Vigilância das Transição demográfica e epidemiológica FUNASA FUNASA Universidade Federal Fluminense Instituto de Saúde da Comunidade Departamento de Epidemiologia e Bioestatística Medicina – 2012/1

Tópicos Introdução Transição demográfica Transição nutricional Transição epidemiológica Revisando alguns conceitos Há 3 processos que aconteceram simultaneamente, em decorrência de diversas mudanças que ocorreram no mundo, vamos falar um pouco sobre cada processo, começando pela transição demográfica 2

Transição demográfica a composição de uma população é reflexo de sua dinâmica ao longo do tempo. Este processo, refere-se aos efeitos que as mudanças nos níveis de Fecundidade (relaciona o no de nascidos vivos em dado tempo com o no de mulheres em idade fértil -15 a 49 anos), Natalidade (relaciona no de nascidos vivos com população total) e Mortalidade provocam sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por sexo e idade.

Transição demográfica O fator decisivo para o envelhecimento da população é a queda da fecundidade, isto é a diminuição relativa de contingentes populacionais nas faixas etárias mais jovens, e ampliação da população nas faixas mais idosas. Identificados 3 estágios da TD: Fase pré-industrial ou primitiva, equilíbrio populacional, onde taxas de natalidade e mortalidade, principalmente infantil, são elevadas; Fase intermediária, de divergência de coeficientes, taxa de natalidade alta, mortalidade decresce, crescimento populacional aumenta, explosão populacional;

Estágios da Transição Demográfica Fase intermediária, de convergência de coeficientes, natalidade diminui em ritmo mais acelerado que a mortalidade, efeito mais notável é o envelhecimento da população. No fim do processo há um retorno ao equilíbrio populacional denominada fase moderna ou pós- transição, com aproximação dos coeficientes só que em níveis muito mais baixos. População estável, fecundidade em nível de reposição, esperança de vida aumenta, população envelhece em geral, ampliação da proporção de mulheres.

Transição Demográfica Aqui, observem a taxa de natalidade e de mortalidade no Brasil ao longo do tempo. O que está acontecendo? O que se espera que aconteça com a população? 6

Transição Demográfica Aqui, mostrar a teoria da transição demográfica e situar o Brasil. O Brasil é um exemplo da fase 3, com diminuição da taxa de natalidade (perguntar os motivos para a menor natalidade), diminuição mais lenta da mortalidade por melhoria no acesso aos serviços de saúde, condições de saneamento, a própria evolução da medicina. 7

Transição Demográfica Aqui, mostrar a teoria da transição demográfica e situar o Brasil. O Brasil é um exemplo da fase 3, com diminuição da taxa de natalidade (perguntar os motivos para a menor natalidade), diminuição mais lenta da mortalidade por melhoria no acesso aos serviços de saúde, condições de saneamento, a própria evolução da medicina. 8

Contribuição da Mortalidade infantil Aqui explorar o impacto da contribuição da mortalidade infantil no aumento da expectativa de vida e as diferenças regionais. Comparar as regiões nordeste e sul e perguntar como isso vai afetar a pirâmide etária nessas regiões. 9

Transição Demográfica Aqui o efeito das diferenças regionais nas pirâmides etárias. Perguntar quais as razões para as diferenças entre as regiões. A transição demográfica não é um fenômeno homogêneo em nosso país e reflete diferenças sócio-econômicas e de acesso. A região Sul está numa fase mais adiantada da transição, quando comparada à região nordeste. Malta et. al;2006 10

Transição Demográfica Tendência mundial Diminuição da taxa de natalidade e fecundidade Melhora indicadores de mortalidade (infantil e global) Aumento progressivo da expectativa de vida Aumento da proporção de idosos MUDANÇA NO PADRÃO DE DOENÇAS Em conclusão, a transição demográfica altera a composição etária da população e consequentemente, leva à mudança no padrão de doenças 11

Conseqüências da Transição Demográfica Envelhecimento da população. Primeira fase, mortalidade de crianças e jovens diminui, mais pessoas passam a viver mais tempo, ampliando o contingente daqueles que vão envelhecer. Na fase seguinte, quando a natalidade diminui, o envelhecimento é acelerado, redução de crianças, aumento de adultos e idosos.

