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1 2 3 4 OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para.

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5 4 OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos. Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos.

6 5 ROTEIRO Qual o alvo do SIPAER Qual o alvo do SIPAER Ferramentas da Prevenção Ferramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas Conclusão Conclusão

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8 7

9 8

10 9

11 10

12 11

13 12 BASTA SEGUIR AS REGRAS

14 13 Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; RELPER e RCSV

15 14 Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; RELPREV e RCSV

16 15 REALIZAR VSV

17 16 Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; RELPREV e RCSV

18 17

19 Relatório de Prevenção FINALIDADE Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco para a segurança operacional. Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações mitigadoras adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.

20 Relatório de Prevenção - AUTOR ANÔNIMO - AUTOR IDENTIFICADO

21 20 Relatório Confidencial para Segurança De Vôo RCSV

22 21 PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590

23 mortos e 06 feridos.

24 23 Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/ esvaziamento dos pneus; 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material nos tanques de combustível; 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material nos tanques de combustível; 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD; 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;

25 24 Em apenas um caso houve penetração de partes dos pneus nos tanques de combustível; Em apenas um caso houve penetração de partes dos pneus nos tanques de combustível; 22 eventos ocorreram durante a decolagem; 22 eventos ocorreram durante a decolagem; Em nenhum dos eventos houve a ruptura total dos tanques, fogo ou significante perda de potência em dois motores. Em nenhum dos eventos houve a ruptura total dos tanques, fogo ou significante perda de potência em dois motores. (BEA / FSF Abr 2002) (BEA / FSF Abr 2002)

26 300 SITUAÇÕES DE PERIGO 1 acid 29INCIDENTES HEINRICH (1931 ) NÃO FORAM COMUNICADAS INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO - VISTORIA DE SEGURANÇA - RELATÓRIO DE PREVENÇÃO - RCSV - RECOM. DE SEG. DE VÔO

27 26

28 27 Dados Estatísticos

29 28 ACIDENTES AERONÁUTICOS VOCÊ SABIA? Que até , já tivemos na aviação civil brasileira, quase 71 acidentes, e a do mundo, 173? E que deste acidentes, 285 faleceram no Brasil e 526 no restante do mundo?

30 29 Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma causa isolada. Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma causa isolada. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente pode e deve ser evitado. Todo acidente pode e deve ser evitado.

31 30 SE NÃO HÁ ALINHAMENTO, O ACIDENTE NÃO OCORRE. OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):

32 31 SE HÁ ALINHAMENTO, OCORRE O ACIDENTE. OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):

33 32 Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma causa isolada. Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma causa isolada. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente pode e deve ser evitado. Todo acidente pode e deve ser evitado.

34 33 ACIDENTE AERONÁUTICO

35 34 CONSEQUÊNCIAS PERDA TOTAL DA ANV 08 MORTES 08 MORTES TCel Bob HammondTCel Bob Hammond TCel Mark McCloudTCel Mark McCloud Cel Robert MoutonCel Robert Mouton Reavaliação da cultura organizacional Reavaliação da cultura organizacional

36 35 Todo o Grupo estava lá e o assistiu a violar os limites no show. De que adiantava dizer alguma coisa ? Os chefes já tinham lhe dado permissão para roubar... PILOTO 19/05/91 - Aniversário da Fairchild AFB Excedeu limites de Bank Excedeu limites de arfagem Sobrevoou população abaixo 500 pés PRECEDENTES CONHECIDOS

37 36 Não podemos permitir isto, não podemos tolerar coisas como esta, temos que tomar uma atitude por duas razões: é inseguro e vai causar um problema de percepção com os tripulantes mais novos 12/07/91 - Passagem Cmdo do 325º Passagens abaixo de 100 ft Excedeu o limite de Bank Grande Sucesso

38 37 Eu fiquei impressionado de ver o Comando deixá-lo fazer estas coisas. A gente até entende se ele se safa uma vez, mas esta é a terceira vez em menos de um ano Piloto 17/05/92 - Aniversário da Fairchild AFB 60º graus de pitch Altitudes baixas Manobras mais arrojadas

39 38 Pela primeira vez o Comando tinha uma evidência cabal de que Hammond violava as regras também fora do contexto das demonstrações aéreas. 14/04/93 - Missão poderio global Estande de Bombardeio da Ilha de Guam Vôo em formatura com outro B-52 Filmagem do compartimento de bombas

40 39 B-52 de 30 anos de idade e com uma envergadura de 50 metros. 08/08/93 - Demonstração na Fairchild AFB Curvas agressivas sobre a população Passagem a altitudes extremamente baixas Arfagem exagerada próxima aos 80º Efeito Cascata

41 40 BOB É NOSSO SHOWMANBOB É NOSSO SHOWMAN 10/03/94 - Estande bombardeio de Yakima Fotografado a 30 ft de altura 03 ft de um obstáculo Interferência do outro piloto Reuniu o B-52 numa formatura de A-10

42 41 17/06/94 – Treinamento para o desastre A reação inicial de Hammond foi de gabar-se que poderia inclinar bastante o avião... Ele é louco, e eu disse que só espero que ele caia na sexta e não no dia do show, senão nós teremos um monte de corpos para recolher Maj Terry Makon

43 42 Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma causa isolada. Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma causa isolada. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente pode e deve ser evitado. Todo acidente pode e deve ser evitado. Ciclo da Prevenção

44 CICLO DA PREVENÇÃO ATIVIDADES DE PREVENÇÃO ACIDENTE/INCIDENTE AERONÁUTICO INVESTIGAÇÃO RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA ? ? ?? ?

45 CICLO DA PREVENÇÃO ATIVIDADES DE PREVENÇÃO ACIDENTE/INCIDENTE AERONÁUTICO INVESTIGAÇÃO RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA PREVENÇÃO ACIDENTE

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47 46 ROTEIRO Qual o alvo do SIPAER Qual o alvo do SIPAER Ferramentas da Prevenção Ferramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas Conclusão Conclusão

48 47 OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos. Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos.

49 Dai-nos SENHOR a coragem para mudar o que precisa ser mudado; A humildade para reconhecer o que não precisa; e, sobretudo, A sabedoria para distinguir as duas coisas. Dai-nos SENHOR a coragem para mudar o que precisa ser mudado; A humildade para reconhecer o que não precisa; e, sobretudo, A sabedoria para distinguir as duas coisas.

50 49 TODO ACIDENTE PODE E DEVE SER EVITADO

51 50 SIPAA SO EONEZAVA – – /


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