PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL

EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL Motivações Educacionais (graduação e residência médica) -práticas em hospitais de média complexidade e extra hospitalares Assistenciais e gerenciais - redução das listas de espera para cirurgia - redução do impacto sócio econômico da assistência cirúrgica Avanços tecnológicos - cirurgia minimamente invasiva - agentes para sedação e analgesia de duração curta Delaney et al. Dis Colon Rectum. 2003;46:851–859 Jakobsen DH et al. J Adv Periop Care. 2006;2:177–181 Santos JS et al, Medicina 2008; 41 (4): 429-44 1

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL 70% 60% 50% 40% 16% Pregler & Kapus, Anesthesiology Clinics of North America, 21: 2003. 1

ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL UBS UBS UBS UNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDE HOSPITAIS DE MÉDIA COMPLEXIDADE REGULAÇÃO MÉDICA HOSPITAIS TERCIÁRIOS ASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Corredor do hospital de Urgência/1988 Conselho Federal de Medicina -

CIRURGIA AMBULATORIAL Modalidade de Tratamento Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte: anestesia local com alta imediata: polipectomia endoscópica, exérese de trombo hemorroidário Cirurgia Ambulatorial de Grande Porte: qualquer modalidade de anestesia, seguida de recuperação pós-operatória: hernioplastias de parede, colecistectomia videoparoscópica, apendicectomia, hernioplastia hiatal videolaparoscópica, esfincteromia endoscópica Davis & Sugioka, Clin Cir Am Norte 67, 1987 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA AMBULATORIAL Regulamentação da Prática CONDIÇÕES DA UNIDADE CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA AMBULATORIAL Responsabilidades Cirurgião e equipe de Saúde * Indicação do Procedimento * Avaliação pré-operatória * Termos de responsabilidade médica * Termo de aceitação do procedimento * Orientação por escrito de cuidados per operatórios * Alta do serviço * Seguimento Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS CIRURGIÃO, ANESTESIOLOGISTA, ENFERMEIRO, ASSISTENTE SOCIAL E ACOMPANHANTES

CIRURGIA AMBULATORIAL INDICAÇÕES Facilidade em função da extensão, localização e seqüelas Pacientes classificados como ASA I e ASA II - ASA I - paciente hígido - ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados Acompanhante adulto e lúcido Aceitação do paciente Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CIRURGIA AMBULATORIAL CONTRA-INDICAÇÕES Distúrbios orgânicos (ex. diabetes descompesado, alergias, coagulopatias, infecções, choque, asma mal controlada, prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais) Procedimentos extensos Risco de grande perda de sangue Necessidade de imobilização pós-operatória Necessidade de narcose pós-operatória Falta de condições do estabelecimento Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10-11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO ( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO ) TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA Eu, ________________________________, inscrito no CREMESP sob n°_______________, assumo total responsabilidade pela indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será submetido o(a) Sr.(a) ________________________, RG __________ de _____ anos, no ____/_____/_____. __________________, ____ de ________ de _______. ____________________________ Nome completo idade Dia mês ano cidade Dia mês ano Assinatura e carimbo com nome e nº do CRM

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO ( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO ) TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO - AMBULATORIAL Eu, ________________________________, RG nº _____________, aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial preconizado, sob a responsabilidade do Dr. ____________________ inscrito no CREMESP sob nº _____________, a ser realizado no ________________, em ____ de _________ de _______. __________________, ____ de ________ de _______. ____________________________ Nome completo do paciente Nome completo do médico Nome do serviço Dia mês ano cidade Dia mês ano assinatura

INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO ( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO) TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE Eu, ___________________, RG nº __________, responsabilizo-me por acompanhar o (a ) Sr.(a) ______________________, RG nº _________, durante o tratamento Cirúrgico-ambulatorial no ________________, em _____/__________/_______, até sua residência, salvo se houver internação hospitalar imediatamente após a realização da cirurgia. ________________, ______ de _______ de _______. ________________________ Nome completo do acompanhante Nome completo Nome do serviço Dia mês ano cidade Dia mês ano assinatura

ABANDONAR CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS TRADICIONAIS CIRURGIA AMBULATORIAL CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS ABANDONAR CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS TRADICIONAIS REDUÇÃO DO ESTRESSE CIRÚRGICO E DA DOR Lavagens intestinais Emprego de sondas nasogátrica e vesical Drenos cavitários Dietas fracionadas Repouso no leito Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198

Informação ao paciente* Profilaxia da trombose* MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (*evidência disponível, +necessidade de novos estudos) Informação ao paciente* Redução do estresse+* Alívio da dor* Fluidoterapia* Antibioticoterapia* Profilaxia da trombose* Revisão de cuidados (drenos, sondas*) Nutrição oral* Deambulação* Exercícios* Melhora na Recuperação Avaliação e Otimização Pré-operatória* Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198

CIRURGIA AMBULATORIAL Características dos pacientes Unidade Tipo I Características dos pacientes e natureza das lesões tratadas (1997 – 2002) ASA I II III 1434 (79,4%) 327 (18,1%) 45 (2,4%) Características dos pacientes n = 1806 Lesão n % Traumática e Não Traumática Tumor Benigno Tumor Pré Maligno Tumor Maligno 972 1203 81 91 41,2 51,2 3,4 3,8 TOTAL 2347 100 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

