhida a avaliação no 2° dia de vida  Neste ponto de tempo vários marcadores ecocardiográficos foram significativamente diferentes entre aqueles que tinham ou não o desfecho primário (DPC e/ou morte antes da alta);  No primeiro ponto de tempo (dia 1), os marcadores ecocardiográficos foram mais homogêneos;  Figura 1

13 Métodos

14 Todas as variáveis ecocardiográficas de hiperfluxo pulmonar e hipoperfusão sistêmica foram consideradas para inclusão no modelo de regressão logística multivariada utililizado para elaborar o escore da PCA (PCAsc). A idade gestacional expressa em semanas e dias inteiros (em decimais) a priori foi incluída no modelo, pois é um importante determinante para evolução de DPC e/ou morte nesta população.

15 Quatro variáveis ecocardiográficas ​​foram incluídas no modelo final: 1. Diâmetro da PCA (mm); 2. Velocidade máxima pelo shunt da PCA (m/s); 3. Débito do VE(ml/kg /min); 4. Função diastólica de VE (cm/s). Métodos

16 Também foram examinadas características cardiorespiratória no momento da avaliação (Tabela I)  Baixa magnitude na diferença e sem relevância clínica. Métodos

17 A seguinte equação foi utilizada para obter a pontuação de risco para cada criança: PCAsc = (gestação em semanas x – 1,304 ) + ( diametro da PCA em mm x 0,781) + ( débito VE em ml/kg/min x 0,008) + (velocidade máxima do shunt em m/s x – 1,065 ) + (onda “A” de ventrículo esquerdo em cm/s x - 0,470 ) + 41 Variação: 0 (baixo risco ) e 13 ( alto risco). Métodos

18 Também foi comparada a capacidade do PCAsc para prever DPC/morte e o valor preditivo “idade gestacional” e o “diâmetro da PCA” sozinhos; Além disso, o PCAsc foi comparada com outro escore derivado da combinação de cinco características com a mesma metodologia: gestação; uso de esteróides pré-natais, dias sob ventilação invasiva sepse de início tardio e enterocolite necrosante. Uma curva ROC foi calculada para avaliar a capacidade do PCAsc em predizer DPC / morte em comparação com a gestação, diâmetro da PCA, e as variáveis clínicas. Métodos

19 Resultados 141 recém-nascidos foram envolvidos no estudo; As médias e desvios padrões da idade gestacional (IG) e peso ao nascer (PN) foram de 26,8 ( ± 1,4) semanas e 952 (±235)g, respectivamente; Exame Ecocardiográfico: disponível para 134 crianças (95%) no dia 1°, 141 crianças (100%) no 2° dia, e 123 crianças (87%) em 5-7 dias ( devido indisponibilidade de investigador);

20 Resultados A PCA esteve presente em 130 crianças (97%) no 1° dia, 118 (84%) no 2° dia, e em 84 (68%) entre o 5-7 dias. 79 recém-nascidos (56%) desenvolveram o desfecho primário de interesse (DPC / morte), dos quais 65 desenvolveram DPC e 15 morreram antes da alta. As causas de morte foram as seguintes: retirada de um tratamento de suporte de vida para HIV (hemorragia intraventricular) grave (n = 6); sepse gram-negativa (n = 2); ECN ( Enterocolite necrosante) grave (n = 3); insuficiência respiratória grave (n = 3, um dos quais também atingiu o diagnóstico de DPC antes da morte); e um com volvo. Na Tabela 1, características demográficas e antenatais de ambos os grupos

21 Resultados

22 Bebês com DPC / morte tinham: IG e PN inferiores; Índice Apgar de 5 minutos <; Maior incidência de pré-eclâmpsia; Utilização ligeiramente inferior de esteróides pré-natais Menores Sat de O2, pH e pressão arterial sistólica. Estas diferenças, contudo, não foram clinicamente relevantes.

