25 Anos do SUS: Dilemas e Desafios Mestrado em Administração Pública Grupo de Pesquisa em Saúde e Políticas Públicas 19 de novembro de 2014 Fundação João.

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1 25 Anos do SUS: Dilemas e Desafios Mestrado em Administração Pública Grupo de Pesquisa em Saúde e Políticas Públicas 19 de novembro de 2014 Fundação João Pinheiro Cesar Vieira www.ibedess.org.br cesarvieira@globo.com

2 Introdução O SS brasileiro nos anos 80s O SS brasileiro nos anos 80s Criação e evolução do SUS Criação e evolução do SUS Avanços alcançados e problemas pendentes Avanços alcançados e problemas pendentes Experiências úteis de outros países Experiências úteis de outros países Nossos desafios num futuro próximo Nossos desafios num futuro próximo Referências bibliográficas Referências bibliográficas

3 O Sistema de Saúde dos Anos 80 Setor Público: Setor Público: MS, FIOCRUZ, FSESP MS, FIOCRUZ, FSESP MPAS, INSS, FURURAL MPAS, INSS, FURURAL Outros Ministérios e Órgãos, Forças Armadas: Servidores Outros Ministérios e Órgãos, Forças Armadas: Servidores Estados: Secretarias, Fundações, Servidores Estados: Secretarias, Fundações, Servidores Municipios: Secretarias, Fundações, Servidores Municipios: Secretarias, Fundações, Servidores Setor Privado: Setor Privado: Planos de Saúde, Estabelecimentos, Autônomos Planos de Saúde, Estabelecimentos, Autônomos Setor Filantrópico: Setor Filantrópico: Santas Casas e Outros Santas Casas e Outros

4 Origens do SUS Saúde Pública: Saúde Pública: Ministério da SaúdeMinistério da Saúde Secretarias Estaduais de SaúdeSecretarias Estaduais de Saúde Secretarias Municipais de SaúdeSecretarias Municipais de Saúde Atenção à Saúde Atenção à Saúde Previdência Social:Previdência Social: IAPs > INAMPS IAPs > INAMPS Funrural Funrural Fundação SESPFundação SESP Entidades filantrópicasEntidades filantrópicas Prestadores privadosPrestadores privados

5 Origens do Sistema de Saúde Suplementar Santas Casas - 1500s Filantrópicas Santas Casas - 1500s Filantrópicas Seguradoras Seguradoras Mutualidades – 1800s Medicina de Grupo Mutualidades – 1800s Medicina de Grupo Auto-gestão Auto-gestão Cooperativas - 1967 UNIMED Santos Cooperativas - 1967 UNIMED Santos

6 Uso provável dos serviços de saúde no Brasil por nível de renda até os 1980s Serviços Nível de Renda BaixaMédiaAlta Saúde Pública xxxxxx Filantropia xxxx Previdência Social xxxxx Planos e seguros xxxx Privados xxxxxx

7 Criação e Evolução do SUS VIII Conferência Nacional de Saúde, 1986 VIII Conferência Nacional de Saúde, 1986 Constituição de 1988, artigo 196: Constituição de 1988, artigo 196: saúde como direito de todos e dever do estadosaúde como direito de todos e dever do estado 15 leis específicas entre 1990 e 2006 15 leis específicas entre 1990 e 2006 8080/90: organização e funcionamento8080/90: organização e funcionamento 8142/90: participação social e financiamento8142/90: participação social e financiamento 9782/99: vigilância sanitária e ANVISA9782/99: vigilância sanitária e ANVISA 10507/02: Agentes Comunitários de Saúde10507/02: Agentes Comunitários de Saúde

8 Estrutura e funções do SUS Entidades Funções PolíticaGestãoPrestação Ministério da Saúdexxxxxx Secretarias Estaduais (27)xxxxxxx Secretarias Municipais (5564)xxx*xxx Filantrópicas ou privadasxxxx * Gestão plena: 427 (7,7%) por NOB e 255 (4,6%) por NOAS MS/SE

