Avaliação de Testes Diagnósticos e de Rastreamento.

Apresentação em tema: "Avaliação de Testes Diagnósticos e de Rastreamento."— Transcrição da apresentação:

1 Avaliação de Testes Diagnósticos e de Rastreamento

2 As aparências para a mente são de quatro tipos: – as coisas ou são o que parecem ser; – ou não são, nem parecem ser; – ou são e não parecem ser; – ou não são, mas parecem ser. Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos é a tarefa do homem sábio. Epictetus, Século II d.C.

3 Interpretação dos testes diagnósticos: “Teste diagnóstico” Concebido como um teste laboratorial, mas também se aplica à informação obtida na história, exame físico ou raio x, etc.

4 Para a decisão sobre os resultados dos testes, os dados são geralmente transformados em dicotômicos Para a decisão sobre os resultados dos testes, os dados são geralmente transformados em dicotômicos – presente/ausente; – anormal/normal; – doente/sadio

5 Estabelecer um diagnóstico é um processo imperfeito: – probabilidade e não certeza Assim, a possibilidade de um paciente ter a doença é expressa como probabilidade

6 DOENÇA PresenteAusente TESTEPositivo Verdadeiro- positivo Falso- positivo Negativo Falso- negativo Verdadeiro- negativo

7 Uma avaliação segura da verdade: – Serve para comparar com o teste em questão e avaliar sua exatidão. Frequentemente difícil de ser encontrado Teste padrão (“padrão ouro”)

8 O uso de testes mais simples que o padrão-ouro é feito, sabendo-se que isso resulta em certo risco de diagnóstico incorreto O uso de testes mais simples que o padrão-ouro é feito, sabendo-se que isso resulta em certo risco de diagnóstico incorreto Tal risco é justificado pela segurança e conveniência do teste mais simples Tal risco é justificado pela segurança e conveniência do teste mais simples

9 SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE  A sensibilidade e a especificidade são propriedades de um teste para a tomada de decisão sobre pedir ou não um teste.

10  Proporção de indivíduos com doença que tem teste positivo.  Teste sensível: - Detecta grande proporção de doentes. SENSIBILIDADE:

11  Proporção de indivíduos sem doença com teste negativo.  Teste específico: - Detecta grande proporção de não doentes. ESPECIFICIDADE:

12 Quando não se pode correr o risco de não detectar a doença. Falsos negativos: Nós dispensaremos de seguimento, com diagnóstico de ausência de doença aqueles realmente doentes. ESCOLHA DE TESTES SENSÍVEIS:

13 Teste sensível (poucos falso- negativos): - doença perigosa, mas tratável (sífilis, tuberculose, Hodgkin, transfusão - aids).

14 Teste sensível: - processo diagnóstico em que grande número de possibilidades são consideradas (excluir doenças)

15 Teste sensível: - probabilidade de doença é baixa e propósito é descobrir a doença: exame periódico, banco de sangue

16 Associados com custo:  Quando falso positivo pode lesar física, emocional ou financeiramente o paciente, assim como dificuldade de "desrotular" uma pessoa que foi diagnostica como tendo doença e que posteriormente se descobre que não tem ESCOLHA DE TESTES ESPECÍFICOS:

17 Teste específico (poucos falso positivos): Quimioterapia, indicação cirurgia, doença estigmatizante, etc. Quimioterapia, indicação cirurgia, doença estigmatizante, etc.

18 Com o resultado na mão, a especificidade e sensibilidade de um teste não tem mais importância.  Isto por que não se sabe se a pessoa que fez o teste está ou não doente (senão o teste não seria necessário!). VALOR PREDITIVO:

19 Valor preditivo positivo:  Probabilidade de doença, dado um teste positivo. Valor preditivo negativo:  Probabilidade de não doença, dado um teste negativo. VALOR PREDITIVO:

20 DETERMINANTES DE UM VALORPREDITIVO VALOR PREDITIVO Depende de suas propriedades intrínsecas (sensibilidade e especificidade) e da prevalência da doença na população que está sendo testada.