23 A Tabela II mostra a distribuição de outros resultados importantes entre os dois grupos. Bebês com DPC / morte apresentaram um longo período de ventilação mecânica e uma maior incidência de uso de inotrópicos, furosemida e uso de esteróides pós-natal. O tratamento da PCA além da primeira semana de vida e sepse tardia comprovada com cultura foram mais comuns no grupo de DPC / morte. Houve uma alta incidência de hemorragia intraventricular grave e enterocolite necrosante após a segunda semana de vida nesta coorte. Todos os casos de enterocolite necrosante ocorreram depois da segunda semana de vida. Nenhuma das crianças recebeu tratamento para a PCA durante a primeira semana de vida. Resultados

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25 Análise univariada da variáveis ecocardiográficas Medidas em 3 momentos e comparados nos grupos com e sem PCA / morte (a Figura 2 ilustra as mudanças naquelas medidas entre os dois grupos através dos 3 momentos); Os 3 marcadores de ecocardiografia relacionados com PCA utilizados no modelo de regressão estão na primeira linha da Figura 1, A LVO (débito ventricular esquerdo) foi maior e a Vmax (velocidade do fluxo máximo) da PCA foi inferior no grupo DPC/ morte nos 3 momentos. O diâmetro da PCA foi significativamente maior no grupo da DPC/morte no dia 2 e nos dias 5-7 (P <0,05 em análise de variância).

26 Resultados

27 Análise univariada da variáveis ecocardiográficas Aumento significativo da onda A no VE durante a 1ª sem de idade em toda a coorte: 4,4 (1,9) vs 5,3 (1,9) vs 5,8 (2,0) m / s (ANOVA P <0,001); Não houve diferença no LV0 entre os 2 grupos, em algum momento; Tendência para a descida da LVO no 2° dia, nos recém-nascidos que desenvolveram DP/morte em 5 categorias de idade gestacional.

28 Resultados Escore da PCA (PCAsc) Composto por 5 variáveis para prever o resultado primário, DPC / morte: Gestação (semanas); diâmetro da PCA (mm); Vmax (m / s); débito do ventrículo esquerdo (ml / kg / min); e onda A no VE (cm / s); Os 4 variáveis ecocardiográficas incluídas no modelo foram a partir do dia 2 de observação, o que foi realizada na mediana de 43 horas (38-47 ).

29 Resultados PCAsc Variando entre 0 (baixo risco) a 13 (alto risco) foi obtido. A média de risco (SD) na população foi uma pontuação de 6,0 (2,5). Bebês com DPC / tiveram uma pontuação maior do que aqueles sem DPC / morte (7,3 [1,8] versus 3,8 [2,0], P <0,001; Figura 2, A).

30 Resultados PCAsc Há uma forte correlação entre a probabilidade prevista de desenvolvimento de DPC / morte com base no modelo e no escore da PCA (Figura 2,B)

31 Resultados Uma Curva ROC construída de modo a avaliar a capacidade do marcador prever DPC / morte na população, produziu uma área sob a curva (AUC) de 0,92 (IC 95% 0,86-0,97, P <0,001); Agora, combinando: -características clínicas (de gestação, esteróides pré-natais, sepse tardia, enterocolite necrosante e ventilação) (AUC 0,84, P = 0,04); -gestação isolada(AUC 0,80, P = 0,04); -diâmetro da PCA isolada, teve uma pobre previsibilidade (AUC 0,59, P = 0,06); (FIGURA 3)

32 Resultados PCAescore: aOR: 2.1 [95% CI 1.5-3.1], P <.001 ) Para DBP

33 Resultados No ponto de corte de 5 : S: 92%; E: 87%; VPP: 92% e VPN: 82%. Nesta coorte, 73 crianças (52%) tiveram uma pontuação > ou = 5  que foram associados com o DPC / morte na análise estatística. A relação entre o PCAsc e DPC / morte permaneceu significativa (OR= 2.1 [95% IC de 1.5-3.1], P < 001);

34 Resultados Quando controlando para outros potenciais preditores de DPC: Ligadura da PCA; sepse tardia; uso de esteróides pós-natal e uso de furosemida: NENHUM desses permaneceram significativamente associados com o DPC / morte neste modelo; Além disso, foi examinada a diferença na pontuação entre crianças com e sem DPC isolada, morte isolada, enterocolite necrosante --Bebês com DPC tiveram uma pontuação significativamente maior (7,2 [1,9] vs 3,8 [2,0], P <0,001). --Crianças com enterocolite necrosante tinha PCAsc mais elevados do que aqueles sem a enterocolite necrosante (7,5 [2,3] versus 5,6 [2,4], P <0,003). --O PCAsc tinha uma AUC de 0,70 (95% 0,57-0,81, P = 0,007) para a capacidade de prever enterocolite necrosante.

