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UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO.

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1 UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO

2 Capítulo 6.c.2 01 Métodos de Tratamento - Cirurgia
Slide Capítulo 6.c.2 Métodos de Tratamento - Cirurgia Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlim, Alemanha 01 Este slide discutirá a cirurgia como uma terapia para câncer cervical. 2

3 Câncer cervical 02 Slide Diagnósticos Estadiamento Terapia Cirurgia
Radiação Terapia Sistêmica Acompanhamento pós tratamento

4 Sistema de Estadiamento FIGO
Slide Sistema de Estadiamento FIGO 03 Estágio I Estágio II Estádio III Estágio IV A escolha do tratamento primário para mulheres com câncer cervical depende da extensão da doença. Uma histerectomia radical é o tratamento preferido se o tumor estiver restrito ao colo do útero e não tiver invadido qualquer outra estrutura fora do colo do útero, como os nódulos linfático ou o paramétrio corado de verde. A histerectomia radical com linfadecnectomia pélvica é a terapia padrão para as mulheres com câncer cervical invasivo precoce. Os tumores com um diâmetro de menos de 4 cm, de acordo com FIGO, deve ser excisado cirurgicamente, se isso for justificável em termos de risco anestésico e a idade da paciente. O exame histológico da amosta cirúrgica, incluindo os nódulos linfáticos, fornece uma imagem precisa da disseminação da doença e, assim, do prognóstico da paciente. 4

5 Opções para terapia primária
Slide Opções para terapia primária 04 TERAPIA PRIMÁRIA Cirurgia Radioquimioterapia Radioterapia Quimioterapia A cirurgia e/ou a radiação são as opções primárias de tratamento padrão para as pacientes com câncer cervical em Estádio I de FIGO. Ambos os procedimentos apresentam cicatrização e taxas de complicação comparáveis, como comprovado pelas séries de caso comparativos não randomizados e estudos randomizados. A taxa de complicação aumenta significativamente se as pacientes forem submetidas a ambas as modalidades, por exemplo, “histerectomia radical seguida por radioquimioterapia” ou “radioquimioterapia neoadjuvante” seguida por histerectomia radical. “Cirurgia primária” ou “radioquimioterapia primária” são, portanto, as opções de tratamento preferidas. A histerectomia radical pode ser realizada em algum qualquer intervalo de tempo após a conização. A regra antiga “dentro de uma semana ou depois de seis semanas” não se aplica se as pacientes receberam profilazia antitrombótica e antibiótica peri-operatória. A conização seguida por cirurgia é uma opção, quando não é claro no começo se a cirurgia em monoterapia é possível. Antes da conização não altere o modo de histerectomia radical posterior, que pode ser abdominal, assistida por laparoscopia, laparoscópica total ou assistida por robô. A cirurgia deve ser realizada apenas se a radioquimioterapia adjuvante parecer improvável. A histerectomia radical é, portanto, ideal para as pacientes com tumor em estádio IB1 sem infiltração no nódulo linfático e sem evidência de vasos de sanguíneos de células tumorais ou invasão linfovascular extensa. Em pacientes com tumores em estádio IB2, a decisão deve ser tomada individualmente, uma vez que as pacientes devem ter um risco considerável para infiltração paramétrica, invasão de nódulo linfático, linfangiose, hemangiose e/ou margens infiltradas pelo tumor. Se um destes fatores de risco for detectado na amostra cirúrgica, a radioquimioterapia que contém platina adjuvante é recomendada. Entretanto, isso aumentará a morbidade. 5

6 Sucesso terapêutico 05 Slide Taxa de perigos Estádiamento FIGO
Este gráfico mostra uma comparação direta do sucesso terapêutico da cirurgia e da radioterapia no Relatório FIGO. As taxas de resposta à radioterapia permanecem em uma variação semelhante ao estádio III de FIGO, enquanto a taxa de perigo para o tratamento cirúrgico aumenta pronunciadamente no estádio IIB de FIGO ou mais alta. Isto se deve à ressecção tumoral com uma margem de segurança não pode ser atingida pela histerectomia radical quando os tumores excedem um certo tamanho. As pacientes com tumores pequenos (de IA2 a IB de FIGO), que estão em boa condição geral deve, portanto, se submeter a cirurgia, enquanto aquelas com doença avançada que estão em condição geral ruim deve receber quimiorradiação primária. O tratamento puramente paliativo é realizado com quimioterapia ou radiação em monoterapia. A cirurgia deve ser favorecida em mulheres na fase de pré-menopausa com um tumor em estádio inicial, se nenhum fator de risco permitir radioquimioterapia adjuvante. A cirurgia e a radioquimioterapia em estádios IB e II provoca resultados de longo prazo equivalentes, mas diferem em seu padrão de recidiva e perfil de efeito colateral. Estádiamento FIGO Radioterapia Cirurgia Fonte: Relatório Anual FIGO 6

