Disciplina de Endodontia Patrícia Ruiz Spyere

Endodontia Cohen; Burns “A Endodontia é o campo da Odontologia que estuda a morfologia da cavidade pulpar, a fisiologia e a patologia da polpa dental, bem como a prevenção e o tratamento das alterações pulpares e de suas repercussões sobre os tecidos periapicais” Soares, Goldberg, 2002 Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador Tratamento Radical Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador • Proteção pulpar • Pulpotomia Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador Indireta • Proteção pulpar  Procedimentos res- tauradores • Proteção pulpar Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador Indireta Direta  Procedimentos res- tauradores Direta  Exposições peque- nas e acidentais  Ausência de contaminação  Paciente jovem • Proteção pulpar Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador • Proteção pulpar • Pulpotomia • Proteção pulpar Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador • Proteção pulpar  Remoção da polpa coronária • Proteção pulpar • Pulpotomia Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador • Proteção pulpar  Remoção da polpa coronária  Não é tratamento definitivo • Proteção pulpar • Pulpotomia Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador • Proteção pulpar  Remoção da polpa coroná- ria  Não é tratamento defini- tivo  Urgências • Proteção pulpar • Pulpotomia Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador • Proteção pulpar  Remoção da polpa coroná- ria  Não é tratamento defini- tivo  Urgências  Apicogênese • Proteção pulpar • Pulpotomia Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador • Proteção pulpar  Remoção da polpa coroná- ria  Não é tratamento defini- tivo  Urgências  Apicogênese Manutenção da polpa radicular para permitir a completa formação radicular • Proteção pulpar • Pulpotomia Patrícia Ruiz Spyere

Terapia Endodôntica Tratamento Conservador Tratamento Radical • Proteção pulpar • Pulpotomia •Biopulpectomia •Desinfecção do conteúdo necrótico Patrícia Ruiz Spyere

E N D O D O N T I A SUCESSO PROSERVAÇÃO OBTURAÇÃO FASE DE DESINFECÇÃO PREPARO BIOMECÂNICO ABERTURA CORONÁRIA O trat. Endodôntico começa pela abertura coronária e envolve diferentes fases, sendo que todas são de igual importância e dependentes do bom êxito das que a antecedem. O sucesso do tratamento endodôntico relaciona-se diretamente com o estabelecimento do correto diagnóstico que só é alcançado com o conhecimento da histofisiologia e histopatologia pulpar para correta interpretação dos testes semiotécnicos empregados para se testar a vitalidade pulpar. DIAGNÓSTICO E N D O D O N T I A Patrícia Ruiz Spyere

HISTOFISIOLOGIA PULPAR Patrícia Ruiz Spyere

Polpa Dental Corno pulpar Polpa coronária Polpa radicular Tecido conjuntivo frouxo que ocupa a cavidade central do dente, isto é, a câmara pulpar na porção coronária e o canal radicular na região da raiz. Na parte apical de cada raiz existe um forame por onde a polpa comunica-se com o ligamento periodontal e por onde passam os vasos sangüíneos, linfáticos e inervação que suprem a polpa. É responsável pela vitalidade do dente. A forma da polpa corresponde grosseiramente à forma externa da raiz, sob cada cúspide a polpa se projeta formando o corno pulpar que é mais evidente em dentes jovens. Barreiras de proteção (esmalte, dentina e e cemento). Mantém íntimo relacionamento com a dentina que a cerca, constituindo uma unidade funcional designada como complexo dentina-polpa. Forame apical Patrícia Ruiz Spyere CARVALHO; FIGUEIREDO, 1999

Complexo Dentina-Polpa Polpa dental Complexo Dentina-Polpa OLGART; BERGENHOLTZ, 2006 Barreiras de proteção (esmalte, dentina e e cemento). Mantém íntimo relacionamento com a dentina que a cerca, constituindo uma unidade funcional designada como complexo dentina-polpa. Patrícia Ruiz Spyere

