Enfrentamento da Aids no Brasil Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Curitina, dezembro de 2009

4.900 municípios com pelo menos um caso de aids notificado 1980 - 1994 1995 - 1999 2000 - 2004 2005 - 2009

HIV e Aids: informações gerais 33 a 34 mil casos novos de aids ao ano 11 mil óbitos Estimativa de infectados pelo HIV: 630.000* Prevalência da infecção pelo HIV*: 0,61% (pop. 15 a 49 anos) fem. 0,41% - masc. 0,82% * Estudo Sentinela Parturientes, 2006.

Aids em grandes centros e em cidades menores

Curitiba (34,4%) Londrina (28,5%) Evolução da taxa de incidência nos 39 municípios com mais de 500 mil hab – 1997 e 2007 Queda - 9 Ribeirão Preto (72,5%) Sorocaba (55,3%) Santo André (51,7%) Osasco (51,6%) Sao Bernado do Campo (51%) Sao José dos Campos (47%) São Paulo (45%) Curitiba (34,4%) Londrina (28,5%)

Evolução da taxa de incidência nos 39 municípios com mais de 500 mil hab – 1997 e 2007 Estabilização (alguns em patamares altos) - 15 Rio de Janeiro Campinas Guarulhos Goiania Joinville Campo Grande Juiz de Fora Brasília Natal BH Duque de Caxias Nova Iguaçu Sao Gonçalo Porto Alegre Cuiabá

Aumento – 10 Nordeste, 3 Norte, 2 Sudeste Evolução da taxa de incidência nos 39 municípios com mais de 500 mil hab – 1997 e 2007 Aumento – 10 Nordeste, 3 Norte, 2 Sudeste Uberlândia Recife Maceió Feira de Santana João Pessoa Contagem Fortaleza Salvador Ananindeua Sao Luis Teresina Belém Manaus Jaboatão dos Guararapes Aracaju

Taxa de incidência de casos de aids (por 100 mil hab Taxa de incidência de casos de aids (por 100 mil hab.) em municípios com menos de 50 mil hab, segundo região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 1997 e 2007 Nos municípios com menos de 50 mil habitantes, a taxa de incidência de aids tende a crescer. Passa de 4,4 casos para 8,2 no mesmo período. Apesar de 90% dos municípios brasileiros terem menos de 50 mil habitantes (4.982 municípios), eles concentram apenas 34% da população e 15,4% do total de casos de aids identificados no país em 2007. FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais NOTA: (1) Casos notificados no Sinan e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e declarados no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para 2007. POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS em <www.datasus.gov.br no menu Informações em saúde > Demográfica e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009.

Ranking dos estados por taxa de incidência de aids (Brasil 17,8/100 Ranking dos estados por taxa de incidência de aids (Brasil 17,8/100.000 hab) Posição UF de residência Ano de diagnóstico 2002 2003 2004 2005 2006 2007 1 Rio Grande do Sul 39,6 39,4 34,4 32,2 34,9 43,8 2 Rio de Janeiro 36,2 33,2 35,7 32,8 30,8 28,9 3 Santa Catarina 37,7 34,1 33,0 31,8 28,4 4 Roraima 10,1 23,5 28,6 16,4 15,6 23,1 5 Amazonas 14,0 12,3 16,2 17,2 18,2 20,0 6 Mato Grosso 20,7 22,6 22,9 21,1 16,8 19,8 7 São Paulo 31,9 31,2 27,4 25,4 22,3 18,7 8 Mato Grosso do Sul 19,1 20,3 18,8 17,1 18,0 17,7 9 Distrito Federal 27,7 21,6 19,9 17,3 10 Rondônia 13,3 13,5 12,5 12,7 16,6 11 Pernambuco 14,9 14,2 17,0 15,8 16,0 12 Espírito Santo 19,3 20,1 18,1 13 Amapá 13,0 8,4 12,4 15,2 14 Pará 9,3 10,2 14,5 12,8 14,7 15 Paraná 20,8 17,9 14,6 O estado que apresenta a maior taxa de incidência de aids em 2007 é o Rio Grande do Sul, com 43,8 casos por 100 mil habitantes, seguido do Rio de Janeiro, com 28,9 e Santa Catarina, com 28,4 FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br/informações em saúde> acessado em 20/10/2009 *Casos notificados no SINAN, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos 5 anos.

