III Curso Nacional de Ventilação Mecânica

Apresentação em tema: "III Curso Nacional de Ventilação Mecânica"— Transcrição da apresentação:

1 III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
Qual método de escolha de rastreamento microbiológico na suspeita de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica? Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto Alegre Professor do PPG em Ciências Pneumológicas da UFRGS Professor Titular da Feevale

2 Métodos de Coleta de Secreções Respiratórias
Métodos Broncoscópicos Escovado brônquico Lavado broncoalveolar Métodos Não Broncoscópicos Aspirado endotraqueal Coletas à cegas

3 Pneumonia Associada a VM
Celularidade Fagocitose Fibras elastina Cultura Quantitativa Métodos Invasivos Métodos Não Invasivos

4 Pneumonia Associada a VM
Infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéolos, fagocitose, formação de abcessos e cultura quantitativa de parênquima pulmonar ou concentração bacteriana acima de 10 4 UFC / grama de tecido pulmonar.

5 Pneumonia Associada a VM
Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal Estudo/ano Pacientes (episódio) Qualidade da amostra Padrão áureo Sensib. % Espec. Villers et al. 1985 17 (17) Bact.presente/ausente EBP,cult.LP,Biópsia 100 Lambert et al.,1989 22(22) EBP,necrópsia, melhora clínica 38 Torres et al.,1989 34(34) Necrópsia e melhora clínica 94 14 El-Ebiary et al.,1993 102(102) 105 UFC/mL Clínico 70 72 Marquete et al.,1993 52(52) 106 UFC/mL 82 83 Sauaia et al.,1993 18(18) Semi quant. Torres et al.,1993 27(27) Ausência clínica de PAVM - 89 Marquete et al.,1995 28(28) Necrópsia 53 67 Freire de Carvalho et al., 2004 25(25) LBA 104 UFC/mL 71

6 Pneumonia Associada a VM
Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM Referência Ano No. Amostras Sensibilidade % Especificidade % Khan e Jones 1987 75 100 Johanson et al. 1988 35 74 Torres et al. 1989 25 72 71 Gaussorgues et al. 13 93 89 Rouby et al. 1992 69 70 1994 30 50 45 Marquete et al. 1995 28 47 Chastre et al. 20 91 78 Kirtland et al. 1997 39 63 96 Balthazar et al. 2001 37 90 94

7 Pneumonia Associada a VM
Estudos que avaliaram a presença de fibras de elastina (Cook e Mandell, 2000) Estudo/ano Pacientes (episódios) Qualidade da amostra Padrão áureo Sensib. Especif. Salata et al.,1987 51 (51) 105 UFC/mL Diagnóstico clínico 52 93 El-Ebiary et al.,1993 78(78) Líquido pleural , biópsia. hemocultura Clínico 32 72 Shepherd et al.,1995 22(22) Não deixa claro Hemocultura, Líquido Pleural ou biópsia 58 40

8 Pneumonia Associada a VM
Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose) AUTOR/ANO PACIENTES LIMIAR SENS. % ESPEC. % Chastre,1988 21(8) 25% 100 Meduri,1991 25(9) 2% 85 Solé-Violán,1994 33(16) 4% 62 Timsit,1995 161(19) 5% 59 98 Marquete, 1995 28(19) > 1% 37 Papazian,1997 28(13) 4 a 10% 57 a 60 54 a 57 Meduri,1998 94(40) 46 93 Prekates, 2000 75(22) > 1 % 77 87

9 Pneumonia Associada a VM
Acurácia Diagnóstica do Aspirado Endotraqueal Quantitativo comparado com diferentes métodos invasivos Método Sensibilidade % Especificidade % VPP % VPN % Somente EBP 91,3 72,0 75,0 90,0 Somente LBA 91,7 78,6 EBP e/ou LBA 92,8 80,0 86,7 88,9 Chien Liang Wu et al. Quantitative Culture of ETA in the diagnosis of VAP in patients with treatment failure. Chest 2002; 122:

