Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS Curso de graduação em Medicina Internato em Pediatria- HRAS Transmissão mãe-filho da infecção pelo HIV-1 durante a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida: um estudo coorte (Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeending in the first 6 months: na intervention cohort study) Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module pg. 1107. Marcella Wanderley Viviane Lacorte Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 4 de abril de 2008.

Introdução O aleitamento materno continua a ser uma importante via de aquisição do HIV pelos lactentes; Em 2005, 630-820.000 recém-nascidos foram infectados, dos quais 280-360.000 teriam sido infectados pela amamentação. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Introdução Ensaios clínicos randomizados sugeriram que a transmissão pós-natal do HIV foi menor nas crianças em aleitamento materno exclusivo em relação ao aleitamento misto; Crianças não amamentadas estão relacionadas a maior morbidade. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Objetivo Avaliar os riscos da transmissão do HIV associados ao aleitamento materno exclusivo e a outros tipos de alimentação. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Métodos Estudo: coorte; Amostra: 2722 mulheres grávidas, infectadas e não infectadas atendidas na clínica de pré natal de KwaZulu (África do Sul); Critérios de inclusão: Mães com 16 anos ou mais; Mães que permaneceriam por pelo menos 3 meses após o parto; Consentimento informado. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Métodos Mulheres não infectadas foram incluídas para estabelecer o efeito da infecção pelo HIV na adesão ao aleitamento materno; Contagem de CD4 foi feita em todas as mulheres infectadas; Dose única de nevirapina foi fornecida às mães infectadas e aos bebês após a primeira consulta ou 28 semanas. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Métodos Todas as mulheres foram aconselhadas sobre alimentação infantil e poderiam optar a qualquer momento; Visitas domiciliares, independente da infecção pelo HIV; Os conselheiros não tinham conhecimento sobre mães infectadas e não infectadas. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Métodos Em cada visita eram feita orientação, registradas intercorrências e colhido sangue para análise; As mães foram orientadas as suspender a amamentação aos 6 meses; Aleitamento materno exclusivo foi definido como a criança receber apenas leite materno. Permitido água ou fórmula láctea por até 3 dias. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Métodos A infecção pelo HIV foi estabelecida pela análise qualitativa do vírus: Não detectável: Menos de 80 cópias/mL; Infectados: Dois exames com mais de 4000 cópias/mL; Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Metodologia Estatística Dados capturados por software de reconhecimento óptico; Foi realizada análise de base de dados criada em 10/10/05; Crianças sem informação sobre hábitos alimentares ou com mais de 5 dias (no período de 30 dias) sem dados sobre alimentação foram excluídas do estudo; As análises foram realizadas no software Stata (versão 9.1); Dados com distribuição normal foram submetidas ao teste t, ao qui-quadrado (variáveis categóricas) e ao teste de Fisher (valores pequenos). Para distribuições não normais teste de Mann Whitney. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Metodologia Estatística Transmissão e mortalidade (primeiros 6 meses)- Análise de Kaplan Meier (utilizada data entre última sorologia negativa e a primeira positiva), e sua associação com variáveis maternas e da criança foi quantificada na Análise de regressão de Cox; Foi criada nova variável (sem dado)- para dados ausentes ou incertos; O tamanho da amostra foi definida pelo intervalo de confiança baseado em estimativas anteriores. Dessa forma 1344 mães amamentando exclusivamente no seio, assumindo uma aderência de 65% em 18 semanas;

Amostra: 1372 crianças e 1372 mães Resultados - Entre 29 de outubro de 2001 e 16 de abril de 2005- KwaZulu Natal: 2779 Crianças nasceram vivas 1405 crianças 1369 crianças 05 crianças 1372 Mães infectadas com HIV 1345 Mães não- infectadas com HIV Indeterminado 36 gêmeos, 31 nascidos vivos, 04 somente 1 dos gêmeos vivos. Só foi considerado o 1o. Gêmeo, 01 par sem dados sobre alimentação foi excluído Amostra: 1372 crianças e 1372 mães 1276 Dados completos sobre a alimentação do nascimento aos 06 meses. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Resultados I- Maioria - LME por média 159 dias (122-174 dias); 82% por pelo menos 6 semanas; 67% por 3 meses; 40% por 6 meses. Perdas Leite artificial LME Mista - Ao final do estudo: n= 878 crianças no estudo: Perdas: n= 494 - 35 mortes, 44 mudaram de área, 102 saíram, 153 perderam acompanhamento Leite artificial (I-109, F 89); LME* (I- 1132, F-415) Mista** (I- 434, F- 434) Trocas Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module. * Leite materno exclusivo; ** Mista: Leite materno, alimentos sólidos, leite artificial