Taxa de incidência (por 100. 000 hab Taxa de incidência (por 100.000 hab.) de casos de aids notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo município de residência com mais de 50.000 hab., por ano de diagnóstico. Paraná, 2000-2007. Codmun Município 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 411915 Pinhais 39.8 40.4 72.6 79.9 65.7 59.9 54.3 38.8 411820 Paranaguá 54.2 51.3 57.1 60.3 43.3 38.7 33.8 30.5 410690 Curitiba 43.7 36.7 42,8 43,1 37,2 33,4 34,3 24,5 410830 Foz do Iguaçu 36.0 40.9 46.5 32.2 37.0 26.5 24.3 25.3 410580 Colombo 34.9 27.2 28.9 33.9 20.0 22.3 27.6 25.1 410180 Araucária 11.7 20.4 25.7 15.3 19.5 24.4 22.8 24.6 411950 Piraquara 22.0 18.0 27.0 23.3 15.6 26.3 15.4 23.1 412550 São José dos Pinhais 19.6 18.3 21.8 20.2 20.8 11.9 17.6 22.2 411370 Londrina 26.6 29.5 25.0 24.5 24.0 15.9 21.7 412240 Rolândia 6.1 9.8 17.1 22.1 10.9 410480 Cascavel 21.6 26.2 30.8 25.6 14.6 21.2 13.0 18.6 411850 Pato Branco 24.1 11.0 15.5 21.4 18.1 12.9 411520 Maringá 28.1 22.7 19.4 18.2 410430 Campo Mourão 22.4 18.5 23.4 9.7 13.4 411840 Paranavaí 14.5 13.1 6.5 20.6 20.3 2.5 FONTE: MS/SVS/PN-DST/AIDS NOTA: Casos notificados no SINAN, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2008 e SIM de 2000 a 2007.

Tendências da epidemia de aids

Taxas de incidência de aids (por 100. 000 hab Taxas de incidência de aids (por 100.000 hab.) segundo faixa etária e sexo por ano de diagnóstico. Brasil, 1997 e 2007 Faixa etária Masculino Feminino 1997 2007 < 5 anos 5,5 2,8 6,3 3,0 05 a 12 0,8 1,4 0,6 1,5 13 a 19 2,2 1,9 2,3 2,7 20 a 24 21,0 13,8 15,2 13,2 25 a 29 53,7 34,0 28,0 23,8 30 a 34 73,1 50,0 28,3 31,1 35 a 39 62,1 56,5 22,8 31,0 40 a 49 41,2 47,6 15,7 24,9 50 e mais 12,0 18,0 5,2 9,9 Em ambos os sexos, as maiores taxas de incidência se encontram na faixa etária de 25 a 49 anos. A taxa apresenta tendência de crescimento a partir dos 40 anos tanto em homens quanto em mulheres, comparando-se 1997 e 2007 Fonte: MS/SVS/Departamento de DST/AIDS e Hepatites Virais NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos. POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográfica e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009.

15 homens para 10 mulheres 8 meninos para 10 meninas Razão de sexo (M:F) dos casos de aids, segundo ano de diagnóstico. Brasil, 1986 a 2008* Razão de sexo (M:F) dos casos de aids em indivíduos de 13 a 19 anos, segundo ano de diagnóstico. Brasil, 1986 a 2008* 15 homens para 10 mulheres 8 meninos para 10 meninas FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais *Casos notificados no SINAN, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos 5 anos.

Percentual de casos de aids em homens com 13 anos de idade ou mais, segundo categoria de exposição por ano de diagnóstico. Brasil, 1983 a 2008* Observa-se um aumento na proporção de casos de aids categorizados como HSH. FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais *Casos notificados no SINAN até 30/06/2009. Dados preliminares para os últimos 5 anos.

Percentual de casos de aids em homens de 13 a 24 anos de idade, segundo categoria de exposição por ano de diagnóstico. Brasil, 1983 a 2008* Observa-se um aumento na proporção de casos de aids categorizados como HSH. FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais *Casos notificados no SINAN até 30/06/2009. Dados preliminares para os últimos 5 anos.

Taxa de incidência de aids em menores de 5 anos de idade (por 100 Taxa de incidência de aids em menores de 5 anos de idade (por 100.000 hab.), segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 1996 a 2007* O Brasil reduziu em 41,7% a incidência de casos aids em crianças menores de cinco anos de idade de 1997 a 2007 Observa-se o declínio da taxa de incidência no Brasil em menores de cinco anos – de 5,4 casos por 100 mil habitantes, em 2000, para 3,5 em 2007. As regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste também apresentam tendência a decréscimo no mesmo período. Entretanto, no Nordeste e Norte observa-se aumento da taxa de incidência em menores de cinco anos, ao se comparar 2000 e 2007. FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br/informações em saúde> acessado em 20/10/2009 *Casos notificados no SINAN, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos 5 anos.