35 Discussão Neste estudo os autores demonstraram que existem diferenças nas características precoces da PCA durante a primeira semana de vida entre as crianças que desenvolvem DPC ou morte antes da alta e aqueles não apresentam esses resultados; Além disso, um escore derivado no dia 2 de idade usando a idade gestacional juntamente com marcadores ecocardiográficos da PCA e função diastólica do VE pode prever a posterior ocorrência de DPC ou morte de um grupo de pré-termo com menos de 29 semanas de gestação.

36 Discussão Pacientes de maior risco:  Persistência do ducto arterioso com um maior diâmetro ;  Menor velocidade máxima através da persistência do canal arterial (indicando uma falta de constrição do canal e um padrão de fluxo irrestrito na ausência de hipertensão pulmonar significativa);  Aumento do fluxo sanguíneo pulmonar (indicado por maior débito ventricular esquerdo).

37 Discussão Novas discussões estão surgindo para promover uma melhor definição de "significância hemodinâmica" da persistência do canal arterial, que resultou do fracasso de todos os ensaios clínicos randomizados de tratamento pré-sintomáticos da PCA, para se obter uma melhoria em curto e longo prazo das comorbidades associadas à PCA; 2,17 Todos os estudos anteriores, no entanto, trataram a persistência do canal arterial como um fenômeno de “tudo-ou-nada”, sem quantificação do impacto que a persistência do canal arterial tem sobre o fluxo sanguíneo pulmonar ou sistêmico; Esses ensaios antigos basearam-se quase que exclusivamente no diâmetro do canal arterial persistente para determinar sua significância; Esta simplificação excessiva ignora o efeito do volume de shunt em relação a persistência do canal arterial

38 Resultados A PCA no pré-termo no início da vida deve ser considerado como um continuum fisiológic0 e potencialmente benéfico ao patológico (quando a resistência vascular pulmonar diminui) levando a hipoperfusão sistêmica e congestão pulmonar; Há vários desafios na definição da significância hemodinâmica da PCA. Uma variedade de definições para significância hemodinâmica foi empregada as quais incorporam variáveis clínicas e ecocardiográficas sem clara validação e justificativa. 11 Além disso, os pontos de corte em que as características ecocardiográficas da PCA são atribuídas muitas vezes com base se crianças receberam ou não tratamento, em vez de associá-las com morbidade, 18,19 ou baseiam-se na ocorrência de características clínica de uma PCA a curto prazo, como pulsos delimitados, um murmúrio, e um precordium ativo. 20

39 Discussão Esses ensaios antigos basearam-se quase que exclusivamente no diâmetro do canal arterial persistente para determinar sua significância; Esta simplificação excessiva ignora o efeito do volume de shunt em relação a persistência do canal arterial; Vantagem do escore é poder mensurar e analisar cada caso de forma mais precisa, com valor preditivo maior.

40 Discussão Tem havido várias tentativas recentes de se relacionar características da PCA de início precoce à evolução tardia de comorbidades associadas a PCA, particularmente respiratórias, como a DPC; No modelo de babuíno prematuro, a exposição a uma PCA com aumento do fluxo sanguíneo pulmonar levou a deficiente função pulmonar e o atraso no desenvolvimento alveolar e da sua área; O fechamento farmacológico da PCA neste modelo animal reduziu os efeitos prejudiciais de parto pré-termo na função pulmonar e na área de superfície alveolar; 10 Em prematuros, Sehgal e McNamara 21 demonstraram que um escore composto da significância da PCA baseado em critérios ecocardiográficos medidos no momento do tratamento da PCA (a uma mediana de 7 dias) é associado com DPC; Embora este estudo reforça as evidências da associação entre PCA e DPC, a aplicação de um sistema de estadiamento para a severidade das doenças relacionadas á PCA em um momento precoce pode facilitar uma melhor alvo de tratamento.

