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“O olhar da Vigilância Sanitária” Karla Giacomin, MSc Secretaria Municipal de Saúde - Belo Horizonte - MG Nenhum conflito de interesses.

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1 “O olhar da Vigilância Sanitária” Karla Giacomin, MSc Secretaria Municipal de Saúde - Belo Horizonte - MG Nenhum conflito de interesses

2  “Insanidade é continuar a fazer as coisas da mesma forma e esperar um resultado diferente” Albert Einstein

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4 O olhar antigo  Quando se fala em velhice, em que você pensa?  Quando se fala em idosos institucionalizados, em que você pensa?  Quando se fala em Vigilância Sanitária, em que você pensa?  Para você quem é o fiscal sanitário que monitora as instituições de idosos?  Qual é a sua formação?

5 Reflexões sobre a realidade das ILPI’s  O que sabemos de fato?  De que ILPI falamos?  Quais são os nossos parâmetros? O reforço à imagem negativa da ILPI afasta ainda mais o familiar “n” vezes culpado pela fragilidade do idoso e pela sua própria impossibilidade de cuidar.

6 Moradia e Arranjos familiares Lima-Costa, 2004; Giacomin et al, 2007; IBGE, % vivem na comunidade: 16% moram sozinhos 65% moram com filhos <1 % dos idosos moram em ILPI’s

7 Reflexões sobre a realidade das ILPI’s  A culpa da(s) família(s)  A precariedade de cuidados nas ILPI’s  Também está desassistido o idoso que vive em uma família que não possui condições de cuidar dele

8 O idoso que mora em ILPI  Em Belo Horizonte, não há ILPI’s públicas  1680 idosos moram em ILPI’s  1073 em ILPI’s ditas de caráter filantrópico  A Assistência Social utiliza vagas a partir de conveniamento das ILPI’s à PBH.  Elas recebem alimentos para todos os internos, assistência pelo SUS, pelo Vida Ativa e R$120,00 per capita/mês por idoso dependente

9 Belo Horizonte População: (est. 2005) População idosa: ( est.2006 ) SUS-BH 146 Centros de Saúde 509 Equipes de Saúde da Família 7 Unidades de Pronto Atendimento 4 Unidades Referência Secundária 2 Núcleos de Apoio em Reabilitação 2 Centros de Reabilitação Distritos sanitários

10 A assistência à ILPI no âmbito do SUS/BH  Para o SUS/BH, a ILPI é um domicílio.  O cuidado à saúde do idoso considera indicadores de fragilidade e de risco sociossanitário.  Estar institucionalizado é um dos critérios de fragilidade.  A assistência a ILPI’s filantrópicas é uma das metas de assistência pactuadas no SUS-BH (Pacto pela Vida) (2006)

11 O papel da VISA  A principal função da VISA é eliminar ou minimizar o risco sanitário envolvido na produção, circulação e consumo de certos produtos, processos e serviços  Assegurar critérios mínimos para o funcionamento das ILPIs, com fins de prevenção e redução dos riscos à saúde dos idosos. Lucchese, 2006 Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

12 A Vigilância Sanitária Papel Pioneirismo na fiscalização de ILPI’s

13 O papel da VISA-BH  Garantir um atendimento digno à população idosa, por meio de instalações físicas em condições adequadas de habitabilidade, higiene e segurança, avançando na inspeção do cuidado e dos procedimentos.  Padronizar as ações de fiscalização e vigilância sanitária em ILPIs no município. Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

14 Reflexões sobre a Vigilância Sanitária - BH  Pioneirismo na legislação com acúmulo de experiências.  1ª legislação sobre o funcionamento de ILPI’s no âmbito do município  Lei construída a partir de discussão intersetorial que incluiu a SBGG, a SSVP, representantes de ILPI’s privadas, de universidades, da PBH. A realidade heterogênea exige posturas eqüitativas.

