FUNÇÃO MOTORA ORAL NO NEONATO (Oral motor function in the neonate) Clin Perinatol 1996;23:161-78) Chantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MD (Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de Neonatologia do Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de Medicina em Houston, Texas) Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF) www.paulomargotto.com.br

FUNÇÃO MOTORA ORAL NO NEONATO INTRODUÇÃO

Função motora oral depende: Capacidade de sucção Ambiente em que se encontra O sucesso do aleitamento depende da interação entre mãe-filho; da capacidade deste em se alimentar e do apoio materno que recebe

Êxito no alimentar-se: Sucção Deglutição Respiração Comportamento Materno

1) SUCÇÃO: Resultado de um ato complexo envolvendo alguns músculos alternando aspiração e expressão Aspiração: gera-se uma pressão oral negativa Expressão: uma pressão positiva no mamilo entre o palato e a língua

3 tipos de aparelhos para medir a sucção: Metodologia: 3 tipos de aparelhos para medir a sucção: Primeiro: mede número de sucções no bico Segundo: mede diretamente a pressão intra oral, através de um cateter inserido no bico Terceiro: mede as pressões de sucção e expressão separadamente

Sucção nutritiva: Descrito como uma taxa constante de uma sucção por segundo ao ingerir leite durante a sucção nutritiva Alterações na sucção: Estruturas grosseiras: número de impulsos ou pausas; durações e o número de sucções dentro de cada impulso. (não se menor que 1,5 a 2 seg.) Estruturas finas: características dentro de um impulso, como a amplitude e o intervalo entre as sucções

Modelo da sucção nutritiva apresentando as estruturas grosseiras (impulsos, pausas) e as estruturas finais (amplitude,intervalo entre as sucções)

O aumento da ingesta ,não se sabe se ocorre por: alteração na amplitude ou freqüência das sucções ou duração dos impulsos Um estudo de Brake et al: filhotes de ratos em privação de leite por 20 a 24 hs: aumento da sucção, maior intensidade nos músculos da mandíbula do que os controles com privação de leite de apenas 2 a 6hs (provável aumento da ingesta) Estudo de Pollitt et al: lactentes de 30 dias ingeriam quantidades iguais de leite em relação aos de 2 meses, só que em período de tempo menor (por alteração em diferentes componentes)

Sucção não nutritiva: Ato de sugar sem ingestão de líquidos A sucção não nutritiva: série de impulsos e pausas mais curtos (cerca de 2 em 1 seg.) comparando com a nutritiva(cerca de 1 em 1 seg.) A ingestão de líquidos induz ao aumento da deglutição, sugerindo que a coordenação da sucção – expressão amadureça antes da sucção – deglutição – respiração

Field: apóia a sucção não nutritiva como promotora do crescimento reduzindo stress Di Pietro et al: efeito calmante, por estudos em prematuros durante a gavagem com e sem chupeta. (com chupeta- menor desconforto, menos vigília)

2) DEGLUTIÇÃO: Complexa e efetiva: músculos da boca, palato, faringe e esôfago Centro da sucção independente do da deglutição: sem líquido, a sucção não nutritiva provoca menos deglutição que a nutritiva Nestell: processos vegetativos in útero como a sucção, deglutição e os movimentos do queixo e dos lábios são predecessores ontogenéticos da palavra Perturbação da sucção:pode ser induzida pela incoordenação da cronologia entre a sucção e a deglutição e entre a deglutição a respiração

3) Respiração: Coordenação entre deglutição e respiração é preocupação constante dos médicos Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a 700 mseg Lactentes menores e pneumopatas: interferência da deglutição na respiração (aquela é interrompida) Maturidade: coordenação da sucção-deglutição-respiração (1:1:1 ou 2:2:1) (esta relação pode ser alcançada pelos RN sadios com 37 semanas de idade pós-concepção)

Retardo de uma delas: dessincronização e prejuízo na alimentação oral Prematuro que não alcançam esta relação, usam dois métodos para proteger suas vias aéreas: longas pausas durante vigorosa sucção,alternando com impulsos resp. ou bloqueando bico com a língua.(incapacidade de ritmo) Respiração: ritmo próprio, acionado pelo centro da sucção ao começar a funcionar Funciona desde que não altere os intercâmbios de O2 e CO2 Timms et al: hipercapnia pode suprimir o ato de mamar (melhora desempenho alimentar ao receber O2 suplementar)

Prematuros ou disfunção motora oral: retardo na introdução oral. Fluxo de leite: RN em dificuldade de alimentação oral: orifício mamilar grande e fluxo rápido Pressão hidrostática do leite presente em uma mamadeira invertida: pressão positiva constante que independente do tamanho do orifício leva a um gotejamento contínuo. Lactente em repouso com bico na boca: necessita deglutir e manejar gota para evitar sufocação Prematuros ou disfunção motora oral: retardo na introdução oral. Contorno dos problemas: uso de bicos especiais (permitem alguma regulagem de fluxo)

Aptidão para mamar: Eficiente: após 34 sem nos pré-termos (PT) Traçados dos PT até 30 sem: diferentes dos a termo Algumas questões importantes: 1) Gotejamento afeta o desempenho da alimentação oral? 2) Sucção e expressão, quanto contribuem para a passagem do leite e se são necessárias ? 3) Tempo certo para inicio da alimentação oral ?

Um estudo em PT investigou as questões: Redução do gotejamento: benéfica? Sucção-expressão maduros: necessários para sucesso da alimentação? Há parâmetros para indicar o sucesso da alimentação oral em PT?