41 Discussão Sellmer et al 22 demonstraram que a persistência de grandes canais arteriais avaliados no 3º dia de vida estão associados com hemorragia intraventricular, doença pulmonar crônica e mortalidade, embora a causalidade não pode ser diretamente extrapolada; Estudo realizado por Schena et al 9 (com base em um sistema de pontuação proposta por McNamara e Sehgal 18 ) mostrou que as crianças que persistem com canal arterial patente por mais tempo, tem maior chance de desenvolver doença pulmonar. Curiosamente, após o ajuste para a gravidade da PCA, a ligadura cirúrgica não foi associado com DPC na sua coorte. 9

42 Resultado A falta de associação entre ligadura da PCA e DPC quando a severidade da PCA é contabilizada, está ganhando uma maior reconhecimento. 23,24 Embora nenhum desses estudos temporais provam uma relação de causa e efeito entre PCA e DPC, a evidência está se fortalecendo para uma seleta população com aumento do volume de shunt.

43 Discussão Sendo assim existe a necessidade de discriminar e criar um escore preditivo para, medir o grau de alterações hemodinâmicas relacionadas a patência do canal arterial durante as primeiras 48 horas de vida 25 e associar a esse escore o desenvolvimento de morbidades associadas a persistência do canal arterial.

44 Discussão Autor descreve a importância da idade gestacional como um fator independente na evolução de importantes morbidades e sendo assim deveria ser incluído como ferramenta desse escore. Esse escore também deveria incluir marcadores do tamanho do shunt, tais como:  Tamanho do canal;  Velocidade máxima do canal;  Volume do shunt;

45 Discussão Com o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar devido ao shunt, pode ocorrer um acúmulo de sangue de forma congestiva levando a congestão pulmonar e a doença pulmonar crônica. Um maior diâmetro da PCA com baixo fluxo irrestrito de velocidade levará ao aumento do fluxo sangüíneo pulmonar identificado por um aumento do débito do VE. O efeito do aumento do sangue pulmonar no pulmão do pré-termo pode ser semelhante ao que possa ocorrer no do modelo de babuíno descrito acima.

46 Discussão Além disso, deve considerar a função diastólica do coração esquerdo assim que esta desempenha um papel chave no tratamento do aumento do volume de sangue que retorna ao coração. A função diastólica do VE pode ser um determinante importante de como o coração pode acomodar o aumento resultante da pré-carga do shunt. Se a função diastólica estiver comprometida pode contribuir para um aumento da pressão venosa pulmonar, agravando, assim, o efeito do aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. Os prematuros tem disfunção diastólica por causa do seu rígido miocárdio e são, portanto, fortemente dependentes da fase diastólica tardia da contração atrial para o enchimento ventricular; A função diastólica prejudicada no cenário de aumento do retorno venoso pulmonar levará a um aumento da pressão do átrio esquerdo e eventual congestão venosa pulmonar. 26

47 Discussão Portanto, a elaboração de um escore de significância hemodinâmica aplicado durante o período neonatal precoce utilizando marcadores de ecocardiografia que incorporam a função diastólica do VE pode levar a uma melhor caracterização da natureza patológica da PCA. Os escore da PCA neste estudo abrange todos os componentes acima mencionados

48 Discussão Os escore da PCA derivados neste estudo abrange todos os componentes mencionados acima. Este resultado é altamente preditiv0 do desfecho composto (DPC / morte); Como DPC e morte eram predominantemente resultados mutuamente exclusivos, a pontuação também foi significativamente maior em recém-nascidos com os componentes individuais do resultado; Além disso, uma pontuação mais elevada foi observada em crianças com comorbidades associadas a PCA, tais como a enterocolite necrosante e também foi preditiva desta patologia, com m AUC de 0,70. Interessante que a ligação da PCA não está mais associada com DPC quando a pontuação foi levada em conta; Estes dados enfatizam ainda mais a percepção crescente de que a gravidade da PCA e repercussão hemodinâmica, em vez da ligadura propriamente dita, é provável que tenha um efeito causal; O ponto de corte de 5 rendeu a melhor sensibilidade e especificidade. Mais importante, ele produziu o melhor valor preditivo positivo e negativo, o que é mais generalizáveis ​​ a outras populações. Este cut-off (ponto de corte) poderia, portanto, ser usado para validar ainda mais a previsibilidade desse escore em uma população diferente ou para determinar a seleção para o tratamento em um ambiente controlado e randomizado.

49 Discussão Vale a pena notar que os marcadores para hipoperfusão sistêmica (tal como 0 fluxo descendente aórtica diastólica final) não foram incluídos como um componente do escore devido a colinearidade com os marcadores para hiperfluxo pulmonar; Entre as variáveis do escore da PCA, a idade gestacional teve a maior influência, o débito do VE e a onda a do VE apresentaram valores de magnitude quase semelhante enfatizando sua importância na prever o desfecho de interesse; O diâmetro da PCA isoladamente é um pobre substituto para a significância hemodinâmica; O gradiente de pressão através da PCA, em vez do seu tamanho, é o principal determinante de transitório inicial.