7 Comparison de cirurgia e radioterapia em pacientes em estádio IB de FIGO
Slide 06 CIRURGIA RADIOTERAPIA Sobrevida 85% Complicações graves Fístula urológica 1 a 2% Fístula intestinal e urológica 1,4 a 5,3% Vagina Pequeno encurtamento Fibrose ou possível esternose especialmente em mulheres pós-menopausa Ovário Pode ser preservado Castração, translocação externa cirúrgica da pelvis pode salvar a função ovariana apenas em 50% Efeitos crônicos Bexiga atônica em 3% Fibrose do intestino e da bexiga em 6 a 8% Aplicabilidade As melhores candidatas são < 70 anos, < 100 kg de peso corporal e em boas condições geral Todas as pacientes são candidatas potenciais Mortalidade cirúrgica 1% < 1% (principalmente via embolia pulmonar durante a terapia intracavitária) Esta tabela de vantagens e desvantagens de cirurgia primária e radioquimioterapia mostra que os procedimentos apresentam um perfil de efeito colateral diferente, mas a mesma taxa de recidiva. A cirurgia permite a preservação da função ovariana e vaginal. Em até 8% das pacientes, a radioquimioterapia provoca efeitos colaterais vaginais tardios, como encurtamento, estenose e adesão que pode levar a dispareunia. O tratamento associado com a mortalidade está abaixo de 1% para ambos os procedimentos. 7

8 07 Histerectomia estendida ou radical Slide
O câncer cervical se difunde continuamente no tecido conjuntivo circunvizinho (o paramétrico) e pode invadir os nódulos linfáticos ou paramétricos linfáticos. No fim do século 19, torna-se claro que a histerectomia simples não poderia estar relacionada como tratamento curativo adequado. O americano John Goodrich Clark, bem como os dois ginecologistas vienenses Friedrich Schauta e seu estudante Ernst Wertheim estabeleceram a histerectomia estendida ou radical, que permite a remoção parcial do paramétrio. O paramétrio está marcado com as setas nesta fotografia de uma amostra cirúrgica original das séries de Schauta. 8

9 08 Terapia cirúrgica para o câncer cervical de estádio IA2 - IIB Slide
A abordagem para a operação Schauta foi transvaginal, enquanto que para o procedimento de Wertheim foi transabdominal. Por causa do risco de infecção inferior, a operação de Schauta foi amplamente utilizado no começo do século 20. Foi aperfeiçoado por Walter Stoeckel na escola de medicina Charité nos anos de 1930. Torna-se evidente, entretanto, que a importância do prognóstico deve ser associado não apenas à histerectomia radical, mas também ao status dos nódulos linfáticos pélvicos e para-aórticos em mulheres com tumores avançados. A perda da operação de Schauta perde sua popularidade, devido a linfadenectomia sistemática ao longo dos vasos principais não poderia ser realizada por uma abordagem transvaginal. Uma vez que a linfadenectomia possa ser realizada laparoscopicamente, a histerectomia vaginal radical assistida por laparoscopia, histerectomia radical laparoscópica total e histerectomia radical assistida por robô foi estabelecida para tratar mulheres com câncer cervical invasivo precoce. Friedrich Schauta Ernst Wertheim 9

10 Linfadenectomia 09 Slide Cisterna de quilo Infra-renal esquerda
Para-aórtica direita Inframesentéri ca esquerda Pélvico Paramétrico Durante a linfadectomia em pacientes com câncer cervical, os nódulos linfáticos pélvicos e para-aórticos são removidos, mas não há consenso uniforme em relação à extensão da linfadenectomia em relação ao estádio tumoral. A invasão tumoral dos nódulos linfáticos para-aórticos parece ser rara em tumores com um diâmetro de menos de 2 cm. Se linfadenectomia para-aórtica é realizada, deve ser um procedimento bilateral que se estende ao nível dos vasos renais, uma vez que os nódulos linfáticos infiltrados no tumor são encontrados acima da artéria mesentética inferior em 30% dos pacientes com nódulos linfáticos para-aórtico esquerdos positivos, mesmo que os nódulos linfáticos inframesentéricos não estão infiltrados. 10