15 ADAPTAÇÃO DA ESTRUTURA FÍSICA  Área isolada para fumo;  Pisos anti-derrapantes;  Bate-macas;  Escadas adaptadas;

16  Cômodos de convivência  Corrimãos  Guarda-corpo  Maçanetas de alavanca  Quartos separados por sexos

17 INSTALAÇÕES SANITÁRIAS Separadas por sexo; Barras de apoio; Elevador de vasos; Banho assistido.

18 Vigilância Sanitária - BH 30 (46,1%) 35 (53,9 %) Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

19 Histórico  1999/2000: Vistorias realizadas em parceria com a Saúde do Idoso e a VISA  2006: Código de Saúde e informatização  2007: a Saúde do Idoso realiza encontros periódicos com o grupo de fiscais e estimula o grupo a rever o processo de incorporação de ILPI’s na rotina fiscal

20 Algumas particularidades  A VISA não trabalha na informalidade  Ela está sempre pautada em dispositivos legais  Ela se recusa a falar, a menos que seja por meio de relatórios de vistorias  Todos os anos, 2 vezes por ano, as ILPI’s são fiscalizadas e é elaborado um grande relatório que é enviado à Promotoria  Saúde do Idoso é pedido que cada Regional elabore o seu relatório fiscal sobre o que mudou no seu olhar

21 A fiscalização de ILPI’s não é a única obrigação dos fiscais.  Os mesmos fiscais também fiscalizam alimentos – desde a manipulação, armazenamento, distribuição, até a investigação de surtos alimentares, saneamento básico, funerárias, academias de ginástica, clubes recreativos, laboratórios, lavanderias, criação de animais, consultórios, piercing e tatuagens, drogarias, clínicas, hospitais, entre outros.

22 Quem são os fiscais  Homens e mulheres, na faixa de 30 a 60 anos  Formação profissional diversificada: Direito, Fisioterapia, Belas Artes, Serviço Social, Administração de Empresas, Ciências Contábeis, Psicologia, Ciências Biológicas, História e Magistério.  Essa multiplicidade de olhar se revela na fiscalização.

23 O princípio das fiscalizações Alimentos e parte física Documentos Procedimentos

24 A equipe do maior distrito sanitário de Belo Horizonte reconhece:  “Até o início de 2000, foram realizadas visitas de rotina nos chamados “asilos” (...) voltadas para a manipulação dos alimentos e principalmente para adequação da parte física dos estabelecimentos” (GERVIS-NO).

25  Das condições de funcionamento das ILPI’s no momento da aplicação da PM052/2000  “As ações regionalizadas se iniciaram, e nenhuma das instituições (fiscalizadas) se encontrava em condições de possuir o Alvará Sanitário”. (GERVIS-B)

26 No início das fiscalizações descentralizadas:  “As irregularidades eram gritantes e ligadas a praticamente todos os aspectos contemplados pelas normas legais”  “Outro grande problema é a existência de grande quantidade de alimentos vencidos encontrados nas Instituições” (GERVIS-NO) (GERVIS-N)

27 As irregularidades mais freqüentes:  Falta de documentos, como o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), o Projeto Arquitetônico, o Alvará de Autorização Sanitária e a Caderneta de Inspeção;  Ausência de registro dos procedimentos, como prontuários médicos e rotinas escritas, ou sua execução incorreta, como a guarda de medicamentos nos quartos dos idosos e não em dispensários adequados; (GERVIS-NO)

28  Fluxo cruzado em lavanderias e em salas de manipulação de alimentos;  Incompatibilidade do espaço físico com as limitações e necessidades dos idosos, como a falta de barras de apoio e de elevadores de vaso, escadas inadequadas e sem segurança, iluminação e ventilação precárias, e paredes sem impermeabilização;  Deficiência do quadro de funcionários, como falta de Responsável Técnico, de cuidadores, de médico, e de outros profissionais de saúde”. (GERVIS-NO)

29 As estratégias dos fiscais Capacitação dos fiscais Antecipação e adequação dos dispositivos legais Integração

30 As estratégias utilizadas pelos fiscais:  Aproximação: Saúde Assistência Social Academia – Formação em Gerontologia Processo do cuidado