50 Discussão O escore da PCA comparou favoravelmente com uma pontuação baseada em uma combinação de características clínicas importantes para prever DPC / morte; Estas características clínicas foram escolhidos para comparação devido todas elas serem fortemente associadas com DPC e / ou morte: idade gestacional, uso de esteróides pré-natais, sepse, enterocolite necrosante e a duração da ventilação invasiva; Embora uma pontuação clínica com base em uma combinação de características clínicas teve uma relativamente boa capacidade preditiva com uma AUC de 0,85, a sua utilidade para o tratamento precoce da PCA é questionável, pois a maioria dos limiares neste escore de risco só foram obtidos depois das primeiras 2 semanas de vida; Da mesma forma, o desempenho do escore da PCA foi melhor do que a idade gestacional ou diâmetro da PCA isoladamente, destacando a importância do benefício de uma forma mais abrangente de avaliação da PCA durante o período neonatal precoce; Além do mais, a adição de variáveis cardiorrespiratórias ao modelo de regressão, particularmente a pressão média das vias aéreas não melhorou a previsibilidade do escore da PCA

51 Discussão Os autores acreditam que a idade gestacional teve uma grande influência nestas características clínicas; Além disso, usando a pressão média das vias aéreas pode ser problemático devido a variação na prática clínica em todos os centros (mais que o estado clínico do recém-nascido).

52 Discussão Houve uma incidência relativamente elevada de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante neste estudo de coorte; Este resultado pode ser devido a seleção os pacientes (<29 semanas) e pode estar relacionado com o nenhum tratamento da PCA; Um centro (The Rotunda Hospital, Dublin, Irlanda) utilizou o paracetamol no fechamento da PCA nos pacientes com contra-indicação de agentes não esteroidais, afim de evitar a ligadura cirúrgica; Os autores salientam que ainda faltam dados robustos que dão suporte a esta prática; 24 Embora relativamente grande número de recém-nascidos foram incluídos neste estudo, a natureza observacional do estudo pode ter introduzido viés de da PCA PDA foi usada em todos os Centros participantes; A variabilidade interobservador durante a aquisição e análises das imagens imagem poderia ter influenciado os resultados. Em particular, as medições de TDI Doppler tecidual) requer equipamentos e conhecimentos que podem não estar presentes em todas as Unidades.

53 Discussão Os autores usaram uma definição simples de DPC(necessidade de oxigênio com 36 semanas de 36 semanas de idade pós-concepção), sem levar em conta a gravidade da condição; Isto foi realizado para ter um resultado dicotômico para fins de regressão modelar e para os objetivos do modelo; O presente tamanho da amostra não apóia ainda mais a estratificação do resultado em um ponto final mais complexo; Esta abordagem pode ter perdido formas mais leves da doença; Os autores não testaram a utilidade desta pontuação em outra coorte e, portanto, a generalização desta pontuação não está comprovada.

54 Discussão A capacidade de prever com precisão a PCA associada a morbidades como DPC / morte usando um escore pode pavimentar o caminho para um tratamento mais direcionado; O ponto de corte utilizado nesta coorte coloca cerca de 50% das crianças com menos de 29 semanas de gestação na categoria de alto risco, limitando assim o número de bebês expostos ao tratamento da PCA; Este escore da PCA deve ser validado em uma coorte de prematuros semelhante de forma prospectiva e pode ser utilizado para elaborar um estudo controlado randomizado com alvo de tratamento da PCA.

