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III Curso Nacional de Ventilação Mecânica Qual método de escolha de rastreamento microbiológico na suspeita de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica?

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1 III Curso Nacional de Ventilação Mecânica Qual método de escolha de rastreamento microbiológico na suspeita de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica? Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto Alegre Professor do PPG em Ciências Pneumológicas da UFRGS Professor Titular da Feevale

2 Métodos de Coleta de Secreções Respiratórias Métodos Broncoscópicos Escovado brônquico Lavado broncoalveolar Métodos Não Broncoscópicos Aspirado endotraqueal Coletas à cegas

3 Pneumonia Associada a VM Métodos Invasivos Métodos Não Invasivos CelularidadeFagocitose Fibras elastina Cultura Quantitativa

4 Pneumonia Associada a VM Infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéolos, fagocitose, formação de abcessos e cultura quantitativa de parênquima pulmonar ou concentração bacteriana acima de 10 4 UFC / grama de tecido pulmonar.

5 Pneumonia Associada a VM Estudo/anoPacientes (episódio) Qualidade da amostra Padrão áureoSensib. % Espec. % Villers et al (17)Bact.presente /ausente EBP,cult.LP,Biópsia Lambert et al.,198922(22)Bact.presente /ausente EBP,necrópsia, melhora clínica Torres et al.,198934(34)Bact.presente /ausente Necrópsia e melhora clínica El-Ebiary et al., (102)10 5 UFC/mLClínico Marquete et al.,199352(52)10 6 UFC/mLClínico Sauaia et al.,199318(18)Semi quant UFC/mL Clínico Torres et al.,199327(27)10 6 UFC/mLAusência clínica de PAVM - 89 Marquete et al.,199528(28)10 6 UFC/mLNecrópsia Freire de Carvalho et al., (25)10 6 UFC/mLLBA 10 4 UFC/mL7172 Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal

6 Pneumonia Associada a VM Referência Ano N o. Amostras Sensibilidade %Especificidade % Khan e Jones Johanson et al Torres et al Gaussorgues et al Rouby et al Torres et al Marquete et al Chastre et al Kirtland et al Balthazar et al Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM

7 Pneumonia Associada a VM Estudo/anoPacientes (episódios) Qualidade da amostra Padrão áureoSensib.Especif. Salata et al., (51)10 5 UFC/mLDiagnóstico clínico El-Ebiary et al.,199378(78)10 5 UFC/mLLíquido pleural, biópsia. hemocultura Clínico Shepherd et al.,199522(22)Não deixa claro Hemocultura, Líquido Pleural ou biópsia Estudos que avaliaram a presença de fibras de elastina (Cook e Mandell, 2000)

8 Pneumonia Associada a VM AUTOR/ANOPACIENTES LIMIAR SENS. % ESPEC. % Chastre,198821(8)25%100 Meduri,199125(9)2%85100 Solé-Violán,199433(16)4%62100 Timsit, (19)5%5998 Marquete, (19)> 1%37100 Papazian,199728(13)4 a 10%57 a 6054 a 57 Meduri,199894(40)2%4693 Prekates, (22)> 1 %7787 Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)

9 Pneumonia Associada a VM Método Sensibilidade % Especificidade % VPP %VPN % Somente EBP91,372,075,090,0 Somente LBA91,775,078,690,0 EBP e/ou LBA92,880,086,788,9 Acurácia Diagnóstica do Aspirado Endotraqueal Quantitativo comparado com diferentes métodos invasivos Chien Liang Wu et al. Quantitative Culture of ETA in the diagnosis of VAP in patients with treatment failure. Chest 2002; 122:

10 Autor No. de Pacientes DelineamentoEstratégia Invasiva Estratégia Não Invasiva Valor p Sanchez-Nieto et al., Monocêntrico randomizado 11/24 (46%)7/27(26)NS Ruiz et al.,200076Monocêntrico randomizado 14/37 (38)18/39 (46)NS Sole Violan et al., Monocêntrico randomizado 10/45 (22)9/43 (21)NS Heyland et al., Multicêntrico randomizado 17/92 (18)17/49 (35)0,03 Fagon et al., Multicêntrico randomizado 63/204 (31)81/209 (39)0,07 Mortalidade: N o. de Pacientes que morreram / N o. Total (%) Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação Pneumonia Associada a VM

11 AutorSuspeita clínica de PAVM (n) Confirmação Bacteriológica n % Fagon et al., Croce et al., Rodriguez de Castro et al., Luna et al., Bonten et al., Kollef et al., Sanchez-Nieto et al., Ruiz et al., Fagon et al., Tejada Artigas et al., Confirmação bacteriológica em pacientes com suspeita clínica de PAVM

12 Pneumonia Associada a VM - O uso excessivo de antibióticos em pacientes ventilados aumenta a mortalidade. - O uso inadequado de antibióticos em pacientes com PAV aumenta a mortalidade.