9 Governança do SUS Entidades Nível de Atuação FederalEstadualMunicipal Conferências de Saúde13a CNS – 200727 Conferências4.413 Conferências Conselhos de SaúdeCNS27 Conselhos5.562 Conselhos GestoresMSCONASSCONASEMS Agências ReguladorasANVISA e ANS Poder LegislativoCâmara e SenadoAssembléiasCâmaras Poder JudiciárioSTF, STJ, TRFs, Procuradores TJs, Juízes, Procuradores conselho.saude.gov.br

10 Regulação do Sistema de Saúde no Brasil Constituição Federal – 1988, artigos 196-200 Constituição Federal – 1988, artigos 196-200 Lei 8080, 1990 - Lei Orgânica da Saúde Lei 8080, 1990 - Lei Orgânica da Saúde Lei 9656, 1998 – Regulamentação do Setor Suplementar Lei 9656, 1998 – Regulamentação do Setor Suplementar Lei 9.782, 1999 - Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Lei 9.782, 1999 - Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Lei 9961, 2000 – Criação da ANS Lei 9961, 2000 – Criação da ANS http://portal.saude.gov.br

11 Avanços e problemas do SNS – SUS e SSS Avanços: Avanços: Extensão da coberturaExtensão da cobertura Ampliação do rol de serviços prestadosAmpliação do rol de serviços prestados Diminuição das disparidades regionaisDiminuição das disparidades regionais Maior participação socialMaior participação social Problemas: Problemas: Superposição dos sistemasSuperposição dos sistemas Regulação e governança não coordenadasRegulação e governança não coordenadas JudicializaçãoJudicialização Indefinição dos limites de coberturaIndefinição dos limites de cobertura Transparência limitadaTransparência limitada

12 População dos municípios de MG, 2014 * População – mil Municípios Número% > 1.00010,01 100 - 1.000300,4 20 - 10015418,1 10 - 2019022,3 5 - 1025429,8 < 522426,3 IBGE * Maior: BH (2.491.109) – Menor: Serra da Saudade (822)

13 Distribuição de municípios, hospitais e leitos por faixa populacional em Minas Gerais, 2007 Faixa Populacional MunicípiosHospitaisLeitos Leitos/ 1.000 hab N°% % %Média Até 15.00061371,920626,95.78011,728,10,69 15 – 50.00017120,320026,210.45021,050,72,45 50 - 300.000607,019425,516.06232,382,82,67 > 300.00070,816321,417.39435,0106,73,36 TOTAL853100,0763100,049,686100,0 2,55 MS - http://189.28.128.100/portal/arquivos/pdf/CadernoMG.pdfhttp://189.28.128.100/portal/arquivos/pdf/CadernoMG.pdf

14 As redes de atenção à saúde Níveis de atenção: I, II e III Níveis de atenção: I, II e III Atenção a condições agudas e crônicas Atenção a condições agudas e crônicas Redes temáticas de atenção Redes temáticas de atenção Diretrizes clínicas baseadas em evidência Diretrizes clínicas baseadas em evidência Sistemas de apoio, logístico e de governança Sistemas de apoio, logístico e de governança Mendes

15 SES-MG

16 Consórcios Intermunicipais de saúde A experiência de Minas Gerais: 75 consórcios A experiência de Minas Gerais: 75 consórcios Intercâmbio e cooperação em saúde Intercâmbio e cooperação em saúde Facilitação das questões de saúde pública Facilitação das questões de saúde pública Fórum permanente de discussão Fórum permanente de discussão Apoio administrativo, legal e logístico Apoio administrativo, legal e logístico Gestão de RH especializados Gestão de RH especializados Informação e inovação tecnológica Informação e inovação tecnológica Apoio à atenção da saúde bucal Apoio à atenção da saúde bucal COSECSMG

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18 RendaSUSSSSGasto direto Baixa APS, média e alta complexidade ---Medicamentos Complemento ao SUS Média Alta complexidadeAPS Média complexidade Medicamentos Complemento ao SSS Alta Alta complexidadeAPS Média complexidade Muito uso Uso provável dos sub-sistemas de saúde no Brasil por nível de renda nos 2000s

19 Separação ou superposição dos Sistemas de Saúde FONASAISAPRES Regime SubsidiadoRegime Contributivo Chile Colômbia SUSSSS Brasil

20 Componente III 3% GNS Seguro de Saúde Suplementar Voluntário Componente II 53% GNS Seguro Público 63% população Seguro Privado 30% população Componente I 41% GNS Seguro para despesas excepcionais 100% população WHO/EURO * Mais 3% de outras fontes Sistema de Saúde Holandês*