55 CONCLUSÕES Escore da PCA no dia 2 pode prever a ocorrência posterior de DPC / morte ressaltando ainda mais a associação entre SIGNIFICÂNCIA DA PCA e MORBIDADE

56 ABSTRACT

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60 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto consultem também! Aqui e Agora! A PCA não é o mesmo que um canal arterial hemodinamicamente significativo (CAHS). A falta de uma abordagem padronizada para definir CAHS faz o seu impacto clínico e contribuição para morbidades neonatais difíceis de definir. Há falta de um consenso internacional na definição do CAHS. O achado ecocardiográfico de importante shunt transductal da esquerda para a direita com efeitos hemodinamicamente mensuráveis levando a instabilidade clínica é a base para a definição do CAHS. O fenômeno do CAHS é um continuum de normalidade fisiológica a um estado patológico de doença com instabilidade clínica e efeitos variados em órgãos corporais.. Na definição do CAHS, considerar as características ecocardiográficas que avaliam o tamanho do canal: 1.relação do diâmetro do canal com o ramo esquerdo da pulmonar, 2. o padrão de fluxo ductal com Doppler colorido, 3. tamanho do átrio esquerdo (expresso na relação átrio esquerdo [AE] para a aorta [Ao]), 4. ausência ou inversão do fluxo diastólico final nas artérias mesentéricas superiores, artéria cerebral média ou artéria renal, 5. pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (expressos como a relação entre a fase de enchimento rápido e contração atrial (E/A) ou o tempo de relaxamento isovolumétrico). Protocolo para o canal arterial Autor(es): Paulo R. Margotto Protocolo para o canal arterial (Apresenta ç ão) Autor(es): Paulo R. Margotto

61 A classificação foi baseada predominantemente na gravidade da doença e a magnitude de doenças cardiovasculares, respiratória e problemas gastrointestinais. Na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB, são considerados os seguintes marcadores ecocardiográficos para o diagnóstico de canal hemodinamicamente significativo (CAHS): -Relação do diâmetro do canal / ramo esquerdo da pulmonar ≥0,5 (15 vezes mais o risco de um CAHS) -Fluxo reverso na aorta descendente ao nível do diafragma -Velocidade diastólica no ramo esquerdo da pulmonar: ≥3m/s -Fluxo transductal pulsátil não restritivo -Relação Átrio Esquerdo (AE)/Aorta (Ao): >1,5 (reflete a dilatação atrial esquerda; prevê o tamanho do canal arterial, uma vez que o diâmetro da aorta é fixo, enquanto o do AE aumenta devido ao maior retorno sanguíneo pulmonar) -Fluxo transmitral: relação E/A >1 (E-fluxo transmitral passivo e A-fluxo transmitral ativo: avalia a carga de pressão no coração esquerdo; no prematuro, E 1, como ocorre normal no RN a termo).

62 Isoladamente tem pouca sensibilidade e especificidade quando comparados diâmetro transductal, mas juntos proporcionam uma forma mais compreensiva da avaliação do canal arterial, facilitando a diferenciação de um CAHS e de canal inocente. Parece muito simples tomar decisões para o tratamento com base apenas no diâmetro transductal, uma vez que este varia com a saturação de oxigênio, tratamento com o surfactante ou com uso de furosemide, além de ser examinador dependente Juntamente com os achados ecocardiográficos, considerar, presença de hemorragia pulmonar (secreção sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal) isoladamente ou pelo menos 2 dos achados clínicos, laboratoriais e radiológicos, como: -presença de taquicardia, sopro cardíaco, precórdio pulsátil, pulsos amplos, pressão arterial diastólica 8, FiO2 >0.4) -oligúria 1,7 mg/dL -acidose persistente (pH -10mEq/L) -área cardíaca aumentada e sinais de congestão pulmonar ao Rx -necessidade de droga vasoativa ou diurético

63 Em 2015, Schena F et al avaliaram a duração da magnitude do shunt pelo canal arterial em 242 RN ≤28 semanas, nascidos entre 2007 e 2012, sendo divididos em dois grupos (1): desenvolveram DBP ou morreram e grupo (2): não desenvolveram DBP. A DBP ocorreu no grupo com CAHS, não ocorrendo no grupo com canal arterial pequeno e não significativo. Para cada semana de CAHS adicionou um risco de DBP de 1,7; a duração do pequeno canal arterial não significativo não se associou à DBP. Assim, um sistema de pontuação compartilhada da gravidade de shunt ductal é útil para avaliar corretamente a associação entre morbidades do canal arterial, comparar estudos científicos e para orientar o tratamento.