31 O trabalho em parceria  “A VISA BH como um todo vem buscando a aproximação com:  os gestores, através de fóruns, com setores técnicos no âmbito da SMSA (como Atenção ao Idoso),  equipes da Unidades Básicas de Saúde do respectivo distrito sanitário  outras secretarias temáticas que atuam no cuidado do idoso;  Promotoria do Idoso,  NUGG – UFMG (Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG)” (GERVIS-VN)

32 A evolução das fiscalizações Centralizada Descentralizada Fiscal sozinho Dupla de fiscais

33 A evolução da fiscalização:  “Nesse processo, trabalhando de forma educativa na maioria das atuações e usando o poder de polícia sanitária quando necessário, foram prevenidos e combatidos: surtos de escabiose – o maior deles chegou a acometer inclusive a própria fiscal responsável!!! -, em sua maioria resultantes de fluxo cruzado nas lavanderias; situações de maus tratos e negligência; infecções alimentares; quedas, entre outros” (GERVIS-NO)

34 A evolução da fiscalização:  Outra equipe reforça: “(A VISA-BH atua) no sentido tanto de capacitação, quanto de intervenção e aprimoramento da execução das atividades”. (GERVIS-VN)

35 O sistema de gestão informatizado, implantado na VISA-BH (2005)  “Com a implantação do Sistema Informatizado, através do Palm Top (computador de mão), a atuação fiscal se projetará sobre o cumprimento dos itens imprescindíveis do Roteiro de Inspeção Sanitária. Assim, associado ao progresso das Instituições quanto à adequação aos dispositivos legais, é possível afirmar que num futuro próximo, novos Alvarás serão concedidos no segundo semestre deste ano em novas vistorias” (GERVIS-B)

36 Evolução do nível de exigência dos itens vistoriados Informativo Recomendável Necessário Imprescindível

37 A evolução da legislação na esfera municipal :  “Nesse ano (2005), tem início a reformulação do Código Sanitário de Belo Horizonte com o objetivo de melhorar a qualidade da prestação de serviços de assistência ao idoso institucionalizado” (GERVIS-NE)

38 As decisões colegiadas  “Houve também a criação de um grupo intersetorial com participação dos fiscais da VISA, Técnicos da Assistência Social e Atenção ao Idoso, realizando vistorias conjuntas em todas as instituições conveniadas” (GERVIS-L)

39 Público assistido Recursos Processos Perfil dos dirigentes A fiscalização sanitária revela a desigualdade social

40 A população assistida nas ILPI’s filantrópicas:  “A população assistida é basicamente pobre, não contribui com muitos recursos, efetivamente o valor é referente aos 70% da aposentadoria, não possui planos de saúde, sendo na quase totalidade usuários do SUS”. (GERVIS-VN)

41 A população assistida pelas ILPI’s particulares :  “A grande maioria possui vínculos familiares, planos de saúde, médicos particulares de referência e é da classe média, que busca esta opção de cuidado devido à restrição do espaço físico, à maior participação da mulher no mercado de trabalho e às mudanças do modelo familiar”. (GERVIS-CS)

42 Praça da Liberdade Praça Sete A mesma lei para realidades distintas

43 Nas instituições privadas, o fiscal sanitário reconhece:  “As adequações às normas da Portaria 052/2000 como elevadores, rampas, corrimãos, recursos humanos foram atendidas, e, de um modo geral, o cuidado prestado ao idoso (...) atendem à legislação. Em todas elas existem profissionais de reabilitação, e os serviços são bem diversificados indo desde musicoterapia, oficina de memória, tai- chi-chuan, piscinas a salão de beleza. Algumas funcionam como ILPI e Casa-Dia, simultaneamente”. (GERVIS-CS)

44  “Algumas ILPI’s filantrópicas funcionavam como “vilas” e a entidade mantenedora oferecia somente o abrigo.  Eram encontrados, nos quartos, fogões, tábuas de passar roupas, botijões de gás e muitos outros objetos que ofereciam risco aos moradores, quer pela sua natureza ou pelo acúmulo”. Enquanto nas instituições de caráter filantrópico: (GERVIS-NO)

