Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas no tratamento dos pacientes intoxicados

Qualidade da informação; Avaliação crítica do procedimento médico; Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas no tratamento dos pacientes intoxicados Qualidade da informação; Avaliação crítica do procedimento médico; Avaliação dos riscos; Custos; Duração da internação; Qualidade de vida do paciente.

Programa de Mestrado Profissional de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas na redução do tempo de internação hospitalar de pacientes intoxicados: coorte retrospectiva Taís Galvão

Roteiro da Apresentação Equipe Introdução Objetivos Métodos Resultados preliminares Possíveis aplicações dos resultados.

Equipe Adriana Mello Barotto - CIT SC/HU/UFSC Taís Freire Galvão - CIT AM/HUGV/UFAM Marcus Tolentino Silva - DECIT/SCTIE/MS Carolina Dalene Silva - CIT AM/HUGV/UFAM Adriana Mello Barotto - CIT SC/HU/UFSC Izabela Lucchese Gavioli - CIT RS/FEPPS Fábio Bucaretchi - CCI Campinas/ UNICAMP Álvaro Nagib Atallah - Dep. Medicina de Urgência/ UNIFESP

INTRODUÇÃO IOM 2004 CDC 2007 EUA - 4 milhões de exposições/ano; 300.000 casos de hospitalização; mais de 30.000 mortes. CDC 2007 Aumento de 62,5% nas taxas de mortalidade por intoxicação nos EUA entre os anos de 1999 e 2004; Entre as mortes acidentais, as intoxicações ficam somente atrás dos acidentes de trânsito.

INTRODUÇÃO Nos países em desenvolvimento, o risco de intoxicações acompanha o crescimento da complexidade econômica (Woolf 2004); Dados do SIH/DATASUS 2005, 2006 e 2007: 48.236 internações e 932 óbitos hospitalares no SUS por intoxicações e efeitos tóxicos de substâncias (Códigos T36 a T65 do CID 10); Pagamento pelo SUS de R$ 10.883.364,40 em AIH. 2006: 107.958 intoxicações registradas pelos CITs (Sinitox, 2008)

INTRODUÇÃO Serviços especializados em obter dados de identificação das substâncias, classificação farmacológica e informações pertinentes a prevenção, diagnóstico e tratamento das intoxicações; Década de 1950 nos países desenvolvidos; década de 1970 no Brasil (Baroud 1985); CIT, CCI, CIAVE, CIAT.

INTRODUÇÃO Discrepâncias entre as recomendações destas fontes e consenso de referências em toxicologia: condutas inefetivas com riscos potenciais; condutas contra-indicadas; omissão de tratamentos específicos. Mullen 1997 80 médicos: 50% Brubacher 2002 Mallows 2005 276 médicos: 22,8%

INTRODUÇÃO BR: não há financiamento pelo SUS; Em muitos países os CITs são financiados por redes de mecanismos que incluem departamentos locais de saúde, faculdades e hospitais (Tong 1994); Sensibilidade de cada gestor;

INTRODUÇÃO Evidências sobre viabiliade financeira dos CITs: Análise custo-benefício (Miller 1997): US$ 1,00 investido em um CIT americano economiza US$ 6,50 em gastos com saúde; Modelo de análise de decisão no tratamento de quatro intoxicações típicas (Harrison 1996): custos diretos dos tratamentos custam aproximadamente o dobro sem a assistência de um CIT, com aumento considerável na morbidade e mortalidade; Avaliação de casos reais de CITs que encerraram o funcionamento: aumento da taxa local de internação hospitalar por intoxicação (King 1991; Zech 1994; Phillips 1998);

INTRODUÇÃO Entrevistas com pessoas que solicitaram auxílio de CITs: 43 a 96% iriam para unidades de saúde (Kearney 1995; Bind 1997; Kelly 1997) Subutilização de CITs - aumento na taxa de hospitalização em áreas rurais foi testada, sendo provável a correlação entre aumento da penetrância rural destes serviços e redução de atendimento de casos de intoxicação em prontos-socorros (Zaloshja 2006); Nos EUA, toda economia gerada por estes serviços beneficia principalmente o governo e planos de saúde (Mvros 1994).

INTRODUÇÃO Pacientes intoxicados tratados em hospitais com assistência remota de um CIT permaneceram em média 3 dias a menos no hospital em comparação a pacientes internados sem assistência do CIT (Vassilev 2007) Para o Institute of Medicine (2004), a literatura disponível torna convincente que os CITs preservam recursos dos serviços de saúde e evitam perda de tempo, gasto de dinheiro e ansiedade do público em geral. Investir nestes serviços, incluindo a condução de estudos na área, é mundialmente reconhecido como estratégia na prevenção de intoxicações e promoção de assistência toxicológica de qualidade.

OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos Mensurar a diminuição do tempo de permanência hospitalar dos pacientes intoxicados que receberam atenção remota de um CIT em comparação aos que não receberam. Objetivos Específicos Descrever as características basais e clínicas dos pacientes com tempo de exposição inferior a 12 horas, agente tóxico conhecido e sem comorbidades graves; Avaliar a confiabilidade na classificação da gravidade de intoxicações pela Poisoning Severity Score (Persson 1998); Mensurar a relação entre o tempo de internação e a gravidade dos casos de intoxicação.