PRINCIPAIS TESTES PRÉ-OPERATÓRIOS RECOMENDADOS PARA O ATO ANESTÉSICO IDADE< 50ANOS, PACIENTE SAUDÁVEL – NENHUM TESTE. . Eletrocardiograma Paciente com idade maior ou igual a 50 anos Antecedente de hipertensão arterial Historia de doença cardiovascular Procedimento cardiotorácico Rx de tórax Testes bioquímicos no sangue Doença renal Doença metabólica (diabetes, adrenal, tiróide) Uso de diurético e quimioterápico Exame de urina Procedimentos geniturinários Hemograma Distúrbios hematológicos Pasternak L. Anesthesiol Clin North America 2004; 22(1): 229-42

CIRURGIA AMBULATORIAL Especialidade Cirúrgica Nº. Operações Tempo Médio Permanência (h) Pernoite N (%) Vascular Cabeça e Pescoço Pediátrica Digestiva 159 232 155 156 9,17 10,20 10,27 10,26 - 2 (0,8) 4 (2,5) 2 (1,2) TOTAL 702 10,50 8 (1,1%) Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

CIRURGIA AMBULATORIAL Ocorrências por Especialidade Deiscência pele Inf. Ferida Óbito Cir. Digestiva Cir. Pediátrica Cir. Cab. Pescoço Cir. Vascular 11 (7%) - 3 (1,8) 4 (2,5%) - - 1(0,4) TOTAL 14 (1,9%) 4 (0,6%) 1 (0,1%) Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

SELEÇÃO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Parâmetros Adequado Inadequado Idade (anos) ASA Índice massa corporal Apresentação clínica Ultrassonografia Psicológicos Sócio-econômicos < 70 I/II < 35 Dor biliar Vesícula com aspecto normal Motivado Apoio familiar Morar perto hosp. Ter telefone > 70 III/IV > 35 Colec. Aguda, Colestase Vesícula escleroatrófica Ansioso Morar sozinho Longe do hospital Não ter telefone Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993:75:249-51 1

MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA AMBULATORIAL PACIENTES EM FILA DE ESPERA ( n = 316 ) PACIENTES SELECIONADAS ( n= 160 ) ORGANIZAÇÃO DE 4 MUTIRÕES I ( n=40 ) II ( n=40 III ( n=40 ) IV ( n=40 ) ( ano 1996 ) ( ano 1998 ) ( ano 1999 ) ( ano 2000 ) Avaliação Avaliação Grupo A n=79 Grupo B n=79 Santos JS et al - Acta Cirúrgica Brasileira - vol.16, 1, 2001

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Caracterização geral dos pacientes Mutirões I e II III e IV Cir.Amb GRUPOS A (n=79) B (n=79) C (n=407) P Idade ASA I e II ASA III 46,9 (17-82) 73 (93,5%) 6 (7,6%) 42,8 (19-71) 78 (98,7%) 1 (1,3%) 43,2 (16-79) 395 (97%) 10 (2,4%) 0,007 0,006 A  (B e C) Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44. 1

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Avaliação do pós-operatório imediato Mutirões I e II III e IV Cir.Amb. GRUPOS A (n=79) B (n=79) C (n=407) Dor incisional Dor abdominal* Vômitos Náuseas Sint.Cardiorespirat.** Sint. Neurol. 48 (60,7%) 34 (43%) 18 (22,8%) 14 (17,7%) 10 (12,6%) 5 (6,3%) 49 (62%) 18 (22,8%) 14 (17,7%) 16 (20,2%) 3 (3,8%) 5 (6,3%) 106 (26%) 67 (16,4%) 99 (24,3%) 100 (24,5%) 19 (4,6%) 15 (3,6%) * A x (B e C) P = 0,007 **A x (B e C) P = 0,04 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44. 1

LESÃO TRAUMÁTICA DA VIA BILIAR COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44.

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Avaliação do pós-operatório imediato Mutirões I e II II e IV Cir.Amb. GRUPOS A (n=79) B (n=79) C (n=407) P Pernoite* Permanência Hospitalar (h)* Internações* 45 (56,7%) 18,37 (8,2-26) 5 (6,3%) 5 (6,3%) 7,8 (4-24) 2 (2,5%) 33 (9%) 10,2 (3-28) 7 (1,7%) 0,00 0,25 A B e C Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44. 1

HOSPITAL ESTADUAL DE RIBEIRÃO PRETO

Permanência no serviço RESULTADOS DOS “FAST TRACK SURGICAL PROGRAMS” Permanência no serviço Operação Comentários Séries históricas (n= 1000-3000) Infiltração anestésica local* Séries históricas, estudos aleatórios Melhoria com anntieméticos e analgesia multimodal sem opióide n= 2000 bypass gástricos laparoscopias em Roux-Y; banda gástrica Séries consecutivas, laparoscopia, uma instituição (n = 557) Grande série consecutiva Grandes séries consecutivas Séries consecutivas Série pequena, uma instituição com/sem cirurgia minimamente invasiva 1,5 – 6 h Alta no mesmo dia > 80% ~ 80%, < 23 h 98%, < 23 h 75%, 1 d < 1 d em 90% 80%-90% < 24 h < 1 dia Herniorrafia inguinal Colecistectomia Cirurgia bariátrica Cirurgia anti-refluxo Prostatectomia radial Mastectomia Cirurgia tireóide e Paratireóide Artroplastia de quadril, joelho, cotovelo Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198

PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA Interesse no programa Revisão da literatura, visita de serviços Organização da equipe Capacitação da equipe Reunião da equipe, elaboração de protocolos e planos Início do programa com procedimentos específicos Avaliação dos pacientes, otimização perioperatório e educação Redução do estresse cirúrgico com cuidados pré-operatórios Eficiência no tratamento da dor Nutrição e fisioterapia Alta com orientação e analgesia Seguimento do paciente Reuniões periódicas da equipe Planejamento para início de novas atividades Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008;248: 189–198