21 Região/PaísGNS*% GMSGNS/PIBGNS/POP**Pub/Priv Américas1.77937,511,32.02147/53 Canadá921,910,32.87571/29 EUA1.40929,713,14.79145/55 AL/Caribe2785,96,850148/52 U. E.1.21725,79,62.48874/26 Mundo4.741100.07,053058/42 Brasil992,18.058649/51 OPS/OMS Gasto Nacional em Saúde: Brasil, Américas e Mundo, 2004 * Em US$ bilhões** Em US$

22 % do gasto familiar destinado à saúde por quintil de renda, países da América Latina, 1994-1999 PaísTotal IIIIIIIVV Argentina8.69.28.67.88.29.0 Brasil6.58.36.56.97.16.3 México2.93.73.3 2.92.8 Uruguai13.011.014.015.013.011.0 América Latina6.07.36.2 5.9 OPS/OMS

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24 Características do trabalho em saúde Questão de gênero: trabalhadoras X supervisores Questão de gênero: trabalhadoras X supervisores Múltiplos vínculos e locais de trabalho Múltiplos vínculos e locais de trabalho Longas e estressantes jornadas de trabalho Longas e estressantes jornadas de trabalho Diferentes regimes laborais e formas de remuneração Diferentes regimes laborais e formas de remuneração Precarização das relações de trabalho Precarização das relações de trabalho Terceirização e sub-contratação Terceirização e sub-contratação OPS/OMS

25 Regulação descoordenada das distintas profissões Regulação descoordenada das distintas profissões Falta de diálogo entre reguladores públicos e privados Falta de diálogo entre reguladores públicos e privados Coordenação insuficiente entre prestadores e financiadores Coordenação insuficiente entre prestadores e financiadores Falta de comunicação entre níveis e esferas de governo Falta de comunicação entre níveis e esferas de governo Inobservância de protocolos de prática clínica Inobservância de protocolos de prática clínica Pressão sobre os atores para consumir serviços e produtos Pressão sobre os atores para consumir serviços e produtos Decisões do sistema judiciário sem funtamentos científicos Decisões do sistema judiciário sem funtamentos científicos Uso insuficiente de métodos e ferramentas de avaliação Uso insuficiente de métodos e ferramentas de avaliação Problemas da regulação e avaliação de RH de saúde

26 Prestador Mat-MedPagador Fornecedores Governo Corrupção no Setor Saúde Pacientes Savedoff Influência Cobranças ilegais Tratamentos desnecessários Identidade falsa Renda subdeclarada Qualidade aprovação Captura do estado Extorsão +/- Prestação + Cobrança Ausentismo Roubo Pressão p/ - custos Compras + Prescrições + Compras - Qualidade Propinas Normas

27 Possíveis soluções para a corrupção na saúde Atenção baseada em evidência Sistemas de informação e auditoria Novas formas de remuneração Gestão de corpo clínico Aumento da transparência setorial Maior participação do usuário Alguns exemplos a considerar: –Estados Unidos: “Medical gift law“ –Inglaterra: “GP trust funds “

28 Judicialização da Saúde Art. 196 da Constituição: Art. 196 da Constituição: –“A saúde é direito de todos e dever do Estado...” Alguns dados: Alguns dados: –MS: R$188 mil (2003) - R$26 milhões (2007) –SP: 25.000 ações e R$25 milhões/mês –RS: 4.500 ações e R$6,5 milhões/mês (Jan/Jun 2008) –MG: previsão de R$40 milhões (2008) –PMSP: 2005: estudo de 170 ações e gasto de R$870 mil 2005: estudo de 170 ações e gasto de R$870 mil 2008: 220 medicamentos, R$10 milhões/mês 2008: 220 medicamentos, R$10 milhões/mês O Estado de São Paulo

29 Processos judiciais relativos a saúde em Minas Gerais segundo o TJMG, 2010-2013 Ano Processos 2010 2.288 2011 3.326 2012 5.016 2013* 3.514 Total 14.144 * Até setembro