MÉTODO Tipo de estudo Local do estudo Coorte retrospectivo. Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto (HPS 28 de agosto), na cidade de Manaus, Amazonas. PS e hospital geral público estadual, registrado no (CNES) para atendimento ambulatorial e hospitalar de média complexidade, sendo referência em atendimento de urgência no estado; Possui seis salas de centro cirúrgico, 75 leitos de observação, 218 leitos de enfermaria e 20 leitos de UTI adulto.

MÉTODO População do Estudo Eixo Temporal Foram levantados dados de pacientes intoxicados que foram internados nos anos de 2005, 2006 e 2007 no HPS 28 de agosto. Período de levantamento: junho a setembro/2008. População do Estudo Todos os pacientes internados por intoxicação nos anos de 2005, 2006 e 2007 no HPS 28 de agosto.

MÉTODO Participantes do Estudo Foram selecionados todos os pacientes com diagnóstico primário de intoxicação – Códigos T36 a T65 da Classificação Internacional de Doenças 10ª edição – internados no HPS 28 de Agosto no período de 2005 a 2007. Para análise da gravidade foram selecionados os pacientes com as características abaixo: Agente tóxico de exposição conhecido em termos qualitativos; Pacientes expostos até 12 horas da entrada no PS; Pacientes sem comorbidades graves quando da internação.

MÉTODO Variáveis do estudo Ano Sexo Idade Data de Entrada Data de Saída Tempo de Internação Grupo Internação em UTI Tempo de UTI Óbito Complicação Agente tóxico História clínica na admissão Evolução Manifestações clínicas Avaliação da gravidade

MÉTODO Medições Os dados foram coletados a partir do registro de internação disponível no SAME do HPS 28 de agosto; Duração da internação: calculada a partir das datas de admissão e alta; A informação do grupo ao qual o paciente pertecia (caso ou controle) foi obtida, de modo independente, a partir da busca do nome e data de internação na base de dados do CIT/AM;

MÉTODO Análise de consenso nos conflitos. Medições Classificação da Gravidade: envio dos prontuários a dois avaliadores independentes Dra. Adriana Mello Barotto – CIT/SC Dra. Izabela Lucchese Gavioli – CIT/RS Poisoning Severity Score (Persson 1998): (0) Não tóxica; (1) Leve; (2) Moderada; (3) Grave; (4) Fatal. Análise de consenso nos conflitos.

MÉTODO Coleta de Dados

MÉTODO Pesquisador 1 Pesquisador 2 Pesquisador 1

MÉTODO Erros potenciais Viés de amostragem Viés de aferição Há possibilidade o CIT/AM ser acionado para casos mais graves ou mais leves; Análise da gravidade por revisores independentes e comparações entre os dois grupos. Viés de aferição Conhecimento de que grupo o paciente pertence; tendência na seleção do critério de gravidade; Mascaramento; análise pareada e independente. Viés de registro Os dados do estudo foram provenientes de registro de prontuários, sujeito a erros ou omissões das informações.

MÉTODO Variáveis quantitativas Ano: freqüência; Idade: média, desvio padrão; Tempo de internação: média, desvio padrão; Número de agentes tóxicos: freqüência; Classificação da gravidade: freqüência, concordância (Kappa).

MÉTODO Análises Estatísticas Para cada variável foram realizados testes estatísticos; variáveis contínuas: teste t de student; variávies categóricas: teste do qui-quadrado.

188 tiveram o prontuário localizado; RESULTADOS Participantes do Estudo Foram identificados 198 pacientes internados por intoxicação no triênio; 188 tiveram o prontuário localizado; 187 tinham identificação de agente tóxico; 178 não possuíam comorbidades graves; 90 tiveram exposição ocorrida em até 12 horas da entrada no PS.

Participantes do Estudo RESULTADOS Participantes do Estudo Pacientes identificados com diagnóstico primário de intoxicação (n = 198) Pacientes excluídos (n = 10): Prontuário não localizado (n = 10) Pacientes com prontuários avaliados (n = 188) Pacientes excluídos (n = 98): Tempo de exposição superior a 12h (n = 88) Co-morbidades graves (n = 9) Agente(s) tóxico(s) não identificado(s) (n = 1) Pacientes incluídos para análise da gravidade (n = 90)

RESULTADOS Dados descritivos

RESULTADOS Dados descritivos

RESULTADOS Dados descritivos Características basais Casos (n) Controles (n) Total (n) Pacientes incluídos no estudo 36 162 198 Idade (X ±DP) 29,44 (±12,22) 39,33 (±18,21) 37,54 (±17,67) Sexo Masculino 21 117 138 Feminino 15 45 60 Ano 2005 13 73 2006 10 44 54 2007 58 71 Registros selecionados para análise de gravidade 32 90 Pacientes que desenvolveram complicação(ões) 6 Pacientes com internação em UTI 7 Pacientes que evoluíram p/ óbito 2

