MORTALIDADE MATERNA COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE LESTE DRA.SÔNIA ANTONINI COORDENADORA CRS-LESTE DR.PAULO AFONSO FERRIGNO MARCUS ASSESSOR TÉCNICO CRS-LESTE

" A morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devidas a causas acidentais ou incidentais.” (OMS, CID-10) CONCEITO

MORTE MATERNA É A MORTE DE QUALQUER MULHER EM IDADE FÉRTIL DURANTE A GESTAÇÃO, DURANTE O PARTO OU DURANTE O PUERPÉRIO até 1 (um) ano do parto ou aborto CMMMSP

CONCEITOS RMM = MORTE MATERNA OBSTÉTRICA MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA DIRETA INDIRETA TARDIA ATÉ 42 DIAS DE PUERPÉRIO DE 43 DIAS ATÉ 1 ANO DE PUERPÉRIO MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA RAZÃO DE MORTE MATERNA CASOS POSITIVOS NASCIDOS VIVOS X 100.000 RMM = CMMMSP

DEFINIÇÕES INTERNACIONAIS DE MORTALIDADE MATERNA

RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA RMM= casos diretos e indiretos X 100.000 Nascidos Vivos CID - 10 Revisão

número de casos não declarados número de casos declarados MORTALIDADE MATERNA SUB-NOTIFICAÇÃO número de casos não declarados número de casos declarados X 100 CMMMSP

MORTE MATERNA DECLARADA CMMMSP

MORTE MATERNA SUBNOTIFICADA (aborto provocado por manipulação) CMMMSP

MORTALIDADE MATERNA NA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010 1953 casos diretos ou indiretos 788 casos não declarados 1165 casos declarados SUB-NOTIFICAÇÃO DE 71,66% Comitê Central de Mortalidade Materna - PMSP

PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA MUNDO

PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA BRASIL

RMM=77,2 DATASUS - IDB, 2008

PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA SÃO PAULO

MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010 16.655 casos 2.723 mortes durante a gravidez, parto ou puerpério 1953 devido a causas diretas ou indiretas CMMMSP

1.953 casos diretos ou indiretos MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010 1.953 casos diretos ou indiretos 1000 diretos 953 indiretos Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia Hemorragias Abortos Infecção Puerperal Alterações Cardiovasculares Hipertensão Arterial Crônica Broncopneumonia Tromboembolia CMMMSP

FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO Declaração De Óbito (≈3500 a 4000/ano) Seleção dos casos 1200 encaminhados 2300 descartados visitas domiciliar , UBS, Ambulatório de AR e hospitalar descartados cruzamento DNV X DO confirmados confirmados descartados CMMMSP

CRUZAMENTO DO X DN Exemplo: Nome da Mãe, Idade, Endereço MORTE MATERNA Óbito de gestante ou puérpera até 1(um) ano após o parto ou aborto Exemplo: Mulher em idade fértil com óbito em março/2010 Procura no banco do SINASC desde março/2009 mulheres que deram à luz a recém-nascidos vivos Nome da Mãe, Idade, Endereço CMMMSP

PESQUISA DO COMITÊ REGIONAL Mortes Maternas Declaradas Mortes Presumidas (Suspeitas serem Mortes Maternas ) - Investigação Domiciliar (Ficha de Investigação, Questionário Padrão, e Informações dos Familiares) - Investigação nas UBS e Ambulatórios de Alto Risco - Investigação Hospitalar (Estudo Completo do Prontuário) - Laudos do SVO e IML (Quando houverem) - Discussão do Caso - Evitável (Sim ou Não) - Classificação e Encaminhamento ao Comitê Central

FINALIDADES DO ESTUDO DA MORTALIDADE MATERNA Determinar a ocorrência de mortes maternas e as principais causas Estabelecer a Razão de Mortalidade Materna Conhecer as condições de saúde ofertadas a uma população Detectar falhas na atenção à saúde Traçar estratégias para a redução da morte materna CMMMSP

DIFICULDADES ENCONTRADAS Morosidade no Retorno das Investigações Dificuldade de Localização do Endereço Residencial Pesquisa do Prontuário Médico (falho) Preenchimento das Declarações de Óbito Obtenção dos Laudos de Necropsia Serviço de Verificação de Óbitos / IML Outros Serviços de Necroscopia CMMMSP

SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA Planejamento Familiar Atendimento adequado à gestação normal Atendimento apropriado à gestação de alto risco ambulatório de especialidades atendimento prioritário (pré-natal e hospital) Melhoria de acesso e coerência na admissão Reativação e distribuição de leitos hospitalares CMMMSP

SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA Infra-estrutura Hospitalar adequada Equipamentos Profissionais capacitados Bancos de Sangue Controle rigoroso da Infecção Hospitalar Reuniões anátomo-clínicas Supervisão de preenchimento da Declaração de Óbito dados pessoais e causa mortis CMMMSP

SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA Criação de Comitês de Mortalidade Materna intra-hospitalares (H.C., Sta. Casa, H.S.Paulo, S. Luiz) Municipais e Estaduais (Alípio; Waldomiro; Cid. Tiradentes; Tide Setubal; Santa Marcelina) outros municípios Intercâmbio de experiências Orientação técnica CMMMSP

COMITÊS DE MORTALIDADE MATERNA 5 3 7 Investigação: 2005 – 3535 casos – 100,0% 2006 – 3621 casos – 99,9% 2007 – 3583 casos – 100,0% 2008 – 3473 casos – 100,0% 2009 – 4720 casos – 99,9% CMMMSP

SÉRIE HISTÓRICA DA MORTALIDADE MATERNA - MUNICÍPIO DE SÃO PAULO CMMMSP

COORDENADORIA LESTE RMM 2005-2009 ANO LE MSP 2005  55,4 36,8 2005  55,4 36,8 2006  47,3 52,9 2007  74,3 59,5 2008  52,9 42,6 2009  113,4 67,9 MÉDIA: 80,3 56,6 CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

PERFIL TRIENAL CMMMSP

MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010 PRINCIPAIS CAUSAS RMM HIPERTENSÃO ARTERIAL 12,6 HEMORRAGIAS 8,0 COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,3 CARDIOPATIAS 4,4 INFECÇÃO PUERPERAL 4,0 CMMMSP

PRINCIPAIS PATOLOGIAS COORDENADORIA LESTE (RMM 2007 a 2009) PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA CO LE NO SD SU TOTAL HIPERTENSÃO ARTERIAL 6,8 17,5 13,7 9,0 14,5 12,6 COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS 1,7 7,9 9,1 8,1 8,5 8,0 COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,1 6,3 5,6 4,1 5,2 CARDIOPATIAS 0,0 4,4 4,3 3,6 INFECÇÃO PUERPERAL 3,5 3,3 4,5 3,8 4,0 OUTRAS 15,4 21,9 24,3 21,1 19,2 24,0 CMMMSP

PASSOS PARA REDUÇÃO Saúde Sexual e Reprodutiva Gestação Indesejada baixa aderência no pré-natal induz a aborto inseguro aumenta o stress  HIPERTENSÃO propicia a violência doméstica causa baixo peso ao nascer aumenta a mortalidade materna CMMMSP

Saúde Sexual e Reprodutiva REDUÇÃO DE 7,9% REDUÇÃO DE 13,4% 10 a 14 -12,0 15 a 19 -20,4 20 a 24 -15,5 25 a 29 -3,1 30 a 34 2,9 35 a 39 12,2 40 a 44 19,4 45 a 49 -8,5 TOTAL -7,9 10 a 14 -9,9 15 a 19 -25,4 20 a 24 -23,5 25 a 29 -13,8 30 a 34 -2,4 35 a 39 10,2 40 a 44 21,0 45 a 49 11,2 TOTAL -13,4 -12,6 -20,3 CMMMSP

PASSOS PARA REDUÇÃO Protocolos assistenciais Ácido acetilsalicílico 100mg/dia Coomarasamy A, 2003 Suplementação de cálcio 1,0 g/dia ( 1,0 g ao dia= 2 Comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio ) Hofmeyr GJ, 2010 Controle semanal da PA (28-32 semanas) Pesquisa de proteinúria Ambulatórios de Alto Risco Ambulatórios de Especialidades CMMMSP

DOENÇAS HIPERTENSIVAS HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC): Hipertensão arterial prévia a gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas HAC LEVE 90<PAD<100 mmHg HAC MODERADA 100<PAD<110 mmHg HAC GRAVE PAD igual ou maior que 110 mmHg Encaminhar de imediato para unidade de risco quando: PAD maior ou igual a 110 mmHg (Pronto Socorro se sintomática).