30 Avanços do direito à saúde no Brasil Saúde como direito de todos e dever do Estado Saúde como direito de todos e dever do Estado Criação do SUS e do SSS Criação do SUS e do SSS Mecanismos de participação social Mecanismos de participação social Definição de limites do financiamento público Definição de limites do financiamento público Fortalecimento da regulação: ANS e ANVISA Fortalecimento da regulação: ANS e ANVISA Busca de novas formas de PPP Busca de novas formas de PPP Maior envolvimento dos Poderes Legislativo e Judiciário Maior envolvimento dos Poderes Legislativo e Judiciário Desenvolvimento científico e tecnológico Desenvolvimento científico e tecnológico Aumento da força de trabalho setorial Aumento da força de trabalho setorial Novos programas ampliando a cobertura do setor Novos programas ampliando a cobertura do setor

31 Possíveis soluções para a judicialização Melhor definição de “direito” e “dever” (Min. Ellen Gracie) Melhor definição de “direito” e “dever” (Min. Ellen Gracie) Corrigir a superposição do SUS e SSS Corrigir a superposição do SUS e SSS Exemplos positivos: Canadá, Chile, Colômbia, Holanda Exemplos positivos: Canadá, Chile, Colômbia, Holanda Exemplo negativo: Seguro de erro médico dos EUA Exemplo negativo: Seguro de erro médico dos EUA Uma nova e promissora experiencia: Uma nova e promissora experiencia: Convênio TJMG-NATS/HCUFMG/IBEDESSConvênio TJMG-NATS/HCUFMG/IBEDESS

32 Experiências internacionais Inglaterra: Primary Care Trusts Inglaterra: Primary Care Trusts Canadá: Mesas Nacional e Provinciais Canadá: Mesas Nacional e Provinciais Chile: ISAPRES e FONASA Chile: ISAPRES e FONASA Colômbia: Regimes Contributivo e Subsidiado Colômbia: Regimes Contributivo e Subsidiado Estados Unidos: P4P, Protocolos, Avaliação Estados Unidos: P4P, Protocolos, Avaliação

33 Oportunidades de Intercâmbio e Cooperação Organização Mundial da Saúde Organização Mundial da Saúde Organização Panamericana da Saúde Organização Panamericana da Saúde Banco Mundial Banco Mundial Banco Interamericano do Desenvolvimento Banco Interamericano do Desenvolvimento International Cooperative Alliance International Cooperative Alliance Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor Saúde Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor Saúde

34 Nossos desafios num futuro próximo Reduzir as iniquidades do Sistema de Saúde Brasileiro Reduzir as iniquidades do Sistema de Saúde Brasileiro Aumentar a eficiência e a equidade na gestão do setor Aumentar a eficiência e a equidade na gestão do setor Desenvolver redes integradas e regionalizadas de serviços Desenvolver redes integradas e regionalizadas de serviços Buscar novas formas de emprego, incentivo e remuneração Buscar novas formas de emprego, incentivo e remuneração Harmonizar a regulação do Sistema de Saúde Brasileiro Harmonizar a regulação do Sistema de Saúde Brasileiro Controlar a corrupção no setor saúde Controlar a corrupção no setor saúde Diálogo e concertação intra e extra-setorial Diálogo e concertação intra e extra-setorial Intercâmbio e cooperação internacionais Intercâmbio e cooperação internacionais