21 Quanto mais sensível um teste, maior seu valor preditivo negativo (maior a segurança do médico de que a pessoa com teste negativo não tem a doença) Quanto mais específico um teste, maior seu valor preditivo positivo (maior a segurança do médico de que a pessoa com teste positivo tem a doença)

22 Valor preditivo também depende da prevalência, isto é, do contexto em que ele é empregado. DETERMINANTES DE UM VALOR PREDITIVO

23 Teste com 90% de sensibilidade e de especificidade. População x com prevalência de 5%:

24 Teste com 90% de sensibilidade e de especificidade. População y com prevalência de 30%:

25 População X (Prev.: 5%) População Y (Prev.: 30%) ↑ VPP45/14032%270/340 79% ↑ VPN855/86099%630/660 95% ↓

26 A interpretação de um teste, negativo ou positivo, pode variar de um local para outro, de acordo com a prevalência local da doença. Da mesma forma, pode variar com mudança de prevalência, após uma intervenção na comunidade.

27

28 RESULTADOS CONTÍNUOS Balanço entre sensibilidade e especificidade: É necessário encontrar um ponto de corte que separe normal de anormal.

29 Considere uma distribuição hipotética de resultados de glicemia em população de pessoas sem diabetes e com diabetes:

30 A escolha entre um ponto de corte alto ou baixo depende da importância que nós damos aos falsos positivos e falsos negativos para a doença em questão

31 Diabéticos Não Diabéticos ElevadaGlicemiaBaixa

32 ElevadaGlicemiaBaixa

33 ElevadaGlicemiaBaixa 52 1518 Diab. Não Diab

34 Diabéticos Não Diabéticos ElevadaGlicemiaBaixa

35 ElevadaGlicemiaBaixa 1714 36 20 20 Diab. Não Diab

36 Diabéticos Não Diabéticos ElevadaGlicemiaBaixa

37 ElevadaGlicemiaBaixa

38 Nível glicêmico pós-prandial Sensibilidade (%) Especificidade (%) 70 7098,6 8,8 8,8 80 8097,125,5 90 9094,347,6 10088,669,8 11085,784,1 12071,492,5 13064,396,9 14057,199,4 15050,099,6 16047,199,8 17042,9100 18038,6100 19034,3100 20027,1100

39 Receiver operator characteristic (ROC).

40  A curva ROC auxilia a decidir onde se localiza o melhor ponto de corte.  A não ser que exista uma razão clínica para minimizar resultados falso-negativos ou falso-positivos, o melhor ponto de corte fica no "ombro" da curva.

41 Testes em série:

42  Mais barato (apenas os positivos são retestados)  Menor utilização de testes, porque avaliação adicional depende dos resultados anteriores.

43 Testes em série:  Indicado para testes caros ou arriscados  Demora mais para fazer o diagnóstico  Especificidade  VPP  Sensibilidade  VPN

44 Exemplo: Prevalência de 20%:  teste A: Sensibilidade 80% e Especificidade 90%  teste B: Sensibilidade 90% e Especificidade 80%

45 1ª situação: Prev: 20% e 1000 pessoas para 1 o teste Prev: 20% e 1000 pessoas para 1 o teste Teste A: 240 para fazer segundo teste (S 80% - E 90%) (S 90% - E 80%) (S 80% - E 90%) (S 90% - E 80%) VERDADE TESTED+D-TOTAL +14416160 -166480 TOTAL16080240 VERDADETESTED+D-TOTAL +16080240 -40720760 TOTAL2008001000

46 2ª situação Prev: 20% e 1000 pessoas para 1o teste Prev: 20% e 1000 pessoas para 1o teste Teste B 340 para fazer teste A (S 90% - E 80%) (S 80% - E 90%) (S 90% - E 80%) (S 80% - E 90%) VERDADE TESTED+D-TOTAL +14416160 -36144180 TOTAL180160340 VERDADETESTED+D-TOTAL +180160340 -20640660 TOTAL2008001000

47 O teste de maior especificidade deve ser feito antes, se outras características são semelhantes.  Número menor será submetido ao novo teste

48 Testes em paralelo: Resultado: pelo menos um positivo  Sensibilidade  VPN  Especificidade  VPP

49 Utilizado quando:  necessidade de abordagem rápida  necessidade de aumentar sensibi- lidade de teste pouco sensível  dificuldade de retorno do paciente  prevalência é alta