64 CURVA ROC É uma forma de representar a relação entre sensibilidade e especificidade normalmente antagônicas. A Curva ROC é um gráfico de sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos ) versus taxa de falsos positivos). A Curva ROC permite comparar dois ou mais exames diagnósticos e aí está uma das suas maiores virtudes. A determinação da área sob a curva determina se duas ou mais Curvas ROC são significativamente diferentes. A linha diagonal pontilhada corresponde a um teste que é positivo ou negativo, aleatoriamente. A Curva ROC permite evidenciar os valores para os quais existe maior otimização da sensibilidade em função da especificidade que corresponde ao ponto em que se encontra mais próxima do canto superior esquerdo do diagrama, uma vez que o índice de positivos verdadeiro é 1 e o de falsos positivos é zero. ENTENDENDO A CURVA ROC

65 No presente estudo, o ESCORE DA PCA, AS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E A IDADE GESTACIONAL foram melhores que o DIÂMETRO DA PCA no dia 2. Observem que as 3 primeiras se aproximam mais do canto esquerdo da curva e a área destas sob a curva é muito maior em relação ao DIÂMETRO DA PCA. A área sob a curva ROC é uma medida do desempenho de um teste (índice de exatidão do teste). Um teste totalmente incapaz de discriminar indivíduos doentes e não doentes, teria uma área sob a curva de 0.5 (seria a hipótese nula). Acima de 0,70 é considerado desempenho satisfatório. Área sob a curva ROC para : - PDAsc (PCAsc):0,92 - Característiacs clínicas; 0,84 -Idade gestacional:0,80 - Diâmetro da PCA no dia 2: 0,59 A área sob a curva é um resumo estatístico útil para a determinação da acurácia do teste. Consultem Agora! ESTAT Í STICA COMPUTACIONAL: USO DO SPSS (STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES): O ESSENCIAL Autor(es): Paulo R. Margotto

66 O tratamento da persistência do canal arterial (PCA) em prematuros extremo baixo peso é controverso. Estudos randomizados controlados sobre tratamento da PCA tem falhado na demonstração da redução de morbidades associadas a PCA, como displasia broncopulmonar (DBP), enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, morte e atraso do neurodesenvolvimento (esses ensaios demonstram uma falha geral para categorizar fisiologicamente gravidade da PCA; usaram métodos que vão desde sinais clínicos mal validados, tratando a PCA como um fenômeno de tudo ou nada, e aqueles que usam o diâmetro do canal, como sinal ecocardiográfico. Significância hemodinâmica da PCA relaciona-se com o volume da derivação da circulação sistêmica para a pulmonar. O fluxo resultante através do shunt levará ao aumento do fluxo pulmonar à custa de sangue sistêmico (hipoperfusão sistêmica). A magnitude deste fluxo e a maneira como o coração suporta pode explicar a associação entre PCA e as morbidades associadas. O presente estudo multicêntrico prospectivo observacional identificou características da PCA associadas a DBP ou morte e elaborou um escore de gravidade da PCA (PCAsc) para os RN <29 semanas. No modelo final quatro variáveis ecocardiográficas ​​ foram incluídas no modelo (Diâmetro da PCA (mm); Velocidade máxima pelo shunt da PCA (m/s);Débito do VE(ml/kg /min);Função diastólica de VE (cm/s). Assim foi obtida uma equação com pontuação de 0- 13 (o ponto de corte de 5 rendeu a melhor sensibilidade e especificidade. Mais importante, ele produziu o melhor valor preditivo positivo e negativo, o que é mais generalizáveis ​​ a outras populações).Comparando variáveis ecocardiográficas, clínicas, idade gestacional e diâmetro da PCA, na previsibilidade de DBP/MORTE, o tamanho do canal foi o pior determinante (esta simplificação excessiva ignora o efeito do volume de shunt em relação a persistência do canal arterial). Portanto na decisão do tratamento devemos incorporar outros achados ecocardiográficos e não somente uma medida isolada da PCA, além de sinais clínicos, como evidenciamos no Protocolo para o Canal Arterial recém publicado na Rev Med Saude Brasilia 2015; 4(3):312 ‐ 25 (Revista da Universidade Católica de Brasília), juntamente com as Acadêmicas da 6a Série da Universidade, Ddas Wrssula Britto Perdigão e Huri Brito Pogue. A capacidade de prever com precisão a PCA associada a morbidades como DBP / morte usando um escore pode pavimentar o caminho para um tratamento mais direcionado Portanto...

67 Obrigado! Ddos Matheus, Marco Antônio, Isadora,Marlon, Leonardo,Jaqueline e Dr. Paulo R. Margotto