José Luiz Balthazar Jacob Orientador: Prof. Dr. Domingo M. Braile Fechamento Percutâneo do Ducto Arterial Persistente com Molas de Liberação Não Controlada. Eficiência e Segurança Tese apresentada à Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto para obtenção do título de Doutor no Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Eixo Temático Medicina Interna José Luiz Balthazar Jacob Orientador: Prof. Dr. Domingo M. Braile

Ducto Arterial Persistência do canal arterial Prevalência 1:2.000 Estrutura fetal indispensável Persistência do canal arterial Prevalência 1:2.000 Predomínio do gênero feminino 2 a 3:1 Risco de endocardite infecciosa

Fechamento Percutâneo Molas de liberação não controlada Experiência inicial - 1992 Mecanismo de oclusão Evolução da utilização

Objetivo O objetivo deste trabalho foi determinar os limites da eficiência e segurança do fechamento percutâneo do canal arterial persistente com molas de liberação não controlada, levando-se em conta os diferentes diâmetros da malformação

Casuística e Método Estudo prospectivo histórico Junho 1995 a Outubro 2002 63 procedimentos em 55 pacientes 47 Procedimentos com mola única (grupo I) 16 Procedimentos com múltiplas molas (grupo II)

Caracterização da Amostra 55 pacientes - 36 do gênero feminino Tipos morfológicos de canal arterial Tipo A = 43 pacientes Tipo B = 02 pacientes Tipo C = 03 pacientes Tipo D = 02 pacientes Tipo E = 05 pacientes

Classificação de Krichenko et al Am J. Cardiol 1989;63:877-82

Grupo I Mola Única 47 procedimentos em 44 pacientes Idade média + DP = 5,3 + 4,2 anos ( 0,8 a 18 anos) mediana = 4 anos 38 assintomáticos 27 gênero feminino

Grupo II Múltiplas Molas 16 procedimentos em 13 pacientes Idade média + DP = 5,8 + 5,9 anos ( 0,9 a 21 anos) mediana = 3 anos 08 assintomáticos 10 gênero feminino

Critérios de Exclusão a) Idade inferior a 6 meses b) Canais arteriais com mais que 2 mm de diâmetro associados a outras cardiopatias que implicassem em cirurgia imediata c) Canais arteriais com diâmetros iguais ou maiores que 4 mm

Condutas Gerais Sedação ou anestesia local Antibioticoterapia (Cefalotina) Punção de artéria femoral se necessário, punção de veia femoral Introdutor 5 ou 6F Heparina na dose 50 a 100 U/Kg peso

Condutas Gerais Posicionamento do paciente em projeção lateral esquerda 90º Aortograma para definição da morfologia e do menor diâmetro do canal (diâmetro de referência) Diâmetros utilizados para comparação: < 2 mm > 2 < 3 mm (2,1 - 2,9mm) > 3 mm

Condutas Gerais Aortograma de controle após 20 minutos da liberação Tempo de fluoroscopia

Mola Única Escolha da mola Liberação retrógrada que formasse pelo menos 3 alças com diâmetro 2 a 2,5 vezes maior que o de referência Liberação retrógrada Cateter Judkins para CD e guia 0,038 ou 0,035

Ao TP E. J. S. - 3 anos

Múltiplas Molas Definir o número de molas Escolha das molas alças podiam ter diâmetro menor que 2 a 2,5 vezes o de referência uma podia formar apenas 2 alças Liberação retrógrada e anterógrada Seqüencial Simultânea

TP Ao a b d c G. F. 2 anos

F. C. P. - 5 anos TP Ao

TP Ao a b c d

Sucesso da Liberação Adequado posicionamento da mola no canal arterial, independentemente da presença de fluxo residual

Complicações Precoces artérias pulmonares aorta Embolização de molas para: Fluxo residual por mais de 30 dias Migração tardia de mola até 30 dias Reaparecimento de fluxo até 30 dias Hemólise Sangramento necessitando hemoderivados Complicações vasculares

Intercorrências Transitórias Fluxos residuais que desapareceram até 30 dias Ausência temporária de pulso femoral por espasmo arterial, não necessitando de intervenções

Resgate de Molas Cateter Lehman ou cateter guia de angioplastia posicionado em contato com a mola Fio guia 0,014 de angioplastia coronária dobrado ao meio Laço Amplatz Goose Neck Laço Scithec

Conduta Pós-procedimento Ecocardiograma com Doppler colorido 4 a 6hs e 24hs após o procedimento Repetição após 30 dias: fluxo residual presente repetição trimestral ausência de fluxo residual repetição semestral ou anual Profilaxia para endocardite infecciosa por 12 meses