Polpa Dental Origem Patrícia Ruiz Spyere

• Mesenquimal Papila dentária Polpa dental - Origem SOUZA, 2001 • Mesenquimal Papila dentária De origem mesenquimal, forma-se a partir da papila dentária, que é o componente interno do órgão do esmalte. Figura- germe dentário com esmalte em vinho, dentina em azul, ramificações da artéria alveolar entrando na papila. Odontoblastos na perifeira, predomínio de células mesenquimais indiferenciadas, de forma estrelada com numerosos prolongamentos citoplasmáticos e uma pequena qtd de subsstância fundamental intercelular e fibras colágenas. A transformação da papila dentária em tecido pulpar é um processo contínuo onde não existe um momento específico em que a papila deixa de ser papila e passa à condição de polpa dentária. As ramificações da artéria alveolar se estendem para dentro da papila e se dividem em arteríolas que formam um plexo capilar. Acentua-se a dentinogênese e após a formação de dentina da futura coroa dentária, internamente ocorrem acentuada proliferação celular. A população celular da papila que era composta principalmente por células mesenquimais indiferenciadas, passa a contar com menor qtd dessas células e os fibroblastos passam a ser as células predominantes. Algumas das célula mesenquimais permanecem no tecido pulpar maduro como células indiferenciadas, constituindo um reservatório para reposição de células pulpares. Inicia-se então a rizogênese a partir da bainha epitelial de hertwig, que estimula as células papilares indiferenciadas que estão na periferia a se diferenciarem em odotroblastos e produzirem dentina radicular. Durante a formação radicular, o tecido papilar também prolifera ao longo do eixo do dente e entra em processo proliferativo explicado anteriormente OBS: Germe dentário: órgão do esmalte (origem ectodérmica), papila dentária (interna, origem ectomesenquimal) e folículo dental (circundando toda a estrutura, origem ectomesenquimal). Patrícia Ruiz Spyere SOUZA, 2001

Polpa Dental Componentes Patrícia Ruiz Spyere

• Células • Matriz extracelular • Fibras • Vasos sanguíneos Polpa dental - Componentes CAWSON et al., 1997 • Células • Matriz extracelular • Fibras • Vasos sanguíneos • Vasos linfáticos • Nervos Resumo 1 Barreiras de proteção (esmalte, dentina e e cemento) Patrícia Ruiz Spyere BARBOSA, 1999

Componentes celulares Polpa dental – Componentes celulares Componentes celulares ODONTOBLASTOS • Células colunares dispostas em paliçada, localizadas na periferia SOUZA, 2001 1- Paliçada – fileira de núcleos alongados, paralelos entre si Adjacentes à pré-dentina Patrícia Ruiz Spyere SOUZA, 2001

• Forma e arranjo variam de acordo com a Polpa dental – Componentes celulares ODONTOBLASTOS • Forma e arranjo variam de acordo com a localização – atividade metabólica - Coronária e cervical: cilíndricas altas - Médio: cilíndricas baixas - Apical: cúbicas www.zahnwissen.de 2- São cilíndricas altas na coroa e terço cervical da raiz, no terço médio são cilíndricas baixas, no terço apical tornam-se curtas e cubóides. Patrícia Ruiz Spyere CARVALHO; FIGUEIREDO, 1999

ODONTOBLASTOS Constituição: - 0,5 – 1,0 mm (BYERS; SAGAYA, 1995) Polpa dental – Componentes celulares ODONTOBLASTOS Constituição: • Corpo celular • Prolongamentos celulares (fibrilas de Tomes) - 0,5 – 1,0 mm (BYERS; SAGAYA, 1995) www.zahnwissen.de Patrícia Ruiz Spyere OLGART; BERGENHOLTZ, 2006

ODONTOBLASTOS Altamente diferenciados, especializados na Polpa dental – Componentes celulares ODONTOBLASTOS Altamente diferenciados, especializados na produção de dentina dentina primária, secundária e terciária ⋆ Estímulos fisiológicos ⋆ Estímulos moderados: cárie incipiente de esmalte, cárie de progressão lenta, preparos cavitários rasos Patrícia Ruiz Spyere BJØRNDAL; DARVANN 1999

FIBROBLASTOS • Células predominantes na polpa Polpa dental – Componentes celulares FIBROBLASTOS • Células predominantes na polpa • Células fusiformes ou estreladas, prolongamentos • Grande quantidade de organelas www.olympusmicro.com Proteínas, proteoglicanos e glicoproteínas estruturais Principalmente fibras colágenas, que reforçam a matriz Envelhecimento: diminuição de fibroblastos e aumento de fibras colágenas, sofrem alterações morfológicas tornando-se células de formato ovalado e ecassas organelas (diminuição da função secretora) denominadas fibrócitos. • Síntese e secreção de componentes da matriz extracelular e fibras • Envelhecimento - fibrócito Patrícia Ruiz Spyere MOLERI; MOREIRA; RABELLO, 2004

