Transmissão do HIV e Tratamento da Aids Semináro “HIV e Direitos Humanos: A Criminalização da Transmissão do HIV” São Paulo, 13 de maio de 2010 Mariângela Simão DST-AIDS e Hepatites Virais - Brasil

Municípios com pelo menos um caso de aids notificado 1995 - 1999 1980 - 1994 2000 - 2004 2005 - 2009

Estimativa de pessoas vivendo com HIV no país 630.000 pessoas entre 15 e 49 anos (0,6%). Destas, estima-se que pelo menos 255.000 dos que não fizeram o teste são soropositivos. 33.000 a 35.000 casos novos de aids por ano – epidemia concentrada 200.000 em terapia com ARV até 12/ 2010

Aids: informações gerais Casos acumulados (até 06/2009): 544.846 2007* - 33.909 2008* – 34.480 Taxa de incidência (por 100 mil habitantes) 2007* – 17,9 2008* – 18,2 Nº óbitos acumulados (1980-2008): 217.091 2007* – 11.372 2008* – 11.523 Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes) 2007* – 6,0 2008* – 6,1 FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais *Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares.

Taxa de incidência de aids (por 100. 000 hab Taxa de incidência de aids (por 100.000 hab.) segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 1998 a 2008(1) FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográfica e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos.

Pesquisa sobre Comportamento, Atitudes e Práticas em relação às DST/Aids - PCAP A população possui um elevado índice de conhecimento sobre as formas de infecção pelo HIV e de prevenção da aids – cerca de 97% O conhecimento é maior entre pessoas de maior escolaridade. Mas, mesmo entre aqueles com primário incompleto, o preservativo é bastante conhecido Não há diferenças regionais relevantes sobre o conhecimento

PCAP 2008 - Conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV é alto Percentual (%) de indivíduos com idade entre 15 e 64 anos, com conhecimento correto sobre as formas de transmissão do HIV, por escolaridade. Brasil, 2008. Formas de transmissão Prim. Incomp. Prim Comp e Fund Incomp Fund. Comp. Total Valor de p Sabe que uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV 81,2 91,6 96,6 92,0 <0,001 Acha que ter parceiro fiel e não infectado reduz o risco de transmissão do HIV 78,6 81,5 80,2 80,5 0,214 Sabe que o uso de preservativo é a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV 95,2 96,9 0,054 Sabe que pode ser infectado ao compartilhar de seringa 85,1 88,6 96,0 91,2 Sabe que pode ser infectado nas relações sexuais sem preservativo 92,2 95,9 96,8 95,7 Sabe que não que existe cura para a aids 90,6 93,1 95,3 93,6 No geral, é maior entre os mais escolarizados. Destacar o gradiente entre aqueles com primário incompleto (analfabetos e até 3ª série primário). Interessante observar que mesmo entre aqueles com primário incompleto o preservativo é bem conhecido: não há diferença por escolaridade na proporção que sabiam que o preservativo é a melhor maneira para evitar a infecção pelo HIV; e a proporção daqueles que sabem que pode ser infectado nas relações sexuais sem preservativo é apenas 5% menor entre os menos escolarizados quando comparados aos mais escolarizados. 7

Fisiopatogenia e história natural da infecção pelo HIV 8

Fisiopatogenia e História Natural da Infecção pelo HIV Taxonomia do HIV Família: Retroviridae Sub-Família: Lentivirinae Tipos: HIV-1 (M,N,O) e HIV-2 Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50% Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80% HIV-2 menos patogênico que HIV-1

Distribuição mundial dos subtipos do HIV-1 e HIV-2

Formas de Transmissão do HIV Sexual Anal Vaginal Oral Sanguínea Transfusão Sanguínea e de Hemoderivados Compartilhamento de seringas Vertical (materno-infantil) Placentária Aleitamento

Infecção pelo HIV - História natural Sintomas da infecção aguda AIDS 1000 800 106 RNA-HIV 600 Lihfócitos T CD4+ (céls. / mm3) HIV-RNA (cópias / ml) 105 400 104 Incluído gráfico com a história natural da doença CD4 200 1 2 3 4 5 6 2 4 6 8 10 Meses após a infecção Anos após a infecção 13