Transição Demográfica no Brasil A partir de 1960, a natalidade diminui encurtando as diferenças entre mortalidade e natalidade e diminuindo a taxa de crescimento. A partir de 1970 há uma aceleração do processo de envelhecimento populacional.

PIRÂMIDES POPULACIONAIS O formato da pirâmide da região Norte, em 1980, é similar à do Brasil em 1940; base alargada e ápice estreito caracterizavam uma população bastante jovem, com elevada taxa de fecundidade (Figura 3a).

PIRÂMIDES POPULACIONAIS Em 1980 a pirâmide brasileira já demonstrava claramente o estreitamento da base, determinado pelo processo de queda de fecundidade que se iniciara na segunda metade da década de 60 (Figura 3b, coortes menos extensas entre 5 e 15 anos de idade).

PIRÂMIDES POPULACIONAIS Coortes cada vez menos extensas de adolescentes e adultos jovens geraram, na década de 80, em conjunto, coortes menores de filhos. A tendência acentuada pelo declínio da fecundidade, estreitou progressivamente a base da pirâmide (Figuras3c e 3d, faixa etária entre 0 e 10 anos).

18 5 ESTRUTURA ETÁRIA E DINAMICA DA POPULAÇÃO A composição da população por idade e sexo, apesar de ser incluída entre os aspectos estáticos da população, na realidade é reflexo da historia da dinâmica populacional, desde um passado relativamente longínquo. O número de pessoas de uma população fechada, em uma determinada idade x, é a resultante do número de nascimentos que ocorreram x anos atrás e dos níveis de mortalidade aos quais estes indivíduos estiveram sujeitos desde que nasceram. Assim, o número de mulheres com 35 anos de uma população fechada, onde houvesse ocorrido um censo em 1° de julho de 1980, dependerá do número de meninas nascidas ente 1° de julho de 1944 e 1° de julho de 1945 e das mortes que ocorreram entre elas desde o nascimento até 1° de julho de 1980, data de referência do censo. Por sua vez, o número de Filhos sobreviventes dessas mulheres na data do censo de 1980, que farão parte da população de 0 a 19 anos, dependerá da fecundidade experimentada por essas mulheres desde que entraram no período reprodutivo e da mortalidade diferencial por idade, de 0 a 19 anos, a que estiveram sujeitos os seus filhos desde o nascimento até a data do recenseamento. Uma forma bastante ilustrativa de representar a estrutura da população por idade e sexo é através da pirâmide etária. O eixo horizontal de uma pirâmide etária representa o número absoluto ou a proporção da população, enquanto o eixo vertical representa os grupos etários. O lado direito do eixo horizontal é destinado a representação do contingente ou proporção de mulheres e o esquerdo, dos homens. Quando se tratar de proporções, ao invés de numero absolutos, deve-se tomar como base o total da população e não o total de cada sexo. O nome pirâmide vem da configuração piramidal da distribuição etária típica de regiões que vivenciaram alta fecundidade no passados6. Quando tem base larga e ápice estreito, a pirâmide retrata uma população bastante jovem. Na medida em que a fecundidade declina, menos crianças nascem e a base da pirâmide vai se estreitando, com uma tendência a forma retangular, característica de uma população envelhecida. Em casos extremos, pode tomar uma forma "bojuda", com bases mais estreitas do que as partes imediatamente superiores. A pirâmide do Brasil em 1970 (Gráfico 1) é bastante típica de fecundidade alta e quase constante no passado, apesar de já apresentar reflexos da queda da fecundidade que se iniciou na segunda metade da Década dos 60. 