ODONTOBLASTOS FIBROBLASTOS Polpa dental – Componentes celulares SOUZA, 2001 FIBROBLASTOS Patrícia Ruiz Spyere

• Semelhantes aos fibroblastos • Células de reserva Polpa dental – Componentes celulares CÉLULAS MESENQUIMAIS INDIFERENCIADAS • Semelhantes aos fibroblastos • Células de reserva • Capacidade de diferenciação em odontoblastos, fibroblastos • Localizadas ao redor dos vasos sanguíneos • Diminuem com a idade Em cortes histológicos para microscopia óptica são semelhantes aos fibroblastos, porém menores. Macrófagos em episódios de inflamação Idade: potencial reparador diminuído Patrícia Ruiz Spyere MOLERI; MOREIRA; RABELLO, 2004

CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE Polpa dental – Componentes celulares CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE • Linfócitos T, Macrófagos, Células dendríticas (Células apresentadoras de antígenos - APCs) OLGART; BERGENHOLTZ, 1999 Além dos odontoblastos, fibrob. E céls. Mesnq., um tecido pulpar normal sempre contém células de defesa –macrófagos, linfócitos e plasmócitos. Além desses, existem em menor quantidade neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Na polpa normal elas encontram-se em estado de repouso, mas desempenham papel importante na reação inflamatória, aumentando em número. Linfócito B somente na inflamação Patrícia Ruiz Spyere JONTEL et al., 1998

Componentes extracelulares Polpa dental - Componentes Componentes extracelulares MATRIZ EXTRACELULAR • Meio de transporte para nutrição • Proteoglicanas e água • Feixes de fibras, fibras nervosas, vasos sanguíneos e elementos celulares Pelo qual as células recebem os nutrientes do sangue arterial e os metabólitos a serem eliminados são transportados até a circulação eferente. 2- Confere viscosidade e coesão à polpa, o que torna o tecido conjuntivo gelatinoso 3- Nessa substância fundamental estão... Patrícia Ruiz Spyere MOLERI; MOREIRA; RABELLO, 2004

TRAMA FIBRILAR • Fibras colágenas: arcabouço do tecido pulpar Polpa dental – Componentes extracelulares TRAMA FIBRILAR • Fibras colágenas: arcabouço do tecido pulpar - Colágeno tipo I (60%) - Maior concentração próximo ao ápice, dispostas paralelamente - Pequena quantidade em polpas jovens - Resposta pulpar inversamente relacionada com sua presença • Fibras reticulares (von Korff): em torno dos vasos - Colágeno tipo III • Fibras elásticas: paredes dos vasos - Escassas 1-Formada pelos fibroblastos Principalmente colágeno tipo I (60%), o restante colágeno tipo III Escassas e desorganizadas na polpa coronária. Na região radicular são mais abundantes e dispostas paralelamente. Qto maior a qtd de fibras, menor a resposta tissular 2- Formadas por delgadas fibrilas de colágeno tipo III. tb nos espaços intercelulares. Gde qtd na papila dentária, mas tb estão presentes no tecido pulpar jovem onde aumentam de diâmetro 3- constituem as paredes dos vasos, nunca encontram-se livres Patrícia Ruiz Spyere MOLERI; MOREIRA; RABELLO, 2004

• Ricamente vascularizada • Sistema microcirculatório Polpa dental – Componentes extracelulares VASCULARIZAÇÃO PÉCORA • Ricamente vascularizada • Sistema microcirculatório - Arteríolas, capilares, vênulas Patrícia Ruiz Spyere

VASCULARIZAÇÃO • Tipo terminal - anastomoses Polpa dental – Componentes extracelulares VASCULARIZAÇÃO • Tipo terminal - anastomoses • Fluxo sanguíneo na polpa coronária é quase o dobro da região radicular • Vasos linfáticos – drenagem e direcionamento das APCs até os linfonodos regionais Os vasos principais entram e saem da polpa através do forame apical, dirigem-se para o centro e para a periferia da polpa onde emitem ramificações que anastomosam-se formando um plexo capilar. Patrícia Ruiz Spyere OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