45 Nas instituições privadas, o perfil dos dirigentes é profissional  “Os proprietários geralmente são mulheres empresárias e em 80% (oitenta por cento) destas instituições elas têm especialização em gerontologia. Observa-se também que 60% (sessenta por cento) possuem outras casas dentro da Regional (...) ou em outras regionais, fazendo do cuidado ao idoso uma empresa de prestação de serviços com fins muito lucrativos”. (GERVIS-CS)

46 A improvisação das equipes de cuidado e da coordenação das ILPI’s filantrópicas  “ A questão dos recursos humanos é a mais crítica enfrentada por estas instituições, reflexo por vezes de falta de melhor capacitação administrativa e de conhecimento específico relativo aos cuidados.  O emprego constante de profissionais voluntários, sem vínculo formal com as instituições é um entrave para que melhores resultados pudessem ser obtidos. (GERVIS-VN)

47 Belo Horizonte Lagoa da Pampulha Parque Municipal

48 A administração e a gestão da instituição:  A argumentação (...) dos dirigentes para não contratar profissionais é o valor ‘per capita’ pago para manutenção dos cuidados aos idosos, muito aquém das necessidades dos mesmos”.  “Entre as não são licenciadas, nota-se que, em geral, a maior dificuldade é providenciar os documentos mais complexos ( PGRSS, Projeto Arquitetônico e Projeto do Corpo de Bombeiros), e/ou conformar seu quadro de funcionários às exigências legais”. (GERVIS-NO)

49 Os efeitos da fiscalização Melhorias Intervenções Cuidado

50 Todos os fiscais concordam que houve avanços desde a PM052/2000 e que eles influíram não apenas na vida administrativa, mas também na qualidade do ambiente.

51  “Apesar de todas as dificuldades enfrentadas não podemos deixar de relatar os avanços alcançados no período. Onde os abrigos tornaram-se locais mais salubres, acessíveis, humanizados”. (GERVIS-VN).

52  “De forma geral, de 2003 em diante, houve melhora expressiva das condições de funcionamento das instituições. Primeiramente, as características físicas sofreram mudanças significativas, (...) no que se refere a segurança, acessibilidade, privacidade e higiene. (GERVIS-NO)

53  “Nas instituições filantrópicas foram notórias as adequações promovidas nas reformas realizadas pela PBH. Posteriormente, de forma gradativa, os recursos humanos foram incrementados:  mais ILPI’s começaram a contar efetivamente com Responsável Técnico, com médico de referência, com profissionais de enfermagem e, algumas, com outros profissionais de saúde, com cuidadores de idosos, o que, (...) culminou em melhora da qualidade do cuidado com o idoso institucionalizado”. (GERVIS-NO)

54 O ritmo das evoluções positivas também foi desigual:  “Tal evolução foi paulatina- às vezes morosa- e variável entre as instituições.  Algumas apresentaram avanços estrondosos apenas nos últimos meses, indo da iminência da interdição à conquista do Alvará de Autorização Sanitária em menos de um ano. Há aquelas que alcançaram um bom padrão de qualidade, há dois ou três anos; enquanto outras vêm se adequando lentamente desde o início das fiscalizações”. (GERVIS-NO)

55  “As instituições Vicentinas vêm gradativamente se conscientizando de que a assistência prestada deve ser qualificada, mais responsável, estabelecendo vínculos permanentes com os profissionais da área de saúde, garantindo assistência integral aos idosos. Com relação à parte física dos estabelecimentos muitas conquistas já foram realizadas”. (GERVIS-NE)

56 A necessidade de fiscalização permanente  “Há dificuldade de encontrar os protocolos constando as avaliações médicas e dos demais profissionais da área de saúde atualizados. O que ocorre normalmente, é que (após exigido) em uma vistoria o protocolo está organizado, mas na seguinte aparece totalmente desatualizado e desorganizado, o que dificulta para a fiscalização sanitária saber se o idoso está tendo acesso adequado aos profissionais de saúde”. (GERVIS-N)