11 Histerectomia radical (1)
Slide Histerectomia radical (1) 10 Bexiga A extensão ou radicalmente da ressecção paramétrica é variável na histerectomia radical. Existem cinco tipos de histerectomia radical de acordo ao Rutledge e Piver. O câncer cervical é cirurgicamente tratado principalmente ao realizar uma histerectomia radical de tipo II, que corresponde à operação abdominal de Wertheim original ou vaginal de Schauta, ou pelo uso da técnica do tipo III. Na histerectomia radical do tipo II, metade do tecido conectivo circunvizinho no suporte da bexiga (marcação 1), ligamento cardinal (marcação 2) e suporte retal (marcação 3) é removido em bloco junto com o útero e o colo do útero. Uma linha tracejada indica a linha de ressecção da histerectomia radical do tipo II. Na histerectomia radical do tipo III, o tecido conjuntivo de suporte do colo do útero é completamente ressectado, como indicado aqui por uma linha contínua. Reto 11

12 Histerectomia radical (2)
Slide Histerectomia radical (2) 11 Nesta secção coronal, a linha de ressecção está indicada pela linha externa para a histerectomia radical do tipo III e por uma linha mediana para a histerectomia radical de tipo II. A traquelectomia radical, uma técnica descrita por Daniel Dargent para a preservação do útero, é indicado pela linha interna. 12

13 Ressecção paramétrica
Slide Ressecção paramétrica 12 As amostras cirúrgicas depois de uma operação do tipo II e do tipo III diferem na última técnica permite remoção de cerca de dias vezes como o paramétrio. Na segunda fotografia, as setas marcam a linha de ressecção paramétrica lateral para a histerectomia radical do tipo III. Essas estruturas paramétricas laterais contêm fibras nervosas autonômicas que desempenham uma função importante no fornecimento dos órgãos pélvicos. Na histerectomia radical convencional do tipo III, essas fibras nervosas são parcialmente cortadas, que pode aumentar a morbidade com relação à bexiga, retal e função vaginal. 13

14 Plexo hipogástrico 13 Slide
A extensão de histerectomia radical é individualmente determinada. A regra básica é aumentar o volume tumoral, a maior radical a operação. A desvantagem da operação do tipo III, entretanto, é a morbidade da bexiga e do reto. A histerectomia radical do tipo III altera a sensibilidade, a capacidade e a adesão da bexiga e causa a instabilidade da bexiga. As estruturas paramétricas, como o suporte da bexiga, ligamento cardinal e a estrutura retal (também conhecida como o ligamento sacro-uterino) contém nervos autonômico amplamente do sistema nervoso simpático e parasimpático, bem como os componentes nervosos sensoriais e sensomotoras. O plexo hipogástrico contém fibras nervosas simpáticas e separa no nervo hipogástrico direito e esquerdo abaixo da bifurcação aórtica. Pode ser difundido por dissecção cuidadosa do suporte renal, ligamento cardinal e suporte da bexiga. Nesta fotografia, as setas marcam o curso do plexo hipogástrico através a bifurcação aórtica. 14

15 14 Histerectomia vaginal radical do tipo III - Suporte do nervo Slide
Reto Bexiga Útero Assoalho pélvico Sensibilidade (+) Função motora + A extensão da ressecção desses componentes nervosos podem ser correlacionados com a preservação ou perda das funções específicas da bexiga e do intestino. O problema da morbidade pós-operatória pode ser evitado pela histerectomia radical suportado pelo nervo, que preserva partes do nervo parassimpático e simpático fornece a bexiga e o intestino, especialmente a parte distal do suporte retal, ligamento cardinal e o suporte da bexiga. O nervo hipogástrico é marcado com uma seta azul, o tronco simpático com uma seta vermelha e o nervo esplânquico pélvico com uma seta preta. Pela técnica de suporte do nervo, a função motora da bexiga e do reto são preservados completamente e a função sensorial pode ser restabelecida na maioria das pacientes. 15

16 15 Taxa de sobrevida depois de histerectomia vaginal radical Slide
Estágio IA - IB1, nódulos linfáticos livres de tumor (pN0), sem invasão de célula tumoral e de vasos linfáticos (L+V=0) Sem fatores de risco independentes n = 110 pacientes Tempo de acompanhamento: 44 (1-89) meses Sobrevida >36 meses: n = 70 (64%) >60 meses: n = 36 (33%) Para pacientes com câncer cervical com um diâmetro tumor primariamente de menos de 4 cm, histopatologicamente confirmado os nódulos linfáticos livres de tumor e sem invasão de vasos sanguíneos e vasos linfáticos da célula tumoral concomitante, a taxa de sobrevida pós-operatória é de 98%. Estes pacientes são, portanto, os candidatos ideias para o tratamento cirúrgico puramente pela histerectomia radical. 16

