O Sistema de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose Multirresistente no Brasil Miguel Aiub Hijjar 8o. Congresso de Saúde Coletiva 11o. Congresso Mundial de Saúde Pública Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde

Elementos da nova estratégia da OMS - Stop TB strategy - Perseguir os cinco elementos da estratégia DOTS; Combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em populações em risco como moradores de favelas, prisioneiros, migrantes, usuários de drogas e diabéticos; Fortalecer o sistema de saúde; Integrar o setor público e o privado; Mobilização social e empoderamento; Promoção de pesquisas. Fonte: www.who.int/tb/publications/en/

SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL) Histórico: Década de 60 esquemas padronizados – década de 70 esquemas I e III Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR - RS,SP,BA,PA,RJ Início da década de 90 - Ministério da Saúde decide enfrentar a questão da resistência (Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Centro de Referência Prof.Hélio Fraga) 1995 – 1999 – Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos – Validação do Esquema Terapêutico Padronizado para TBMR

SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL) 2000 – Notificação Sistemática dos casos de TBMR - Definição dos Centros de Referência - Armazenamento dos dados - Fornecimento da Medicação 2000 – 2005 – Principais Resultados 2004 -Parceria Projeto MSH 2006 – Sistema de informação “on line”

1994-96 1996-99 1999-2002 Σ 28% rep. SS+ cases Σ 33% global pop. 35 settings* ~50,000 pts Representing 16% reported SS+TB 20% global population 58 settings (Σ=72) 68,104 pts Σ 28% rep. SS+ cases Σ 33% global pop. Trends in 24 settings 77 settings (Σ=109) 64,184 pts Σ 39% rep. SS+ cases Σ 42%global pop. Trends in 46 settings Globally, the IUATLD and WHO led the initiation of surveys in various parts of the world. By now three reports of the global DRS have been published, the 1st covering 1994-1996, the 2nd 1996-1999, and the 3rd 1999-2002. In the 1st survey, 35 geographic settings were included, where a setting is defined as a country or a region within a large country such as a province in China or an oblast in Russia. This survey included ~50,000 patients representing 16% of reported sputum smear + TB cases worldwide and ~ 20% of the world’s population] The 2nd survey included 58 settings and over 68,000 patients bringing the cumulative total to 72 geographic settings representing 28% of reported SS+ TB cases. Also, 24 of these settings were surveyed in both rounds for a preliminary assessment of trends. The 3rd survey included 77 settings and over 64,000 patients bringing the cumulative total to 109 countries or regions representing 39% of reported SS+ cases. By the end of the 3rd round 46 settings had participated in 2 or 3 of the surveys. *country or region within large country http//www.who.int/tb/publications/who_htm_tb_2004_343/en/

Multiresistencia-TB em casos novos 1994-2003 Lithuania Ivanovo (Rusia) Tomsk (Rusia) Estonia 9.4 12.2 9 13.7 9.3 14.2 Latvia Kazakhstan 13.2 Uzbekistan Henan (China) 10.4 14.2 7.8 Israel Liaoning (China) 5 Iran R. Dominicana 6.6 Ivory Coast 3.7 5.3 Guatemala 4.9 Ecuador BRASIL 1,1 3.0 Peru Fonte: DRS Report #3

RESISTÊNCIA ÀS DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE BRASIL, 1995 - 1997 Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA Bol Pneumol Sanit 2003 jan/jun, 11 (1); 76-81

Inquérito de resistência âs drogas do tratamento da TB Tamanho amostral Unidade Federada Pacientes sem trat. anterior Pacientes com trat. anterior   AC 210 31 MG 744 97 AP 23 ES 380 87 AM 180 114 RJ 570 660 PA 390 217 SP 784 300 RO 240 69 Sudeste 2478 1144 RR 127 10 PR 219 TO 249 14 SC 112 167 Norte 1606 478 RS 513 438 MA 465 169 Sul 925 824 PI 450 86 MT 360 62 CE 356 MS 346 65 RN 430 59 GO 350 88 PB 420 67 DF 366 37 PE 262 452 Centro-Oeste 1422 252 AL 432 BRASIL 10326 4396 SE 326 41 BA 810 381 Nordeste 3895 1698 “population proportionate cluster sampling”

Modelo de Sistema de Vigilância para TBMR Principais realizações: 1. Novo sistema de informação (SI) desenvolvido com aplicativos para gerenciamento de fármacos de 2a. linha. 2. Novo modelo de descentralização desenvolvido e capacitação de profissionais de saúde realizado (treinamentos específicos com metodologia e materiais educativos). 3. Modelo de vigilância + diretrizes implementadas nos 26 estados e Distrito Federal + SI gerenciado pelo Ministério da Saúde no nível central (sustentabilidade garantida).