Complicações Tardias Estenose de artéria pulmonar esquerda Coarctação de aorta Aneurisma do canal ocluído Aparecimento de fluxo após 30 dias Endocardite Infecciosa Novos procedimentos para oclusão de fluxos persistentes

Análise Estatística Estatística descritiva Teste t de Student Teste exato de Fisher Foram considerados significativos os resultados com P< 0,05

Menor Diâmetro do Canal Arterial Resultados Menor Diâmetro do Canal Arterial Total (n=63): 0,8 e 3,4mm ( média + DP = 1,8 + 0,7) Grupo I (n=47): 0,8 a 3,4mm ( média + DP = 1,6 + 0,5) Grupo II (n=16): 2,2 a 3,4mm ( média + DP = 2,9 + 0,3) P< 0,001

Resultados Utilizadas 84 molas nos 63 procedimentos Sucesso de liberação: 88,9% Embolização para A.P. = 11,1% Embolização de 9 molas em 7 procedimentos Molas resgatadas: 6 Não ocorreu óbito relacionado ao procedimento Alta hospitalar após 24h (exceto 2 pacientes)

Tempo de Fluoroscopia P< 0,001 Grupo I (n=47): 9 a 41 minutos ( média + DP = 14,8 + 6,8) Grupo II (n=16): 21 a 52 minutos ( média + DP = 31,9 + 9,5) P< 0,001

Intercorrências Transitórias Fluxos residuais = 18,5% Alterações de pulsos femorais: 4,7% Grupo I: 13,9% fluxos residuais 2,3% alterações de pulsos femorais Grupo II: 36,3% fluxos residuais 12,5% alterações de pulsos femorais

Complicações nos grupos I e II: Grupo I (47 proc) Grupo II (16 proc) Embolização para pulmões Embolização para aorta Fluxo residual (>30 dias) Complicações vasculares Migração tardia (30 dias) Reaparecimento de fluxo (30 dias) Hemólise Sangramento (hemotransfusão) 3 - 1 4 proc = procedimento; Grupo I: procedimentos realizados com mola única; Grupo II: procedimentos realizados com múltiplas molas.

Ao TP a b Ao c d

Grupo I x Grupo II (n=47) (n=16) P=0,06 P=0,03 Grupo II Grupo I

Grupo I < 2mm x > 2mm (n=40) (n=07) P=0,002 P<0,001 < 2mm

Seqüencial x Simultânea Grupo II Técnica Seqüencial x Simultânea (n=11) (n=05) Seqüencial Simultânea Seqüencial Simultânea P=0,24 P=0,03

Amostra Total Diâmetro < 2mm x >2mm (n=40) (n=23) < 2mm P<0,001 P<0,001

Amostra Total Diâmetro < 2mm x >2 <3mm* (n=40) (n=12) P=0,05 P=0,02 * Duas molas em canais >2 <3mm = sem complicações

Amostra Total Diâmetro < 2mm x > 3mm* (n=40) (=11) < 2mm P<0,001 P<0,001 Embolização P=0,001 Complicações P<0,001 * Molas múltiplas em canais > 3mm mantém piores resultados

Múltiplas Molas Diâmetro >2 <3mm x > 3mm* (n=06) (n=10) > 2 < 3mm > 3mm > 2 < 3mm > 3mm P=0,23 P=0,01 * Técnica simultânea em canais > 3mm = sem complicações

Amostra Total Diâmetro <3mm x >3mm (n=52) (n=11) P=0,001

Não ocorreu óbito tardio Seguimento 01 a 87 meses Média + DP = 57,2 + 22,7 meses (mediana = 65 meses) Complicações tardias: 3 novos procedimentos Não ocorreu óbito tardio

Conclusão 1) O fechamento percutâneo com molas de liberação não controlada é o procedimento de escolha em canais arteriais com diâmetros menores ou iguais a 2mm, devido à eficiência, segurança e baixo custo

Conclusão 2) O procedimento tem alta eficiência, segurança e baixo custo no fechamento de canais arteriais com diâmetros maiores que 2mm, mas menores que 3mm, quando realizado com duas molas de liberação não controlada

Conclusão 3) Tanto a eficiência, quanto a segurança são drasticamente reduzidas no fechamento de canais arteriais com diâmetros iguais ou superiores a 3mm, mesmo quando realizado com uso de múltiplas molas de liberação não controlada

Obrigado