INERVAÇÃO • Corpos celulares no gânglio trigeminal Polpa dental – Componentes extracelulares INERVAÇÃO • Corpos celulares no gânglio trigeminal • Terminações nervosas livres (nociceptores) NÄRHI, 2006 Neurônios sensoriais da polpa apresentam seus corpos celulares no gânglio trigeminal Os axônios alcançam a polpa pelo ápice radicular do dente juntamente com os vasos sangüíneos As fibras acabam como terminações nervosas livres, chamadas de nociceptores, que respondem a diversos estímulos externos em dentes normais, a alterações do meio e aos vários mediadores inflamatórios que ocorrem nas condições patológicas Patrícia Ruiz Spyere

INERVAÇÃO dentina-polpa da polpa coronária Polpa dental – Componentes extracelulares INERVAÇÃO • Maioria das terminações está situada na interface dentina-polpa da polpa coronária SOUZA, 2001 Apenas uma pequena proporção dos aferentes pulpares termina na raiz. A maioria dos feixes nervosos se estende à polpa coronária, sofrendo ramificações pelo caminho Patrícia Ruiz Spyere NÄRHI, 2006

INERVAÇÃO Fibras mielínicas Fibras amielínicas (70 - 80%) (tipo A) ) Polpa dental – Componentes extracelulares INERVAÇÃO Fibras mielínicas Fibras amielínicas (70 - 80%) (tipo A) ) (tipo C) NÄRHI, 2006 Patrícia Ruiz Spyere

INERVAÇÃO Fibras mielínicas (tipo A) • Localização periférica Polpa dental – Componentes extracelulares INERVAÇÃO Fibras mielínicas (tipo A) • Localização periférica • Raschkow • Algumas penetram nos túbulos dentinários (150-200µm) Hélio 12 [ Patrícia Ruiz Spyere OLGART; BERGENHOLTZ, 2006

INERVAÇÃO Fibras mielínicas (tipo A) Polpa dental – Componentes extracelulares INERVAÇÃO Fibras mielínicas (tipo A) • Respondem a estímulos “hidrodinâmicos” aplicados na dentina • Dor aguda, pulsátil, rápida • Sensibilidade dentinária  Ativação mecânica da fibras tipo A Teoria hidrodinâmica da dor (GYSI, 1900) Tais como preparo cavitário, sondagem, secagem com jato de ar e soluções químicas hipertônicas Patrícia Ruiz Spyere OLGART; BERGENHOLTZ, 2006

Teoria hidrodinâmica da dor Polpa dental – Componentes extracelulares Teoria hidrodinâmica da dor  Estímulo na dentina  Alta força capilar nos finos túbulos dentinários  Fluxo hidrodinâmico do fluido dos túbulos dentinários para fora  Distorção mecânica na área da junção dentino-pulpar  Estimulação das fibras tipos A  Dor Estímulos mais efetivos são os desidratativos ou evaporativos, pois é necessário que haja uma movimentação rápida do fluido para causar o efeito mecânico necessário para ativação das terminações nervosas Patrícia Ruiz Spyere NÄRHI, 2006

Polpa dental – Componentes extracelulares INERVAÇÃO Fibras amielínicas (tipo C) • Localização profunda • Limiar de excitação alto • Estímulos mais fortes (térmicos ou mecânicos in- tensos) e mediadores inflamatórios (bradicinina e histamina) • Dor difusa, mais lenta • Mantêm a integridade por mais tempo Hélio 12 [ Tipo C: estímulos que podem lesar células pulpares, mantêm integridade por mais tempo Patrícia Ruiz Spyere NÄRHI, 2006 ; MOLERI; MOREIRA; RABELLO, 2004

Polpa Dental Camadas Topográficas Patrícia Ruiz Spyere

Camada odontoblástica Polpa dental – Camadas Topográficas SOUZA, 2001 Camada odontoblástica Camada subodontoblástica ou pobre em células (Weil) Camada rica em células A organização dos vários componentes do tecido pulpar não é homogênea, de tal forma que é possível distinguir algumas zonas ou camadas 1-Localiza-se imediatamente abaixo da pré-dentina. Constituída pelos corpos dos odontoblastos (prolongamentos – túbulos) 2-Camada de Weil – Plexo capilar e plexo nervoso de Raschkow 3-Caracteriza-se pela alta densidade celular, destacando-se as células mesenquimais indeferenciadas 4-Abundante matriz extracelular, vasos e nervos, escassas fibras, e as principais células são os fibroblastos, além das células de defesa Região central Patrícia Ruiz Spyere BARBOSA, 1999; MOLERI, MOREIRA, RABELLO, 2004; SOUZA, 2001