57 A negociação Reconhecimento de limites Definição de prazos Cumprimento das normas

58  “Os responsáveis legais pela instituição foram intimados a comparecer à Gerência da Vigilância Sanitária (...) em 24/12/2004, 13/04/2005, 25/05/2005 e em 23/03/2007, com o intuito de elaborar um Termo de compromisso entre a ILPI e a VISA-BH e um organograma para cumprimento do mesmo” (GERVIS-O em ação fiscal em uma das maiores ILPI’s, que atende a 93 idosos). Reconhecimento das dificuldades e de prazos para o cumprimento da norma

59  “Os principais problemas apontados e discutidos em reuniões entre a ILPI e a equipe fiscal foram:  número insuficiente de funcionários, tanto do pessoal de enfermagem quanto auxiliares de serviços gerais;  falta de manual de normas e rotinas para todos os setores do estabelecimento, datado e assinado pelo responsável técnico; (resultado das reuniões entre a equipe fiscal e a mesma ILPI).

60  falta de cronograma de capacitação e atualização dos funcionários de todos os setores da instituição;  falta de rotinas específicas para o setor de cozinha;  falta de barreira física entre as áreas suja e limpa da lavanderia;  falta de identificação e data de validade das almotolias;  falta de abastecimento de papel toalha e sabão líquido, principalmente nas instalações sanitárias dos funcionários. (resultado das reuniões entre a equipe fiscal e a mesma ILPI).

61 Motivos que justificaram a interdição Imediata Temporária Definitiva

62 Motivos de interdição definitiva e imediata:  “Encontramos uma situação crítica que exigiu ação imediata: as proprietárias da instituição não haviam feito registro formal da empresa; ocupavam duas casas lado a lado, com risco de acidentes iminente, não havia (...) acessibilidade, havia pessoas com diversos graus de deficiência e não foi comprovado qualquer registro de atendimento dos moradores por equipes de saúde e/ou de reabilitação. (GERVIS-VN)

63 O mau cuidado  Foi registrado que em um período de quatro meses de funcionamento houve três óbitos, ficando inclusive um falecido durante todo o dia no quarto junto ao outros atendidos, estes fatos foram denunciados à Promotoria. (GERVIS-VN).

64  A alimentação era precariíssima: encontramos alimentos mal acondicionados, frutas e legumes apodrecidos. Os idosos não tinham lugar próprio para alimentação como refeitório. Comiam em bacias plásticas, deitados ou sentados nas suas camas. Houve denúncia de utilização de móveis e utensílios de moradores para a montagem da instituição.  Os idosos e moradores adultos foram encaminhados as suas famílias e/ou outras instituições asilares” (GERVIS-VN).

65 A negligência dos gestores  Foi razão para a interdição definitiva, por meio de ação fiscal, imediata, como pode ser visto no relato desta equipe:  “Uma das instituições foi interditada, dadas as condições da parte física e a precariedade dos cuidados. Nela, uma das residentes foi encontrada com a perna fraturada, não havendo recebido (até a chegada da fiscal - nenhum tipo de) cuidados médicos; apenas analgésicos”. (GERVIS-N)

66 Interdição após algum tempo de acompanhamento:  “Neste percurso, duas instituições foram interditadas, ambas de caráter filantrópico, que durante todos estes anos não apresentaram mudanças significativas no atendimento oferecido aos idosos, e, portanto, não se adequaram à legislação sanitária, além de oferecer riscos aos internos”. (GERVIS-B)

67 Fechamento por decisão da própria entidade mantenedora:  “Nesse ano uma entidade filantrópica com aproximadamente 20 anos de existência decidiu encerrar suas atividades no local, pois não conseguiu se adequar às normas da PM 052/00”. (GERVIS-NE)

68  Uma estratégia das entidades que não conseguem ou não se dispõem a realizar as adequações necessárias é a migração para outro bairro dentro do município ou para municípios vizinhos. (GERVIS-B) Quem foge à lei...