Desenvolveram sistema abaixo: Para monitorizar simultaneamente a sucção e expressão juntamente ‘a deglutição e ‘a respiração

Modelo de sucção nutritiva apresentando as estruturas grosseiras (impulsos, pausas) e as estruturas finas (amplitude, intervalo entre as sucções)

a termo com 8 dias de vida. Os marcadores de tempo estão em segundos. Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um RN a termo com 8 dias de vida. Os marcadores de tempo estão em segundos.

Neste estudo: Incluídos pré-termos (PT) com idade gestacional (IG)=26 a 33sem Iniciada alimentação oral com IG=33 a 34 sem Para desempenho, avaliados seguintes parâmetros: - Transferência global: porcentagem ingerida perante volume total prescrito - Eficiência: volume transferido por unidade de tempo(em ml por min) - Proficiência: porcentagem ingerida em 5 min perante o volume total

Desempenho alimentar satisfatório: - Transferência global: 80% ou mais em 20 min Fluxo de leite afeta desempenho? - Fluxo não restritivo: ofertado como no berçário - Fluxo restritivo: nível de leite no reservatório ajustado ao nível da boca da criança

Lactentes monitorizados nas 2 primeiras refeições orais com 24hs de intervalo com a ordem dos tipos de fluxo em não restritivo e restritivo alternando-se as crianças Resultado: -Fluxo restritivo: melhor transferência global,eficiência e proficiência que o não restritivo em RN com <=30 sem, mas não nos RN entre 31 e 33 sem

Para avaliar necessidade da sucção-expressão na alimentação oral em RN entre 26 a 30 sem: - Fluxo restritivo com percentual de tempo da sucção-expressão nos 5 min iniciais(eliminando fator fadiga) - Ao comparar com os parâmetros,conclui-se não ser necessário alternar sucção-expressão para êxito na alimentação oral - Mamavam igualmente usando sucção-expressão ou apenas expressão (mais em PT) - 95%: desempenho satisfatório (proficiência=35% e eficiência de 1,7 ml por min)

Observações: Tipo restritivo facilita alimentação oral em PT(<=30 sem), semelhante a bloquear o fluxo do mamilo com a língua (tempo para descansar sem engasgo) Tipo de sucção ou sucção/expressão a termo não é necessária para uma alimentação oral bem sucedida Proficiência e eficiência : podem ser usados para desempenho da alimentação oral em lactentes

Lactente de IG=29 sem. com 47 dias de vida: - 2 refeições orais ao dia - Boa coordenação de alternância entre sucção-expressão-deglutição - Respiração impedida na sucção - Impulsos respiratórios durante pausas de sucção - Ingestão de 3ml em 22 seg.(após pausa de 5 seg)

prematuro de 29 semanas com 47 dias de vida que usou o tipo maduro de Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um prematuro de 29 semanas com 47 dias de vida que usou o tipo maduro de sucção/expressão. Notar a pausa respiratória durante os impulsos de sucção e respiração quando o RN repousa. No período de 22 segundos (marcadores de eventos durante o traçado), o RN ingeriu 3 ml

Lactente de IG=27 sem. com 59 dias de vida: - 3 refeições orais ao dia - combinação de sucção-expressão e expressão apenas - sem perturbação da respiração - Ingestão de 3 ml em 30 seg.(fórmula para PT)

Prematuro de 27 sem de gestação com 59 dias de idade que usava ambos Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um Prematuro de 27 sem de gestação com 59 dias de idade que usava ambos os tipos de sucção, isto é sucção/expressão ou somente expressão. A respiração não foi perturbada como a do RN da Figura anterior. Em 30 segundos (marcadores de evento no decorrer do traçado) este RN ingeriu 3 ml.

Sucção em mamadeira difere da do seio materno Pelos estudos do mecanismo de sucção: pode-se estender o conhecimento para os amamentados ao seio Complexidade do ato de sucção: integridade dos diversos sistemas Termo: maturação leva a ausência de problemas PT ou em deficiências específicas: a alimentação oral pode ser alcançada desde que as limitações possam ser compensar com assistência adicional

Comportamento Materno: Se adequado: desenvolve ato da sucção em lactentes Schanberg et al observaram ratos recém nascidos: queda da enzima ornitina carboxilase por falta de contato com a mãe e volta ao normal quando juntos Fato ocorre por ausência do contato e não por falta de ingesta de leite Em humanos:estímulo tátil cinestésico desenvolve o simpático e em PT aumentam o peso e melhoram mineralização óssea

Pollitt et al comentam: - Impaciência da mãe durante amamentação prejudica mais o desempenho do PT, independente de sua capacidade de sucção VanBeek et al comentam: - Bidirecionalidade: PT são menos expressivos e suas mães são mais estressadas e menos pacientes - relação mais lenta e difícil se comparados aos RN de termo.

Método Canguru (pele a pele): Proximidade mãe-filho Maior importância nos últimos 10 anos - maior sobrevida de PT Criança ereta, pele a pele, no peito nu e abaixo das roupas Rotina em alguns serviços na Europa Ocidental e aumento da importância nos E.U.A De Leeuw et al mostram que o método faz PT não terem alteração da FC, FR, nem aumento de apnéias e bradicardias

Outras vantagens: Estimula e prolonga aleitamento Estimula crescimento da criança Encurta hospitalização Melhora bem estar psicológico materno Benefício ao neonato PT e aos doentes Aleitamento favorece contato pele a pele Temboury et al sugerem que a amamentação estimula o desenvolvimento intelectual da criança

Com esse conhecimento devemos desenvolver intervenções e ajudar a proteger a relação mãe-filho durante a prematuridade ou em períodos de hospitalização.

OBRIGADO!!!