Principais Avanços 17

Na prevenção Estratégia de prevenção abrangente – educação (SPE) + informação + insumos de prevenção – 465 milhões preservativos 2009 Abordagem de populações vulneráveis (gays e HSH, prostitutas e usuários de drogas)– foco em promoção de DH Planos específicos Pessoas Vivendo com HIV e Aids – Prevenção Posithiva

Pactuações nacionais – CIT e CNS Feminização da epidemia Redução da Transmissão vertical do HIV e da Sífilis Congênita

Pactuações nacionais

A população possui um elevado índice de conhecimento 96,7% sabe que pode ser infectado em relações sexuais sem preservativo 95,7% sabe que o uso do preservativo é uma forma eficaz de prevenir a infecção pelo HIV O conhecimento é maior entre pessoas de maior escolaridade. Mas, mesmo entre aqueles com primário incompleto, o preservativo é bastante conhecido Não há diferenças regionais relevantes sobre o conhecimento Fonte: PN-DST/AIDS, PCAP-BR 2008 .

No acesso ao tratamento da aids Resposta precoce – efeito demonstrativo para outros países Lei nº 9313 de 1996 - consenso terapêutico nacional – cerca de R$ 1 bilhão/ano Acesso universal a tratamento – cerca de 200.000 pessoas (2009)

Probabilidade de Sobrevivência Probabilidade de sobrevida aos 60 meses após o diagnóstico de AIDS, por ano-diagnóstico no Brasil nos casos em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical   Ano-Diagnóstico Número de Casos Probabilidade de Sobrevivência Antes de 1988* 66 0,246 1988 a 1992* 378 0,329 1993 a 1994* 232 0,473 1995 a 1996* 246 0,583 1997 a 1998* 0,605 1999 a 2002** 945 0,863 Em crianças, a chance de sobreviver 60 meses após o diagnóstico subiu cerca de 3,5 vezes entre a década de 1980 e 2007. Antes de 1988 (antes da introdução da Terapia Anti-retroviral de Alta Potência - TARV), uma criança com aids tinha cerca de 25% de chance de estar viva após 60 meses. As diagnosticadas no período 1999-2002 (depois da introdução de TARV) tinham cerca de 86%. Acompanhamento realizado com outro grupo diagnosticado entre 1997 e 1998 (fase inicial da TARV) apontou que as crianças tinham cerca de 61% de probabilidade de estarem vivas após 60 meses. Ao todo, foram acompanhadas 2,1 mil crianças dos 26 estados e do Distrito Federal em diferentes estudos. O objetivo foi determinar a mediana de sobrevida (tempo em que 50% dos pacientes estão vivos) para o grupo. Em 2007, nove anos depois, 85% das investigadas no último estudo continuavam vivas. “É um sinal de que a propabilidade de sobrevivência tende a crescer ainda mais”, * Matida et al., 2002.  Crianças diagnosticadas no período 1983 a1998, e que entraram no sistema até 31 de Dezembro de 2000. ** Matida et al. Dados em revisão. Crianças diagnosticadas entre 1999 e 2002 e acompanhadas até 2007. Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 85% dos pacientes estavam vivos.

Estudos de sobrevida em adultos Período de diagnóstico 1981 - 1989 1995-1996 1998-1999 Último ano de acompanhamento 1989 2000 2007 Mediana de Sobrevida 5,1 meses* 58 meses** > 108 meses*** Melhoria na sobrevida das pessoas que vivem com aids. Estudo de sobrevida nos adultos indica que a mediana de sobrevida (tempo em que 50% dos pacientes estão vivos) dobrou de 58 meses em pacientes diagnosticados em 1995 e 1996 para mais de 108 meses naqueles diagnosticados em 1998 e 1999. Os dados fazem parte de estudos de sobrevida de pacientes de Aids no Brasil. O mais recente foi realizado em 23 cidades do Sul e do Sudeste, regiões que, na época do diagnóstico, concentravam 82,4% da epidemia brasileira. De acordo com o estudo realizado em 2007, o diagnóstico precoce, seguido do acesso a medicamentos anti-retrovirais e do acompanhamento clínico adequado contribuíram para aumentar a sobrevida dos pacientes. *Chequer, P, 1991 **Marins et al., 2002. *** Guibu, I et al. No prelo. Adultos diagnosticados entre 1998 e 1999 nas regiões Sul e Sudeste (82,4% do total de casos diagnosticados no Brasil nesse período). Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 59,4% dos pacientes estavam vivos.

Testagem quase dobrou na última década A proporção das mulheres sexualmente ativas que já se testou quase triplicou (de 18% para 50%). Entre homens, a proporção permaneceu constante (30,1% em 98 e 30,4% em 2008). Percentual de indivíduos sexualmente ativos com idade entre 15 e 54 anos que fizeram o teste de HIV alguma vez na vida. Brasil, 2004 e 2008. Sexo 1998 2004 2008 Homens 30,1 21,4 28,2 Mulheres 18,0 35,0 49,0 Total 23,9 28,1 38,6 Fontes: Berquó, 1998; PCAP, 2004; PCAP, 2008.