Resultados Teste para HIV Realizado com 4-8 semanas de vida (n=998, 150 (15%) HIV +, IC- 12,9-17,4) LME: 114 (15%) 20-26 semanas (n=962, 208 (21,6%) HIV+, IC 19,1-24,4) LME: 80 (16%) Risco cumulativo de infecção (Kaplan Meier) para infecção por HIV no LME: - < 6 semanas: 1,1% (0,28-1,84), após 1 mês de vida; - Após 2 meses: 2,7% (1,44-4,02); - Após 3 meses: 3,3% (1,88-4,77); - Após 4 meses: 4,0% (2,29-5,76). Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Resultados Crianças que receberam alimentação mista após o nascimento, apresentaram 11 vezes mais chances de adquirir a infecção por HIV(Análise de regressão de Cox- HR 10,87, 1,51- 78,00, p=0,018); Leite artificial + leite materno (14 semanas de idade)- 02 vezes mais chances (1,82, 0,98-3,36, p=0,057); 94 das 1034 nascidas vivas e em uso de LME foram a óbito- a taxa de mortalidade cumulativa foi aumentando com a idade 1o. mês- 3,6 % (2,66-5,10) e no 6o. mês 12,24% (10,06-14,85) • 78% (n=73) eram HIV+ - 8 das 101 que usaram exclusivamente fórmula (leite artificial) vieram a óbito. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

LME- Menor mortalidade Resultados LME- Menor mortalidade LME- menos infecção Meses de vida Meses de vida Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Resultados Risco de transmissão Menos associado com idade materna - Risco de transmissão fortemente associado ao nível de CD4 da mãe Taxa de transmissão aos 6 meses (LME): <200- 34% >200-17% Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module. Análise de regressão de Cox

Resultados Não houve relação significativa entre transmissão e estado socio-econômico da mãe (escolaridade, moradia, emprego...), sexo da criança; Dados sobre o uso de Nevirapina (inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa do HIV I) foram inconsistentes e não inclusos no análise; O aumento da mortalidade foi significativamente ligado (regressão univariada) a: mães com CD4 (< 500/µL), baixo peso ao nascer, infecções, local de nascimento. Na análise multivariada somente infecção foi significativa- Crianças infectadas tinham 15 vezes mais chances de morrer que crianças sadias (p<0,0001); Crianças de mães com contagem de CD4 < 200/µL tem quase 4 vezes mais chances de adquirir HIV e morrer do que aquelas com mães com CD4 < 500/µL. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Discussão O objetivo principal do estudo foi obter dados exatos da taxa de transmissão mãe-filho do vírus HIV 1 e a taxa de sobrevivência de crianças filhas de mães HIV + alimentadas em seio materno exclusivo. Razão da não randomização: não há transmissão após 6 semanas de vida se criança não amamentada, problemas de amostra; Contraste entre outros estudos (Adesão ao aleitamanto materno exclusivo): • África do Sul: 26% LME > 3 meses; • Zimbabwe: 8% LME > 3 meses; 67% por 3 meses; 40% por 6 meses. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Discussão Algumas comparações e concordâncias com a literatura são possíveis, outras são dificultadas devido as diferentes metodologias empregadas. Esse estudo atingiu taxas mais elevadas de adesão ao LME do que estudos anteriores, em parte devido a implementação de medidas intervencionistas (pré-natais e pós-natais); LME- protege a integridade da mucosa intestinal (barreira mais efetiva contra o HIV), menores complicações na mama do que alimentação mista (mastite, abscesso- associados a passagem de maior carga viral para o leite); Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Discussão Alimentos sólidos x fórmulas Proteínas mais complexas que levam a modificações maiores na mucosa do trato gastrointestinal, o que facilitaria a entrada do HIV – Smith e Kuhn demonstraram alguns desses mecanismos. Maior mortalidade nas crianças recebendo outro tipo de alimentação (15% e 6%). Resultados semelhantes foram encontrados no Kenya (11% e 9%) e Botswana (7,6% e 3,7%); Áreas melhores condições econômicas não se deve a amamentar (UNAIDS); The Lancet series- enfatiza a necessidade de se considerar a sobrevivência global e não só evitar a transmissão do HIV. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

Discussão e Conclusão A amamentação continua sendo a intervenção chave para se reduzir a mortalidade Países com alta prevalência de HIV: LME reduz a mortalidade 13% (cça< 5 anos), com pequena prevalência 15%. Menor taxa de transmissão se aleitamento exclusivo interrompido aos 06 meses (aproximadamente 4%), do que alimentação mista por 18- 24 meses (aproximadamente 16%). Importante que mães tenham acesso a tratamento com anti-retrovirais o mais cedo possível.

Obrigada!! Ddas Marcela e Viviane; Dr. Paulo R. Margotto