35 Referências Carneiro, VB, Construindo Soluções, XIX Encontro Mineiro de Hospitais, Setembro 2002 Carneiro, VB, Construindo Soluções, XIX Encontro Mineiro de Hospitais, Setembro 2002 Consórcios intermunicipais de saúde MG, www.cosecsmg.org.br Consórcios intermunicipais de saúde MG, www.cosecsmg.org.brwww.cosecsmg.org.br Estado São Paulo, A judicialização da saúde, http://www.estadao.com.br/estadaodehoje/20080807/not_imp219142,0.php Estado São Paulo, A judicialização da saúde, http://www.estadao.com.br/estadaodehoje/20080807/not_imp219142,0.php http://www.estadao.com.br/estadaodehoje/20080807/not_imp219142,0.php IBGE, População dos Municípios de MG, www.ibge.gov.br IBGE, População dos Municípios de MG, www.ibge.gov.brwww.ibge.gov.br La Forgia, G. M. e Couttolenc, B. F., Desempenho Hospitalar no Brasil – Em busca da Excelência, Banco Mundial-IBEDESS-Editora Singular, 2009, www.ibedess.org.br La Forgia, G. M. e Couttolenc, B. F., Desempenho Hospitalar no Brasil – Em busca da Excelência, Banco Mundial-IBEDESS-Editora Singular, 2009, www.ibedess.org.brwww.ibedess.org.br Mendes, E. V., As Redes de Atenção à Saúde, ESP-MG, 2009 Mendes, E. V., As Redes de Atenção à Saúde, ESP-MG, 2009 Ministério da Saúde – DATASUS: www.datasus.gov.br Ministério da Saúde – DATASUS: www.datasus.gov.brwww.datasus.gov.br OMS, Relatório Mundial da Saúde, 2006 www.who.int/whr/2006/06_overview_pr.pdf OMS, Relatório Mundial da Saúde, 2006 www.who.int/whr/2006/06_overview_pr.pdf OMS, Análise dos Recursos Humanos da Saúde nos PALOP, 2010, http://www.who.int/hrh/resources/observer2/en/index.html OMS, Análise dos Recursos Humanos da Saúde nos PALOP, 2010, http://www.who.int/hrh/resources/observer2/en/index.html http://www.who.int/hrh/resources/observer2/en/index.html OPS/OMS e ANS, Regulação do Setor Saúde nas Américas: As Relações entre o Público e o Privado numa Abordagem Sistêmica, www.opas.org.br/servico/arquivos/Sala5573.pdf OPS/OMS e ANS, Regulação do Setor Saúde nas Américas: As Relações entre o Público e o Privado numa Abordagem Sistêmica, www.opas.org.br/servico/arquivos/Sala5573.pdfwww.opas.org.br/servico/arquivos/Sala5573.pdf OPS/OMS, Saúde nas Américas 2007, Washington, DC, www.opas.org.br/publicmo.cfm?codigo=97 OPS/OMS, Saúde nas Américas 2007, Washington, DC, www.opas.org.br/publicmo.cfm?codigo=97www.opas.org.br/publicmo.cfm?codigo=97 Pires, D. S. e outros, A Judicialização da Saúde Suplementar, UNIMED-BH, 2008 Pires, D. S. e outros, A Judicialização da Saúde Suplementar, UNIMED-BH, 2008 Porter, M. E. e Teisberg, E.O., Repensando A Saúde - Estratégias Para Melhorar a Qualidade e Reduzir Custos, Bookman, 2007 Porter, M. E. e Teisberg, E.O., Repensando A Saúde - Estratégias Para Melhorar a Qualidade e Reduzir Custos, Bookman, 2007 Regionalização da Saúde em MG, saude.mg.gov.br Regionalização da Saúde em MG, saude.mg.gov.br Savedoff, W., Transparency and Corruption in the Health Sector, IADB, 2007 Savedoff, W., Transparency and Corruption in the Health Sector, IADB, 2007 SES/MG, Pro-HOSP, www.saude.mg.gov.br SES/MG, Pro-HOSP, www.saude.mg.gov.brwww.saude.mg.gov.br TJMG, II Seminário Judicialização da Saúde, 2008, http://www.judicializacaodasaude.com.br/ TJMG, II Seminário Judicialização da Saúde, 2008, http://www.judicializacaodasaude.com.br/http://www.judicializacaodasaude.com.br/ UNIMED-BH, www.unimedbh.com.br UNIMED-BH, www.unimedbh.com.brwww.unimedbh.com.br WHO/EURO: European Health Report 2009, www.euro.who.int WHO/EURO: European Health Report 2009, www.euro.who.intwww.euro.who.int

36 Algumas atividades do IBEDESS e suas entidades Algumas atividades do IBEDESS e suas entidades *www.ibedess.org.br Página eletrônica e clipping diário Proposta de Sustentabilidade do Setor Saúde Livros: “Desempenho Hospitalar” e “Do Global ao Local” Eventos: “Conexao Saúde” e “Hospital Minas” CT Saúde e Biotecnologia do CODECOM Projeto “BH + Saúde” Grupo de Avaliação de Tecnologias de Saúde Observatório do Trabalho em Saúde Projeto Mercado e Gestão do Trabalho em Saúde Projeto Indicadores Setoriais