6 Estudos teóricos e empíricos tem mostrado que o nível de fecundidade, muito mais do que o de mortalidade, 'e um determinante decisivo no formato da pirâmide etária. 27 Note que a base da pirâmide (0 a 4 anos) é relativamente estreita, comparada as outras faixas de idade. A pirâmide etária da população brasileira em 1980 (Gráfico 2) é bastante ilustrativa para mostrar a ligação entre fecundidade, natalidade e distribuição etária. A fecundidade caiu significativamente entre 1970 e 1975, e depois manteve-se aproximadamente constante até o final da década. A primeira vista poderia se esperar a base da pirâmide, correspondente ao grupo de 0 a 4 anos de idade, menor do que o realmente observado. O fato de, entre 1975 e 1980, ter havido aumento significativo do número de mulheres em idade reprodutiva (em torno de 3% ao ano) e estabilidade do nível da fecundidade levou a um aumento de nascimentos no mesmo período, e a uma população de 0 a 4 anos, em 1980, relativamente grande, se comparada aquela de 5 a 9 anos. A pirâmide etária de 1991 (Gráfico 3), quando comparada a de 1980 (Gráfico 2), mostra não somente o impacto sobre a estrutura por idade do declínio da fecundidade ocorrido até 1980, através da diminuição nas proporções dos grupos etários qüinqüenais entre 10 e 25 anos, mas também indica que o descenso da fecundidade continuou durante os anos 80, pois houve significativa queda nas proporções dos grupos 5 a 9 e 0 a 4 anos. O fato deste grupo, em 1991, contar com menos pessoas do que o de 5 a 9 anos está a indicar que teria ocorrido no segundo quinquênio dos anos 80 uma aceleração no declínio da fecundidade, o qual mais do que contrabalançou o aumento do número absoluto das mulheres em idade reprodutiva. Para ilustrar ainda mais as mudanças na estrutura por sexo e idade de uma população que experimente por muito tempo declínio da fecundidade, lançamos mão de projeções para o Brasil até o ano 2020. Assim, apresentamos as pirâmides construídas a partir de projeções elaboradas para os anos de 2000 e 2010 e 2020 - Gráficos 4, 5 e 6. Note-se que a tendência das pirâmides a forma retangular começa a se configurar, tornando-se bastante evidente em 2020. Diminuem-se, através do tempo, as proporções relativas aos jovens, compensadas com o aumento do peso dos grupos referentes as idades mais avançadas. 18

Tópicos Introdução Transição demográfica Transição nutricional Transição epidemiológica Revisando alguns conceitos Outro fenômeno que vem ocorrendo paralelamente, a chamada transição nutricional 19

Transição Nutricional Evolução temporal da prevalência de obesidade (IMC ³ 30kg/m2) no Nordeste e no Sudeste do Brasil (1975, 1989 e 1996) Pedir para observarem e interpretarem o gráfico. Ele mostra a evolução temporal da prevalência de obesidade por região. Houve um aumento geral na prevalência de obesos, mas isso parece ter sido de forma mais pronunciada na região nordeste. Perguntar por quê. Filho et. al; 2003 20

Transição Nutricional Nos últimos 25 anos: Desnutrição em crianças declínio de 72% praticamente desapareceu em maiores de 18 anos. Em contraposição: Obesidade em adultos triplicou no Nordeste e duplicou no Sudeste Há evidências de que começa a se reduzir nos estratos de renda mais elevada Obesidade = Fator de risco para DCV e DM 21

Tópicos Introdução Transição demográfica Transição nutricional Transição epidemiológica Revisando alguns conceitos Finalmente, as transições demográfica e nutricional culminaram no que chamamos de transição epidemiológica 22