Fluxo do diagnóstico, tratamento, acompanhamento e informação

Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (1) Validado e implementado o novo modelo descentralizado para manejo de pacientes TBMR e vigilância nos 26 estados e o Distrito Federal reforçando: A capacidade de diagnóstico, tratamento e supervisão, com monitoramento dos casos TBMR em todos os centros de referência. O controle e manejo dos fármacos para TBMR (abastecimento e distribuição). A integração, compartilhamento e divulgação da informação para todos os centros de referência e todos os níveis do PCT. Sistema compatível com SINAN Dois últimos tópicos a serem realizados

Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (2) Programa de Formacão: Aproximadamente 450 professionais de saúde (de 61 Centros de Referencia) treinados: 44% médicos 28% enfermeiros 11% asistentes sociais 17 % outros (farmacêuticos, psicólogos, biólogos, etc ...) Melhoria da capacidade de diagnóstico e das práticas clínicas realizadas. Melhoria da qualidade das informações e do armazenamento dos dados. Aumento de taxa de detecção durante o segundo ano do programa. Sistema compatível com SINAN Dois últimos tópicos a serem realizados

Notificações de Casos TBMR LANÇAMENTO DO NOVO SISTEMA 2000 - 2005 LANÇAMENTO DO NOVO SISTEMA ABRIL 2004 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1995 – 1999 = 227 TOTAL = 2.299 2006 = 101

Tuberculose Multirresistente Brasil - 1995 a junho 2006 2.299 99 Fonte: CRPHF-SVS-MS

Divisão percentual dos casos de Tuberculose por Região. Brasil 2001. TBMR 8,0 18,0 63,4 6,9 3,7 (2000-2005) Fonte: GT-SINAN (Atualizado em Outubro/2003)/CRPHF agosto 2005

Tuberculose Multirresistente Brasil - 1995 a junho 2006 Fonte: CRPHF-SVS-MS

Tuberculose Multirresistente – Primeiro Tratamento Brasil – 1995-2005 65% 1503 14% 312 13% 305 7% 157 1% 22 12 = Ganglionar periférica 7 = Extrapulmonar disseminada 2 = Óssea 1 = Peritoneal / renal Total – 2.999

Tuberculose Multirresistente – Primeiro Tratamento Brasil – 1995-2005 Total – 2.999

O sistema de tratamento da tuberculose no Brasil E-I R6H6Z2 E-II(m) R9H9Z2+C VT ABANDONO ÓBITO CURA RA RC E-IR R6H6E6Z2 FALÊNCIA E-III S3Z3E12Et12 F MR “Controle da Tuberculose – Uma Integração Ensino-Serviço”

TBMR - resultados de tratamento em dois momentos - ensaio clínico multicêntrico, não randomizado - 1995 - 1997 n= 187 Alta / Favorável 56% Falência 27% Óbitos 7% Abandono 8% HIV 3 / 187 = 1,6% INTERVENÇÕES PARA O SEGUNDO GRUPO 1998 - 2000 n= 107 Tratamento por 18 m Supervisão Mais consultas Recursos humanos locais - TDO REF: Dalcolmo M, et al J Pneumol 1999. CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, 2001, não publicado.

TBMR - resultados de tratamento em dois momentos - ensaio clínico multicêntrico, não randomizado - 1998 - 2000 n= 107 Alta / Favorável 76% Falência 7% Óbitos 8% Abandono 2% HIV 7 / 107 = 6,5% 1995 - 1997 n= 187 Alta / Favorável 56% Falência 27% Óbitos 7% Abandono 8% HIV 3 / 187 = 1,6% TBMR: AM 12 / OFLX / TERIZIDON / EMB / CLOFAZIMINE (18 meses) Fonte :CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, 2001.

Resultado do 1º Tratamento TBMR ( 2000 – 2004) Estudo de coorte Dados parciais CURA ÓBITO FALÊNCIA ABANDONO 2000 2001 2002 2003 2004 EM TTMT

Padrão de resistência TBMR 1o. tratamento 0 Droga 1 Droga 2 Drogas 3 Drogas 4 Drogas 5 Drogas 6 Drogas Cura 4 7 116 318 187 97 49 778 Abandono 17 54 22 16 7 116 Óbito 3 5 58 115 97 46 28 352 Falência 4 26 48 37 23 9 147 7 16 217 535 343 182 93 n = 1393 Cura % (57,1) (43,8) (53,5) (59,4) (54,5) (53,2) (52,7) (55,9) Fale. % (------) (25,0) (12,0) ( 9,0) (10,8) (12,6) ( 9,7) (10,6)

Modelo de Vigilância para TBMR Próximos passos e perspectivas Publicação de material educativo / versão final do Guia de Vigilância da TBMR Manter estreito apoio a todos os centros de referência e acompanhamento do controle de estoque dos fármacos Conduzir análise integrada dos dados do banco TBMR e do SINAN Avaliar o novo sistema, implementar ajustes e correções e ampliar recursos “online” (fórum, cursos, “e-room”) Melhorar a capacidade diagnóstica e o manejo dos casos de TBMR Expandir o modelo para todos os casos de retratamento Registrar os progressos e avanços no conhecimento da TBMR Sistema compatível com SINAN Dois últimos tópicos a serem realizados

Centro de Referência Prof. Hélio Fraga Miguel Aiub Hijjar Centro de Referência Prof. Hélio Fraga miguel.hijjar@saude.gov.br