69  “Uma das instituições interditadas muda de endereços constantemente, o que gera novas vistorias sanitárias, porém, não vem sendo possível caracterizá-la como ILPI, pela falta total de documentação, e nada pôde ser feito pela VISA, a não ser o fato de encaminhar o ocorrido ao Ministério Público para providências cabíveis” (GERVIS-B)

70 As perspectivas: O olhar do fiscal muda de lugar... Do espaço físico para o espaço do cuidado Projeto Bem-Viver: adequação à funcionalidade

71  “Nas duas instituições (filantrópicas), os imóveis, assemelham-se a grandes alas com quartos com mais de 10 (dez) pessoas. A readequação dos espaços, aproximando-os mais da semelhança de residência é outro desafio a realizar. (GERVIS-VN)

72  A necessidade de uma equipe mínima de profissionais nas diversas áreas de atuação das instituições vem sendo o fator primordial para as ações da Vigilância Sanitária: (...) a sensibilização dos dirigentes das ILPI’S para alocarem recursos (financeiros e humanos) e para a busca de parcerias permanentes para suprir o atendimento qualificado aos idosos” (GERVIS-VN)

73  O Projeto Bem-Viver é uma iniciativa da SMSA, SMAS e SSVP para a melhoria do cuidado institucional, a partir da adequação do perfil da instituição ao perfil de idosos que pode cuidar, conforme aparece no relato de uma equipe: “Em 2006, o Lar dos Idosos foi escolhido como projeto piloto para o Projeto Bem Viver, projeto este que visa à otimização do uso das vagas nas ILPI’s filantrópicas (projeto em andamento)”. (GERVIS-O)

74 A institucionalização pelo olhar do fiscal  “Mesmo com recursos financeiros para se garantir serviços de qualidade, a institucionalização, com certeza, não é uma solução ideal. A falta de privacidade e o sentimento de abandono para o idoso que viveu toda sua vida rodeado por uma família numerosa e por crianças, faz com que esta mudança não seja aceita. A institucionalização não é uma opção pessoal, mas a cada dia que passa, a única alternativa desta (nova) família” (GERVIS-CS)

75 ATÉ ONDE CHEGAMOS  Vistoria de 200% das ILPI’s ao ano;  Adaptação da parte física de todas as ILPI’s visando a segurança e o conforto do idoso;  Adequação dos procedimentos e dos recursos humanos;  Diagnóstico dos pontos críticos  Criação de grupo intersetorial para discussão e decisão colegiada sobre os impasses encontrados pela VISA e pela assistência social.

76

77 O futuro  Fiscalização permanente  Monitoramento do risco baseado em indicadores  Perfil de ILI’s adequado ao perfil dos idosos que ela assiste  Profissionalização dos cuidados  Projeto Bem Viver  Código de Saúde

78 Compreensão  A profissionalização do cuidado nas ILPI’s acabará por exigir:  a abertura da ILPI para a comunidade,  uma equipe de cuidados própria, disponível e comprometida com a população que ali vive,  a inclusão do idoso nas decisões da rotina da ILPI e  a atualização sistemática do plano terapêutico.

79 Compreensão  A questão da ILPI não é uma questão da saúde ou da assistência social.  É uma questão da cidade e de como a cidade quer que sejam tratadas as pessoas que precisam de cuidados, que a família não pode ou não consegue oferecer.

80  Até aqui, nós falamos: A ILPI faz o que o Estado e a família deveriam fazer. É preciso mudar o paradigma: A ILPI faz o que é papel da ILPI do nosso tempo fazer.

81 Belo Horizonte Minas Gerais / Brasil Obrigada!

82  Protocolo de Avaliação do Idoso Institucionalizado;  Protocolo de reavaliação periódica (trimestral/anual);  Proporcionalidade entre o nº de cuidadores de idosos e a população atendida;  Vínculo existente entre o recurso humano e a instituição; AVANÇOS FUTUROS NO CÓDIGO DE SAÚDE

83  Proibição do fracionamento prévio dos medicamentos;  Notificação compulsória mensal – (vacinação, diarréia, escabiose, úlcera de decúbito, desidratação, internação, tentativa de suicídio e óbito);  Exigência de quipamentos essenciais para o controle da saúde dos idosos. AVANÇOS FUTUROS NO CÓDIGO DE SAÚDE


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