Progressão da infecção pelo HIV para Aids CD4 Progressores rápidos: queda rápida da contagem LT-CD4+ e carga viral elevada - evolução para Aids 1 a 2 anos após a transmissão – cerca de 5 a 10% das pessoas Sintomas HIV-RNA (cópias / ml) Progressores Lentos ou Não Progressores: discreta queda contagem LT-CD4+, associado a carga viral baixa - evolução para Aids em mais de 10 anos ou mesmo não progressão da doença – cerca de 10 a 15% das pessoas Progressão Intermediária: queda mais lenta da contagem LT-CD4+ - evolução para Aids 8 a 10 anos após a transmissão - cerca de 80 a 90% das pessoas CD4 RNA-HIV Meses após a infecção Anos após a infecção

Transmissão do HIV Depende de vários fatores, entre eles:   Depende de vários fatores, entre eles: Tipo de exposição Carga viral da pessoa soropositiva Tratamento com ARV Adesão ao tratamento

Transmissibilidade do HIV Risco de transmissão/exposição   Quadro 1 – Tipo de exposição sexual e risco de transmissão após contato com pessoa soropositiva para HIV. Tipo de exposição Risco de transmissão/exposição Penetração anal receptiva 0.1 – 3.0 Penetração vaginal receptiva 0.1 – 0.2 Penetração vaginal insertiva 0.03 – 0.09 Penetração anal insertiva 0.06 Sexo oral receptivo 0 – 0.04

Carga Viral e risco de infecção sexual Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-9.

Evidências de transmissão sexual entre casais sorodiscordantes Espanha – estudo longitudinal realizado entre 1991-2003, com 3939 casais sorodiscordnates não identificou transmissão quando foi usado TARV. Sem TARV a taxa de transmissão cumulativa foi de 8.6% Taiwan - entre1984 A 2002, estimou queda de 53% na taxa de transmissão após a introdução da TARV Uganda, Rwanda e Zambia – grandes coortes de casais sorodiscordantes confirmam que tratamento reduz o risco de transmissão Coorte de 145 pacientes em TARV com CV indetectável: 7 pacientes (5%) tinham CV detectável no semen (AIDS, 2008 Letter) Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly Active Antiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A meta-analytic Review. JAMA 2004;292: 224-36. Burman W, Grund B, Neuhaus J, Douglas J, Friedland G, Telzak E, Colebunders E, Paton N, Fisher M, Rietmeijer C. EpisodicAntiretroviral Therapy Increases HIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:142–150.

(muitas controvérsias – necessário aguardar mais estudos) Coorte Suíça Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5 A UTILIZAÇÃO DE TARV PERMITE EXCLUIR TODO RISCO RELEVANTE DE TRANSMISSÃO EM CASO DE SUPRESSÃO VIRAL COMPLETA O RISCO DE TRANSMISSÃO SEXUAL SEM USO DE PRESERVATIVOS É INFERIOR A 1:100 000 PARA CASAIS QUE DECIDIREM POR SEXO DESPROTEGIDO, A ADESÃO E ACONSELHAMENTO SE TORNARÃO TEMAS CENTRAIS NA SUA RELAÇÃO RECOMENDAÇÕES: TRATAMENTO E SEGUIMENTO REGULARES, SUPRESSÃO VIRAL MÁXIMA APÓS 6 MESES DE TARV E AUSÊNCIA DE DST CONSEQUÊNCIA PARA CASAIS SORODISCORDANTES: APÓS INFORMAÇÕES E ACONSELHAMENTO DECIDIR SOBRE SEXO DESPROTEGIDO DESDE QUE CV SUPRIMIDA E AUSÊNCIA DE DST PESSOA SEM PARCEIRO DEVERIA SABER QUE SE ESTIVER EM TRATAMENTO E SEM DST NÃO TRANSMITE O VÍRUS: POTENCIAL EFEITO DESINIBIDOR X ACONSELHAMENTO PERMANENTE PARA SEXO SEGURO (muitas controvérsias – necessário aguardar mais estudos)

Tratamento antirretroviral no Brasil 22

Testagem quase dobrou na última década, mas diagnóstico continua tardio Em 2008, 35,5% das pessoas virgens de tratamento que fizeram o 1º CD4 pela rede pública tinham contagem menor que 200 cél/mm3 Percentual de indivíduos sexualmente ativos com idade entre 15 e 54 anos que fizeram o teste de HIV alguma vez na vida. Brasil, 2004 e 2008. Sexo 1998 2004 2008 Homens 30,1 21,4 28,2 Mulheres 18,0 35,0 49,0 Total 23,9 28,1 38,6 Fontes: Berquó, 1998; PCAP, 2004; PCAP, 2008.