13 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas em reduzir a mortalidade, a troca de antibióticos, os dias de internação na UTI e os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM. Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influencia nos mesmos desfechos. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ

14 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. MEDLINE (desde 1966); EMBASE (desde 1974) LILACS (desde 1982) Cochrane Central Resgister of Controlled Trials (CENTRAL) Busca até abril artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos) Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ

15 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 1. Características dos estudos incluídos Estudo/Ano Tamanho da Amostra IntervençõesAPACHEAntibiótico inicial CCCTG Invasivo quantitativo vs não invasivo qualitativo 20.1 ± ± 6.2 Em ambos os braços: Pacientes randomizados para receber meropenem e ciprofloxacina ou meropenem isolado. Fagon Invasivo quantitativo vs não invasivo Qualitativo 44 ± 15 a 42 ± 14 a Baseado nos resultados da microscopia direta Resultados da microscopia direta e de acordo com as diretrizes da ATS 1995 b Ruiz Invasivo quantitativo vs não invasivo quantitativo 20 ± 6 19 ± 6 Ambos os braços: De acordo com ATS 1995 b Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com ICO c no primeiro dia da investigação. Sole-Violan Invasivo quantitativo vs não invasivo qualitativo 15.8± ± 0.9 Ambos os braços; VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou ceftriaxone VAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside + ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem. Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal. Sanchez-Nieto Invasivo quantitativo vs não invasivo quantitativo 15 ± 5 18 ± 5 Ambos os braços: De acordo com o médico assistente. a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: )/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples

16 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 2. Principais desfechos dos estudos incluídos Estudo/anoBraçosMortalidadeTroca de Antibiot.Duração da VM a Dias de UTI a CCCTG 2006 Inv. quanti vs não invasivo quali 69/365 (18.9%) 69/374 (18.4%) 271/365 (74.2%) 279/374 (74.6%) 8.9 ( ) b 8.8 ( ) b 12.3 ( ) b 12.2 ( ) b Fagon 2000 Inv. quanti vs não invasivo quali 63/204 (30.9%) 81/209 (38.8%) NR c 26,7 ± 23,9 25,1 ± 28,5 Ruiz 2000 Inv. quanti vs não invasivo quanti 14/37 (38%) 18/39 (46%) 10/37 (28%) 7/39 (18%) 19 ± ± ± ± 18 Sole-Violan 2000Inv. quanti vs. não invasivo quali 10/45 (22.2%) 9/43 (20.9%) 15/45 (33.3%) 5/43 (11.6%) 19.9 ± ± ± ± 3.1 Sanchez-Nieto 1998 Inv. quanti vs não invasivo quanti 11/24 (46%) 7/27 (26%) 10/24 (42%) 4/27 (15%) 23 ± ± ± ± 18

17 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 3. Comparação do uso de antibióticos e patógenos mais comuns isolados Estudo/AnoRandomização Uso prévio de antibióticos Antibiótico inicial apropriado Patógenos mais comuns CCCTG 2006 Invasivo quantitativo vs Não invasivo qualitativo 227/365 (62.2%) 241/374 (64.4%) 341/365 (93.4%) 353/374 (94.3%) S aureus (28.6% - 1.6% MRSA) H influenzae (25%) S aureus (18.3%- 1.9% MRSA) H influenzae (12%) Fagon 2000 Invasivo quantitativo vs Não Invasivo qualitativo 105/204 (51.5%) 103/109 (49.3%) 203/204 (99%) a 185/209 (88.5%) a Pseudomonas sp (22%) S aureus (16.5% - MRSA - NR) Pseudomonas sp (18%) S aureus (13% - MRSA- NR) Ruiz 2000 Invasivo quantitativo vs Não invasivo quantitativo 26/33 (70%) 33/39 (87%) 27/37 (73%) 31/39 (79.4%) Pseudomonas sp (33%) S aureus (26.6% - 20% MRSA) Pseudomonas sp (46%) S aureus (14% - 7% MRSA) Sole-Violan 2000Invasivo quantitativo vs Não invasivo qualitativo 16/45 (35.5%) 19/43 (44.1%) 42/45 (93.3%) b 42/43 (97.6%) b S aureus (24.5% - 3% MRSA) H influenzae (19.6%) S aureus (37% - 4% MRSA) H influenzae (21.7%) Sanchez-Nieto 1998 Invasivo quantitativo vs Não invasivo quantitativo 20/24 (83%) 19/27 (70%) 14/24 (58.3%) a 23/27 (85.1%) a Pseudomonas sp (52%) Acinetobacter sp (24%) Acinetobacter sp (28%) S pneumoniae (18%) H influenzae (18%) MRSA: Methicillin-resistant S aureus; NR: não relatado; a. Estatisticamente significativo, p<0,05; b If considered isolated organism treated with only one effective antibiotic (inadequacy) as inappropriate there are more two germs in the invasive quantitative group and one in the noninvasive qualitative group, totalizing 40/45 (88.8%) and 41/43 (95.3%), respectively, of appropriateness

18 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência do processamento das culturas na mortalidade 23,1% vs. 25,4% Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.

19 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidade 24,7% vs. 26,6%

20 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na troca de antibióticos

21 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência da maneira de processamento das culturas na troca de antibióticos

22 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. CONCLUSÕES: Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.

23 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. IMPLICAÇÕES NA PESQUISA: É pouco provável que um estudo multicêntrico com uma amostragem menor do que pacientes encerre a discussão de qual o melhor método.Esta amostra seria necessária para que se demonstrasse uma redução absoluta na mortalidade ao redor de 1-2% ou de 9% no risco relativo. Estudos futuros devem avaliar a escolha da antibioticoterapia apropriada utilizando dados locais mais do que metodologia para busca do agente infeccioso.


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