10 Pneumonia Associada a VM
Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação Mortalidade: No. de Pacientes que morreram / No. Total (%) Autor No. de Pacientes Delineamento Estratégia Invasiva Estratégia Não Invasiva Valor p Sanchez-Nieto et al., 1998 51 Monocêntrico randomizado 11/24 (46%) 7/27(26) NS Ruiz et al.,2000 76 14/37 (38) 18/39 (46) Sole Violan et al. ,2000 88 10/45 (22) 9/43 (21) Heyland et al., 1999 141 Multicêntrico randomizado 17/92 (18) 17/49 (35) 0,03 Fagon et al.,2000 413 63/204 (31) 81/209 (39) 0,07

11 Pneumonia Associada a VM
Confirmação bacteriológica em pacientes com suspeita clínica de PAVM Autor Suspeita clínica de PAVM (n) Confirmação Bacteriológica n % Fagon et al., 1989 84 27 32 Croce et al.,1998 136 46 34 Rodriguez de Castro et al.,1996 110 45 41 Luna et al.,1997 132 65 49 Bonten et al.,1997 138 72 52 Kollef et al.,1995 130 60 Sanchez-Nieto et al.,1998 51 36 71 Ruiz et al.,2000 76 42 55 Fagon et al.,2000 204 90 44 Tejada Artigas et al.,2001 103 23 22

12 Pneumonia Associada a VM
- O uso excessivo de antibióticos em pacientes ventilados aumenta a mortalidade. O uso inadequado de antibióticos em pacientes com PAV aumenta a mortalidade.

13 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas em reduzir a mortalidade, a troca de antibióticos, os dias de internação na UTI e os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM. Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influencia nos mesmos desfechos.

14 Cochrane Central Resgister of Controlled Trials (CENTRAL)
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ MEDLINE (desde 1966); EMBASE (desde 1974) LILACS (desde 1982) Cochrane Central Resgister of Controlled Trials (CENTRAL) Busca até abril 2007 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos)

15 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 1. Características dos estudos incluídos Estudo/Ano Tamanho da Amostra Intervenções APACHE Antibiótico inicial CCCTG 2006 739 Invasivo quantitativo vs não invasivo qualitativo 20.1 ± 6.4 19.8 ± 6.2 Em ambos os braços: Pacientes randomizados para receber meropenem e ciprofloxacina ou meropenem isolado. Fagon 2000 413 Invasivo quantitativo vs não invasivo Qualitativo 44 ± 15a 42 ± 14a Baseado nos resultados da microscopia direta Resultados da microscopia direta e de acordo com as diretrizes da ATS 1995b Ruiz 76 Invasivo quantitativo vs não invasivo quantitativo 20 ± 6 19 ± 6 Ambos os braços: De acordo com ATS 1995b Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com ICOc no primeiro dia da investigação. Sole-Violan 2000 88 15.8± 0.9 15 ± 0.9 Ambos os braços; VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou ceftriaxone VAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside + ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem. Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal. Sanchez-Nieto 1998 51 15 ± 5 18 ± 5 De acordo com o médico assistente. a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: )/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples

16 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 2. Principais desfechos dos estudos incluídos Estudo/ano Braços Mortalidade Troca de Antibiot. Duração da VMa Dias de UTIa CCCTG 2006 Inv. quanti vs não invasivo quali 69/365 (18.9%) 69/374 (18.4%) 271/365 (74.2%) 279/374 (74.6%) 8.9 ( )b 8.8 ( )b 12.3 ( )b 12.2 ( )b Fagon 2000 63/204 (30.9%) 81/209 (38.8%) NRc 26,7 ± 23,9 25,1 ± 28,5 Ruiz não invasivo quanti 14/37 (38%) 18/39 (46%) 10/37 (28%) 7/39 (18%) 19 ± 15 20 ± 24 21 ± 15 21 ± 18 Sole-Violan 2000 vs. 10/45 (22.2%) 9/43 (20.9%) 15/45 (33.3%) 5/43 (11.6%) 19.9 ± 2.8 19.2 ± 3.0 23.6 ± 3.1 22.4 ± 3.1 Sanchez-Nieto 1998 11/24 (46%) 7/27 (26%) 10/24 (42%) 4/27 (15%) 23 ± 12 20 ± 17 28 ± 17 26 ± 18 Vejam que os estudos que mostraram menor mortalidade foi do grupo canadense e do Sole Viólan. Quando observamos o percentual de tratamento adequados vemos que são semelhantes. Ao analisarmos o estudo do Fagon ele também demonstra o mesmo percentual de tratamentos adequados mas tem maior mortalidade