Alertas Pesquisa de Comportamento, atitudes e Práticas em relação às DST e Aids - 2008 26

Aumento de parcerias e relações casuais – PCAP 2008 O conhecimento sobre o uso do preservativo se manteve alto entre 2004 e 2008 Tendência de queda no uso do preservativo nos quatro anos Aumento na quantidade das relações casuais Em 2008, 21% dos homens que viviam com companheiros/as tiveram, no mesmo período, relações casuais Desses, 63% não adotaram o preservativo em todas as relações com esses parceiros casuais (57% entre homens e 75% entre mulheres) Podemos concluir na fala que a longo prazo

Aumento do número de relações casuais Indicadores de comportamento sexual da população sexualmente ativa entre 15 e 54 anos, por faixa etária. Brasil, 2008. Indicador 2004 2008 Valor de p Relações sexuais nos últimos 12 meses 81,4 79,0 0,0004 Mais de 5 parceiros casuais no último ano 4,0 9,3 0,0000

66% dos sexualmente ativos no último ano viviam com companheiro Percentual (%) de indivíduos com idade entre 15 e 54 anos sexualmente ativos que viviam com companheiro, segundo se teve ou não parceiro casual e o uso de preservativo, por sexo. Brasil, 2008.   Homens Mulheres Total Teve parceiro casual 21% 11% 16% Não usaram preservativo em todas as relações com casual 57% 75% 63% Não usaram preservativo na última relação com casual 49% 68% 56%

Homens sexualmente ativos (57%) (49%)

Mulheres sexualmente ativas (75%)

Alguns desafios 32

Ampliação do diagnóstico precoce Entre 35 e 44% dos pacientes tem diagnóstico quando já apresentam quadro de aids Estima-se que 17% vão a óbito no 1º ano do diagnóstico – 255 mil pessoas nunca foram testadas e são soropositivas Razões para não realização do teste: Acesso ao serviço – obstáculos Medo do diagnóstico - estigma e discriminação Percepção/identificação da vulnerabilidade profissional de saúde indivíduo Reconhecer o papel do comitê assessor em terapia arv do MS. Explciar os novos fluxos, com a CITEC. Ressaltar a introdução do darunavir no final do ano. 33

Ampliação das ações de prevenção Saúde e Prevenção nas Escolas – incluindo a ampliação da disponibilização de preservativos e a inclusão de outros temas depromoção de saúde – 53 mil escolas públicas SPE (Censo Escolar 2007) Ações junto a populações vulneráveis: UD, gays e outros HSH,travestis, transexuais e profissionais do sexo – “quebrar paradigmas” – ampliação da testagem e novas metodologias de prevenção -Transmissão vertical do HIV e da sífilis

Vivendo com HIV e aids Ampliação da porta de entrada pela AB – pcp para testagem e não exclusiva Melhoria da adesão Estímulo ao uso racional de ARV – certificação dos prescritores – “esquema certo no momento adequado” Co-infecções - TB e hepatites Co-morbidades – neoplasias, hipertensão, diabete Saúde sexual e reprodutiva Garantia do acesso a preservativos a PVHA – 100% ds relações sexuais protegidas?? Reconhecer o papel do comitê assessor em terapia arv do MS. Explciar os novos fluxos, com a CITEC. Ressaltar a introdução do darunavir no final do ano.

Grandes nós: A relação com o movimento social em DST/Aids - não reconhecimento das agendas específicas por parte de alguns governos locais - desfinanciamento das ações após descentralização Fragilização do movimento - disputas por espaços e financiamento – concorrência local e ausência de outros recursos Dificuldades gerenciais nos projetos – rotatividade, “profissionalização” das ONG

Gestão – 2010 Descentralização: cumprimento da pactuação - SES e SMS - utilização adequada do recursos em tempo hábil apenas 27,8% das SES e SMS de capitais tem recursos da política de incentivo de DST/Aids de 1 a 6 meses em caixa

Conclusões Taxa de incidência - aumentando no Norte e Nordeste; permanece muito alta no Sul (RS - 35,9/100.000 hab e SC 34,5/100.000 hab ) – crescimentos em cidades menores Taxa de mortalidade permanece inaceitavelmente alta em alguns estados – RS, MT e RJ – diagnóstico tardio? A sobrevida aumentou significativamente e os eventos adversos decorrentes da terapia de longo prazo também auto-avaliação de estado de saúde bom/excelente 65% - Houve aumento expressivo na testagem

Conclusões A categoria de exposição mais freqüente é heterossexual, mas o risco relativo é diferente em relação a outras categorias (homo/bi) - A população está bem informada sobre as formas de transmissão mas ainda há indicativos de persistência de estigma e discriminação em relação à PVHA (PCAP 2008) - O preservativo é reconhecido por 96,9% das pessoas como a melhor maneira de se prevenir (PCAP 2008) e uso na 1ª relação sexual entre 16 e 19 anos é 67%