Política de Acesso Universal ao Tratamento Lei federal 9313 novembro de 1996 Compra centralizada – MS - orçamento de 2009 = R$ 1 bilhão Dezembro 2010 - 200.000 em tratamento – 25.000 novos/ano Protocolo terapêutico nacional Pactuação para medicamentos de DST e infecções oportunistas

Probabilidade de Sobrevivência Probabilidade de sobrevida aos 60 meses após o diagnóstico de AIDS, por ano-diagnóstico no Brasil nos casos em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical   Ano-Diagnóstico Número de Casos Probabilidade de Sobrevivência Antes de 1988* 66 0,246 1988 a 1992* 378 0,329 1993 a 1994* 232 0,473 1995 a 1996* 246 0,583 1997 a 1998* 0,605 1999 a 2002** 945 0,863 Em crianças, a chance de sobreviver 60 meses após o diagnóstico subiu cerca de 3,5 vezes entre a década de 1980 e 2007. Antes de 1988 (antes da introdução da Terapia Anti-retroviral de Alta Potência - TARV), uma criança com aids tinha cerca de 25% de chance de estar viva após 60 meses. As diagnosticadas no período 1999-2002 (depois da introdução de TARV) tinham cerca de 86%. Acompanhamento realizado com outro grupo diagnosticado entre 1997 e 1998 (fase inicial da TARV) apontou que as crianças tinham cerca de 61% de probabilidade de estarem vivas após 60 meses. Ao todo, foram acompanhadas 2,1 mil crianças dos 26 estados e do Distrito Federal em diferentes estudos. O objetivo foi determinar a mediana de sobrevida (tempo em que 50% dos pacientes estão vivos) para o grupo. Em 2007, nove anos depois, 85% das investigadas no último estudo continuavam vivas. “É um sinal de que a propabilidade de sobrevivência tende a crescer ainda mais”, * Matida et al., 2002.  Crianças diagnosticadas no período 1983 a1998, e que entraram no sistema até 31 de Dezembro de 2000. ** Matida et al. Dados em revisão. Crianças diagnosticadas entre 1999 e 2002 e acompanhadas até 2007. Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 85% dos pacientes estavam vivos.

Estudos de sobrevida em adultos - aids Período de diagnóstico 1981 - 1989 1995-1996 1998-1999 Último ano de acompanhamento 1989 2000 2007 Mediana de Sobrevida 5,1 meses* 58 meses** > 108 meses*** Melhoria na sobrevida das pessoas que vivem com aids. Estudo de sobrevida nos adultos indica que a mediana de sobrevida (tempo em que 50% dos pacientes estão vivos) dobrou de 58 meses em pacientes diagnosticados em 1995 e 1996 para mais de 108 meses naqueles diagnosticados em 1998 e 1999. Os dados fazem parte de estudos de sobrevida de pacientes de Aids no Brasil. O mais recente foi realizado em 23 cidades do Sul e do Sudeste, regiões que, na época do diagnóstico, concentravam 82,4% da epidemia brasileira. De acordo com o estudo realizado em 2007, o diagnóstico precoce, seguido do acesso a medicamentos anti-retrovirais e do acompanhamento clínico adequado contribuíram para aumentar a sobrevida dos pacientes. *Chequer, P, 1991 **Marins et al., 2002. *** Guibu, I et al. No prelo. Adultos diagnosticados entre 1998 e 1999 nas regiões Sul e Sudeste (82,4% do total de casos diagnosticados no Brasil nesse período). Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 59,4% dos pacientes estavam vivos.