17 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Tabela 3. Comparação do uso de antibióticos e patógenos mais comuns isolados Estudo/Ano Randomização Uso prévio de antibióticos Antibiótico inicial apropriado Patógenos mais comuns CCCTG 2006 Invasivo quantitativo vs Não invasivo qualitativo 227/365 (62.2%) 241/374 (64.4%) 341/365 (93.4%) 353/374 (94.3%) S aureus (28.6% - 1.6% MRSA) H influenzae (25%) S aureus (18.3%- 1.9% MRSA) H influenzae (12%) Fagon 2000 Não Invasivo qualitativo 105/204 (51.5%) 103/109 (49.3%) 203/204 (99%)a 185/209 (88.5%)a Pseudomonas sp (22%) S aureus (16.5% - MRSA - NR) Pseudomonas sp (18%) S aureus (13% - MRSA- NR) Ruiz Não invasivo quantitativo 26/33 (70%) 33/39 (87%) 27/37 (73%) 31/39 (79.4%) Pseudomonas sp (33%) S aureus (26.6% - 20% MRSA) Pseudomonas sp (46%) S aureus (14% - 7% MRSA) Sole-Violan 2000 16/45 (35.5%) 19/43 (44.1%) 42/45 (93.3%)b 42/43 (97.6%)b S aureus (24.5% - 3% MRSA) H influenzae (19.6%) S aureus (37% - 4% MRSA) H influenzae (21.7%) Sanchez-Nieto 1998 20/24 (83%) 19/27 (70%) 14/24 (58.3%)a 23/27 (85.1%)a Pseudomonas sp (52%) Acinetobacter sp (24%) Acinetobacter sp (28%) S pneumoniae (18%) H influenzae (18%) MRSA: Methicillin-resistant S aureus; NR: não relatado; a. Estatisticamente significativo, p<0,05; b If considered isolated organism treated with only one effective antibiotic (inadequacy) as inappropriate there are more two germs in the invasive quantitative group and one in the noninvasive qualitative group, totalizing 40/45 (88.8%) and 41/43 (95.3%), respectively, of appropriateness

18 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência do processamento das culturas na mortalidade 23,1% vs. 25,4% Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.

19 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidade 24,7% vs. 26,6%

20 Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na troca de antibióticos É importante observar que o teste de heterogeneidade da amostra aqui foi significativo indicando vieses de publicações.Nos tres primeiros estudos em que um n pequeno foi incluído chama a atenção o fato dos antibiótico serem mantidos mesmo nos pacientes com culturas negativas. No estudo do Fagon e do grupo canadense, com maior amostragem, suspender o antibiótico era permitido no desenho do estudo mas poderia ser continuado baseado no julgamento clínico. Além disso, no estudo canadense, descontinuaram antibiótico no braço invasivo quantitativo apenas os pacientes com probabilidade pré teste de PAV baixa ou moderada.

21 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Influência da maneira de processamento das culturas na troca de antibióticos

22 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. CONCLUSÕES: Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.

23 IMPLICAÇÕES NA PESQUISA:
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. IMPLICAÇÕES NA PESQUISA: É pouco provável que um estudo multicêntrico com uma amostragem menor do que pacientes encerre a discussão de qual o melhor método.Esta amostra seria necessária para que se demonstrasse uma redução absoluta na mortalidade ao redor de 1-2% ou de 9% no risco relativo. Estudos futuros devem avaliar a escolha da antibioticoterapia apropriada utilizando dados locais mais do que metodologia para busca do agente infeccioso.