17 16 Complicações após a histerectomia radical Slide Precoce
Perda de sangue Formação de fístula Estenose do ureter Embolia pulmonar Infecção Obstrução total do intestino As complicações precoces da cirurgia incluem hemorragia, fístula útero-vaginal ou vesicovaginal (em 2,6% dos pacientes), embolia pulmonar (em 1,8% dos pacientes) e as infecções pós-operatórias em, aproximadamente, 10% das pacientes. Obstrução do intestino delgado apresenta uma incidência de 5% e ocorre significativamente mais frequente depois da irradiação pré-operatória e radioterapia adjuvante pós-operatória. Comparada às pacientes mais jovens, as mulheres com idade superior a 65 não apresentam morbidade aumentada ou mortalidade seguindo a histerectomia abdominal radical. A traquelectomia radical apresenta uma morbidade intra-operatória e pós-operatória inferior que a convencional de histerectomia abdominal radical. 17

18 17 Complicações após a histerectomia radical Slide Tardio Linfocele
Controle da bexiga Constipação Sensibilidade A formação da linfocele e os problemas com a função da bexiga pode ocorrer durante as primeiras poucas semanas pós-operatórias. Isto pode ser evitado ao levar as incisões peritoniais abertas sem suturar. Isto permite a drenagem linfática intra-abdominal, através disso, da redução da formação da linfocele. Distúrbios agudos da função da bexiga pode ser evitado pela cateterização suprapúbica e o treinamento da bexiga. Enquanto o catéter é desconectado durante o treinamento da bexiga, é importante assegurar que o volume de preenchimento da bexiga nunca exceda 100 cc e que o volume residual de urina menor que 75 ml seja atingido. Os distúrbios de micção podem ser reduzidos por uma técnica cirúrgica suportada pelo nervo. 18

19 Traquelectomia radical (1)
Slide Traquelectomia radical (1) 18 A traquelectomia radical foi inaugurada por Daniel e no fim do último século, como operação de preservação da fertilidade, no conhecimento que os pacientes com câncer cervical invasivo precoce negativo do nódulo linfático apresenta um prognóstico excelente. Daniel Dargent 19

20 Traquelectomia radical (2)
Slide Traquelectomia radical (2) 19 Na detecção dos nódulos linfáticos livres de tumor, os dois terços inferiores do colo do útero são ressectados com uma bainha vaginal adequada, bem como a parte mediana dos suportes retais e paramétricos. As margens de ressecção livres de tumor e um comprimento cervical residual de 7 a 8 mm são pré-requisitos para a substituição de clerclage permanente e a aproximação da vagina para a mutilação cervical. A cesareana, então, se torna o único modo possível de parto. 20

21 Traquelectomia radical (3)
Slide Traquelectomia radical (3) 20 Pré-condições Busca de correlação pT1A1 L1 pT1A2 pT1B1 < 2 cm Sem invasão de vasos sanguíneos Nódulos linfáticos sem tumor (pN0) Ressecção endocervical com uma margem de 0,5 cm Comprimento residual cervical de 1 cm Os candidatos ideais para taquelectomia são pacientes com pT1A1 L1, pT1A2, pT1B1< 2 cm, sem invasão de vaso sanguíneo, nódulos linfáticos livres de tumor, a ressecção endocervical com uma margem de 0,5 cm e o comprimento cervical residual de 1 cm. A aplicação dessas condições restritas, aproximadamente de 50% das pacientes mais jovens que 40 anos, com câncer cervical invasiva seria considerado elegível para traquelectomia. A traquelectomia depois da terapia neoadjuvante ainda é puramente experimental e foi descrito em pacientes individuais. A traquelectomia radical também é possível, mas seu valor ainda não foi demonstrado. As pacientes com tumores menores que 2 cm apresentam uma taxa de recidiva de 2,7% a 4%, com uma taxa de complicação baixa como mostrado em mais de 500 operações publicadas. A taxa de gravidez cumulativa é de 53% depois da traquelectomia radical. Apesar do encurtamento cirúrgico do colo do útero, a maioria dos pacientes pode esperar uma concepção espontânea e o parto próximo da data depois da traquelectomia. A taxa de aborto precoce é mais alta que na população normal. A traquelectomia com linfadenectomia pélvica oferece a pacientes jovens com câncer cervical invasivo precoce uma opção de preservação da fertilidade oncologicamente válida e segura. 21

22 Slide 21 Obrigado Esta apresentação está disponível em Obrigado pela sua atenção. Esta apresentação pode ser baixada do website da UICC. 22


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