Transição Epidemiológica Modificações dos padrões de morbidade, invalidez e morte Engloba três mudanças básicas: Substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas; Deslocamento da maior carga de morbi- mortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; Mudança de predomínio de mortalidade para morbidade Como vimos, houve uma mudança na composição da população, com envelhecimento, menor taxa de fecundidade, mudança de hábitos e consequente mudança no padrão de morbidade. 23

Transição Epidemiológica No Brasil : Superposição entre as etapas onde predominam as doenças transmissíveis e crônico-degenerativas; Contra-transição: reintrodução de doenças como dengue e cólera, ou o recrudescimento de outras como a malária, hanseníase e leishmanioses Transição prolongada: morbi-mortalidade persiste elevada por ambos os padrões Polarização epidemiológica: as situações epidemiológicas de diferentes regiões em um mesmo país tornam-se contrastantes 24

Transição epidemiológica no Brasil

Tópicos Introdução Transição demográfica Transição nutricional Transição epidemiológica Revisando alguns conceitos Antes de prosseguirmos, vamos revisar alguns conceitos que vamos utilizar muito daqui prá frente. 26

Mortalidade Proporcional Mortalidade proporcional segundo causas. Brasil, 1930 a 2004 Pedimos que vcs interpretassem esse gráfico e comentassem por que esses dados reforçam a necessidade de vigilância das DANTs. Pedir a algum aluno que interprete o gráfico. 27

Mortalidade Proporcional O que é? É uma taxa? É uma medida de risco? Para quê serve? No óbitos por uma causa específica em um dado período de tempo Total de óbitos naquele período de tempo É o número de óbitos por uma determinada causa, num dado período de tempo dividido pelo número total de óbitos naquele período Não. É uma proporção. Não. Para isso precisamos de uma taxa, de um denominador contendo as pessoas que estão sob risco de apresentar o evento. Serve para dar uma rápida idéia das principais causas de óbito naquela população, naquele dado período de tempo. 28

No óbitos num período de tempo População naquele período de tempo Taxa de Mortalidade O que é? É uma taxa? É uma medida de risco? Para quê serve? No óbitos num período de tempo População naquele período de tempo É o número de óbitos que pode ser geral ou por uma causa específica, num dado período de tempo dividido pela população naquele período de tempo. O denominador só deve conter a população sob risco. Se calcularmos a taxa de mortalidade específica por câncer de colo de útero, qual será o denominador que utilizaremos? Sim, é uma taxa, portanto, é uma medida do risco de apresentar o evento. Serve para ter idéia do risco de morrer, identificar a população sob risco. Dá uma base para comparações com outros eventos ou populações. 29

Mortalidade Proporcional Comparando taxa de mortalidade e mortalidade proporcional para doenças cardiovasculares (DCV) País A País B Taxa de mortalidade geral 30/1.000 15/1.000 Mortalidade proporcional por DCV 10% 20% Taxa de mortalidade por DCV Vamos ver porque a mortalidade proporcional não é uma medida de risco. Observem essa tabela. O que significa uma taxa de mortalidade geral do país A de 30 por mil? Se considerarmos que 10% dos óbitos do país A e 20% dos óbitos do país B são por DCV, o que podemos esperar da taxa de mortalidade por DCV? Isto é, taxa de mortalidade específica por DCV? Em que país é maior o risco de morrer por DCV? 30

Mortalidade Proporcional Comparando taxa de mortalidade e mortalidade proporcional para doenças cardiovasculares (DCV) País A País B Taxa de mortalidade geral 30/1.000 15/1.000 Mortalidade proporcional por DCV 10% 20% Taxa de mortalidade por DCV 3/1.000 Em que país o risco de morrer de DCV é maior? O risco é o mesmo nos dois países. 31

Analise as pirâmides etárias estimadas dos paises Cuba, Honduras e França do ano de 2010. Principalmente em relação ao crescimento populacional. As pirâmides podem ser encontradas na página da internet da Oficina de Censo dos Estados Unidos: <http://www.census.gov/ipc/www/idb/>