Polpa Dental Funções Patrícia Ruiz Spyere

• Líquido para as estruturas orgânicas dos tecidos mineralizados Polpa dental - Funções Formadora • Produção de dentina Nutritiva • Vascularização • Líquido para as estruturas orgânicas dos tecidos mineralizados Defensiva • Formação de dentina reacional ou reparadora • Sensibilidade dolorosa • Sistema de defesa celular Sensorial • Resposta aos estímulos nocivos da dor 1- Ocorre durante toda a vida do dente, 2- Os prolongamentos odontoblásticos começam nas junções dentina-esmalte e dentino-cemento e se estendem até a polpa, através da dentina. Esses prolongamentos constituem o dispositivo vital necessário ao metabolismo da dentina. 3-Um reconhecimento consciente dos irritantes ao dente através da dor dá ao paciente a oportunidade de corrigir o problema antes que efeitos irreversíveis ocorram. Uma das funções da polpa é a de responder às agressões com inflamação. A polpa bem vascularizada tem surpreendente capacidade de defesa e recuperação. o movimento circulatório pulpar tem capacidade de remover o agente irritante. Patrícia Ruiz Spyere CARVALHO; FIGUEIREDO, 1999

Aspectos Fisiológicos Polpa Dental Aspectos Fisiológicos Patrícia Ruiz Spyere

Condições fisiológicas Polpa dental Polpa dental – Aspectos Fisiológicos Condições fisiológicas Ausência de micro-organismos BARREIRAS Invasão de micro-organismos MECANISMOS DE PROTEÇÃO Eliminação da infecção Intervenção profissional Siqueira 3, 4 (1,2,3,4,5) Reparo Dano Patrícia Ruiz Spyere

Polpa dental – Aspectos Fisiológicos Semelhantes aos demais tecidos conjuntivos, características peculiares: • Confinamento entre paredes resistentes de dentina • Circulação do tipo terminal • Deposição contínua de dentina • Túbulos dentinários – vias de comunicação As reações biológicas da polpa, embora se enquadrem, de maneira geral, entre as reações do tec.conj., são comandadas em grande parte pela posição anatômica peculiar que ocupa. 1- Perdura durante toda a vida. Caract. Normal de envelhecimento e acentua-se sob ação de diferentes estímulos. Diminuição do tamanho da câmara pulpar. 2- Alterações circulatórias apresentam conseqüências danosas 3-–Maior dano com aumento da pressão. Em caso de inflamação as paredes de dentina impedem a tumefação do tecido ocasionado com o edema e determinam a compressão dos vasos sangüíneos, facilitando a estase, trombose e morte da polpa. 4- uma vez a dentina exposta, após a destruição do esmalte e cemento, ela submete esses túbulos e conseqüentemente a polpa à ação de diferentes agentes pró-inflamatórios Patrícia Ruiz Spyere CARVALHO; FIGUEIREDO, 1999

Diminuição da capacidade de reparação Polpa dental – Aspectos Fisiológicos Modificações com a idade • Diminuição do volume da polpa • Diminuição dos componentes celulares • Aumento da trama fibrilar • Degeneração de fibras nervosas • Remodelação da rede vascular • Calcificações Algumas modificações observada com o envelhecimento do indivíduo e são acentuadas nos dentes submetidos a irritantes externos, como trauma, cárie e procedimentos restauradores 1- Deposição de dentina secundária 4-Diminuição da sensibilidade do complexo dentino-pulpar Diminuição da capacidade de reparação Patrícia Ruiz Spyere CARVALHO; FIGUEIREDO, 1999

Modificações com a idade Polpa dental – Aspectos Fisiológicos Modificações com a idade • Diminuição do volume pulpar Algumas modificações observada com o envelhecimento do indivíduo e são acentuadas nos dentes submetidos a irritantes externos, como trauma, cárie e procedimentos restauradores 1- Deposição de dentina secundária 4-Diminuição da sensibilidade do complexo dentino-pulpar Patrícia Ruiz Spyere CASTELLUCCI, 1996

Modificações com a idade Polpa dental – Aspectos Fisiológicos Modificações com a idade • Remodelação da rede vascular Patrícia Ruiz Spyere OLGART; BERGENHOLTZ, 2006

ALTERAÇÕES REGRESSIVAS Polpa dental – Aspectos Fisiológicos Modificações com a idade FIBROSE CALCIFICAÇÕES ALTERAÇÕES REGRESSIVAS Patrícia Ruiz Spyere