Expectativa de vida em Pessoas com HIV Estudos internacionais coorte COHERE : Homens com HIV, possuem taxa de mortalidade similar à da população não infectada, após 3 anos de TARV mantendo CD4+ ≥ 500 cells/mm3[1] coorte ATHENA : Para pessoas com HIV, assintomáticas, diagnosticadas entre 1998 e 2007, que não necessitaram de TARV e sem AIDS na semana 24 após o diagnóstico, os modelos sugerem uma expectativa de vida semelhante a de pessoas sem HIV, com a mesma idade e mesmo gênero[2] 1. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. 2. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526.

CICLO REPLICATIVO DO HIV E LOCAIS DE AÇÃO DOS ARV ATUAIS E FUTUROS Attachment, Co- receptors and Fusion inhibitors will work here Do 24 ao 36 Integrase inhibitors work here

ARV distribuídos no Brasil – 2009/2010 INIBIDORES DE PROTEASE ITRN e ITRNt RITONAVIR (1996)* SAQUINAVIR (1996)* INDINAVIR (1997)* NELFINAVIR (1998)** AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2007) DARUNAVIR (2008) ZIDOVUDINA (1993)* ESTAVUDINA (1997)* DIDANOSINA (1998)* LAMIVUDINA (1999)* ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005) ETRAVIRINA (2010) ITRNN INIBIDORES DE FUSÁO NEVIRAPINA (2001)* EFAVIRENZ (1999) ENFUVIRTIDA (2005) INIBIDORES DE INTEGRASE *produção nacional **excluído em 2007 RALTEGRAVIR (2009)

Status clínico e imunológico Novas recomendações para início de terapia antirretroviral no Brasil - 2010 Status clínico e imunológico Recomendação Assintomáticos sem contagem de CD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3 Não tratar (1) (Nível de evidência 5 Grau de recomendação D) Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3 Considerar tratamento para determinados subgrupos (2) (Nível de evidência 2b Grau de recomendação B) Assintomáticos com CD4 < 350 células/mm3 Tratar Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) (Nível de evidência 1b Grau de Sintomáticos 30

Recomendações de tratamento não estão direcionadas à prevenção da transmissão Contagem de CD4 Brasil 2010 OMS 2006 EACS 2007 DHHS 2008 IAS França 2009 Reino Unido <200 Tratar TARV recomendada sem demora. Iniciar TARV recomendada Recomendar sempre 200-350 Recomendar tratamento Considerar tratamento Recomendar na maioria das ocasiões Considerar, com tendência a iniciar quando CD4 está mais próximo de 350 que de 200 cel/mm3 >350 TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml, idade > 55 anos, co-morbidades. nefropatia associada ao HIV, co-infecção hepatite B. co-infecção HCV, neoplasias Não iniciar TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai mais de 50-100 cel/ano, idade > 55 anos, co-infecção HCV Não tratar se CD4>500 cel/ml, independente da CV O momento ideal não está definido. Considerar especificidades do paciente e co-morbidades. Iniciar se: nefropatia associada ao HIV, gestante ou co-infecção hepatite B. TARV geralmente não recomendada, mas considerar se CV >105 c/ml. Considerar idade e presença de co-morbidades TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai mais de 50-100 cel/ano. Considerar idade > 50 anos, presença de co-infecção B e C, nefropatia e motivação Não recomendar para a maioria. Aponta tendência a se considerar para pacientes selecionados (carga viral elevada, idosos, com co-morbidades como hepatite B ou C)

Considerações sobre o uso da TARV para prevenção da transmissão sexual: modelo “testar e tratar” Evidências que carga viral indetectável reduz transmissão, mas não a elimina Responsabiliza a pessoa vivendo com HIV/Aids pela prevenção (risco de reduzi-la a”fonte viral” ) – responsabilidade compartilhada Modelos matemáticos não traduzem a diversidade do comportamento humano – sem evidências para adoção como política de saúde pública Grandes interesses da indústria farmacêutica envolvidos DEVE SER CONSIDERADA COMO ESTRATÉGIA EM CONTEXTOS ESPECÍFICOS NO PLANEJAMENTO PARA REPRODUÇÃO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E DESEJAM FILHOS PROFILAXIA DA EXPOSIÇÃO SEXUAL

Obrigada Maiores informações www.aids.gov.br mariangela.simao@aids.gov.br 33