Agentes tóxicos RESULTADOS Dados descritivos - análise da gravidade Agente Tóxico N % Praguicidas 48 41,38 carbamato 42 36,21 outros praguicidas 6 5,17 Medicamentos 43 37,07 benzodiazepínicos 10 8,62 anticonvulsivantes 8 6,90 antipsicóticos 5 4,31 antiinfecciosos 4 3,45 antihipertensivos AINEs 3 2,59 outros medicamentos 9 7,76 Drogas de Abuso 13 11,21 cocaína etanol Cáusticos Outros 2 1,72 Total 116 100,00 Agentes tóxicos Na maioria dos casos, o paciente ficou exposto a um agente tóxico (80%). 20% dos pacientes se expuseram a 2 ou mais agentes tóxicos (máx 5).

RESULTADOS Média de idade: 30,46 ± 14,24 anos; Sexo: M - 51%, F - 49% Dados descritivos - análise da gravidade Média de idade: 30,46 ± 14,24 anos; Sexo: M - 51%, F - 49% Segundo semestre: 60% das intoxicações; Total de 477 dias perdidos com internação hospitalar; Tempo médio de internação: 5,30 ± 5,98 dias; UTI: 14,44% dos pacientes; Média de internação: 8,69 ± 12,15 dias; Total: 113 dias de terapia intensiva com pacientes intoxicados. Taxa de mortalidade: 2,22%

Redução do tempo de internação RESULTADOS Redução do tempo de internação Os pacientes internados que tiveram auxílio do CIT (casos) ficaram internados em média 5,50 ± 6,20 dias; Os pacientes do grupo controle (sem auxílio do CIT) ficaram internados em média 8,46 ± 12,50 dias; O CIT reduziu, em média, o tempo de internação em 3,43 dias (0,77-6,10; IC 95%) dos pacientes internados por intoxicação no HPS 28 de agosto.

Classificação da Gravidade RESULTADOS Avaliação da gravidade Classificação da Gravidade N % Leve (1) 12 13% Moderada (2) 45 50% Grave (3) 31 34% Fatal (4) 2 2%

Avaliação da gravidade RESULTADOS Avaliação da gravidade Tabela de concordância Avaliador 2 Não tóxica (0) Leve (1) Moderada (2) Grave (3) Fatal (4) 2 10 8 7 30 15 14 Avaliador 1 Kappa = 0,4127 (0,2574 a 0,5679) Kappa ponderado por pesos quadráticos = 0,6811 (0,5708 a 0,7915)

Tempo de internação X Gravidade RESULTADOS Tempo de internação X Gravidade Gravidade X n DP Leve 2,92 12 0,793 Moderada 3,53 45 2,38 Grave 6,9 31 4,749 Fatal 34,5 2 16,263 Total 5,3 90 5,988 Análise de Variância (ANOVA)   Soma dos quadrados Graus de liberdade Média Quadrada F Significância Combinado 1993,574 3 664,525 47,731 0,000 Linearidade 843,576 1 60,591 Desvio da 1149,998 2 574,999 41,3

RESULTADOS Tempo de internação X Gravidade

DISCUSSÃO Principais resultados A assistência do CIT está relacionada à redução, em média, de 3,43 dias de internação (0,77-6,10; IC 95%); Apenas 18,2% do total dos casos atendidos no triênio tiveram auxílio do CIT. A promoção deste serviço poderia colaborar na redução do tempo de internação e consequente economia de recursos em saúde; Entre os registros selecionados para análise de gravidade, o agente tóxico mais comum foi um raticida clandestino à base de carbamato (36,2%), representando grande perigo à população exposta a este agente e evidenciando maior necessidade de controle sanitário.

Principais resultados DISCUSSÃO Principais resultados A Escala de Gravidade de Intoxicações - Poisoning Severity Score (Persson 1998) apresentou concordância moderada a substancial entre dois especialistas em toxicologia clínica, revelando-se como uma ferramenta factível de ser padronizada entre os diversos CITs; A gravidade da intoxicação está relacionada com o tempo de internação, sendo esta relação estatisticamente significante.

Limitações do estudo DISCUSSÃO Equipe Tempo Sistema não informatizado Registro de prontuários

DISCUSSÃO Potencial do estudo ser realizado em outros Centros de Informações Toxicológicas do país (estudos consorciados, multicêntricos); Importância de elaborar evidências nacionais na área: fundamentar a necessidade de investimentos; Validação nacional da escala de gravidade: simples e factível.

Apoio financeiro: Bolsa de mestrado: Programa de Apoio à Formação de Recursos Humanos Pós-Graduados do Estado do Amazonas – RH-POSGRAD – da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas - FAPEAM

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CONTATO Taís Galvão E-mail: tais@ufam.edu.br Centro de Informações Toxicológicas do Amazonas Hospital Universitário Getúlio Vargas Universidade Federal do Amazonas Endereço: Avenida Apurinã, nº 4, Praça 14 CEP: 69020-170 - Manaus / AM Fone: (92) 3621-6502 Fax: (92) 3621-6532 E-mail: tais@ufam.edu.br