DOENÇAS HIPERTENSIVAS HIPERTENSÃO GESTACIONAL:- Elevação da pressão arterial (PA>140X90), após a 20ª semana de gestação em pacientes sem história prévia de hipertensão arterial e sem proteinúria Conduta:- Incentivar repouso DLE - Reduzir intervalo entre consultas (máximo sete dias) - Alertar sobre sintomas relacionados à hipertensão como cefaléia, distúrbios visuais ou dor epigástrica - Pesquisar proteinúria (fita) em todas as consultas PROTEINÚRIA POSITIVA: ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO

DOENÇAS HIPERTENSIVAS PRÉ-ECLÂMPSIA:- Hipertensão gestacional associada a edema e proteinúria significativa (+ em fita ou 1,0 g em amostra isolada ou 300,00 mg em urina de 24horas), após a 20ª semana de gestação Formas de predição:- Até o momento, não há evidências de utilidade ou eficiência de algum teste para a predição de pré-eclampsia Prevenção secundária:- Além das drogas hipotensoras Uso de AAS em baixas doses (100 mg por dia) Cálcio 1,0 g/dia = 2 comprimidos de Carbonato de Cálcio EVITAR A ECLÂMPSIA

FATORES DE RISCO - Primigestas e Nulíparas - Primipaternidade - Idade materna > 40 anos - História familiar de Pré-eclâmpsia - Hipertensão Arterial Crônica - Obesidade (I.M.C. > 35) - Diabetes melito pré-existente - Gestação gemelar - Antecedentes pessoais de Pré-eclâmpsia grave ou Eclâmpsia ou HELLP Síndrome - Ausência de redução da PA no segundo trimestre da gravidez - Pressão Diastólica entre 80 e 89 mmHg na primeira consulta

INDICAÇÕES Ganho ponderal PRÉ-NATAL:- 1,5 – 2,5 – 3,0 – 6,0 Kg por consulta orientação nutricional aumenta risco para hipertensão ganho rápido 25/33 semanas (6Kg) orientação para verificar PA semanalmente entre 28-32 semanas realizar pesquisa de proteinúria (se proteinúria + e HA↑  enc. p/PS) PRÉ-NATAL:-

INDICAÇÕES PRÉ-NATAL:- Ácido Acetilsalicílico Pindolol 5 a 30 mg/dia Suplementação de cálcio (1,0 g ao dia = 2 comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio) MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA Trocar Captopril por Metildopa (pelo menos 750 mg/dia /em 3 doses) Opções Nifedipino 10 a 80 mg/dia Anlodipino 5 a 20 mg/dia Pindolol 5 a 30 mg/dia

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE: PA> ou = a 160 x 110 mmHg Proteinúria > 2g/24h Creatinina plasmática > 1,2 Plaquetas < 100 mil. Elevação de transaminases Sintomas cerebrais Dor epigástrica CONDUTA:- ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO

X X INDICAÇÕES ATENDIMENTO HOSPITALAR: Medicada com benzodiazepínico Crise convulsiva auto-limitante Introduzir Sulfato de Magnésio Introduzir Hidralazina Medicada com benzodiazepínico X Intervenção cirúrgica de emergência Raquianestesia Agrava a morbi-mortalidade Exames de controle Estabilização clínica CMMMSP

OBSERVAÇÕES ATENDIMENTO HOSPITALAR: Término da cesárea Queda natural da PA (raqui) Encaminhamento para enfermaria Controle adequado de dados vitais Controle adequado de sangramento Evitar alerta tardio para a equipe médica CMMMSP

ÓBITO ATENÇÃO ATENDIMENTO HOSPITALAR: Coagulopatia Descompensação hemodinâmica Choque ÓBITO CMMMSP

PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 45,1 % dos óbitos maternos Sulfato de Magnésio previne convulsão Hidralazina reduz a incidência de picos hipertensivos CMMMSP

PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOS EDEMA AGUDO DE PULMÃO 27,5 % dos óbitos maternos redução da pressão coloidosmótica infusão inadequada de cristalóides perdas sanguíneas aumentadas CMMMSP

PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOS COAGULOPATIAS E HELLP 16,6 % dos óbitos maternos medidas inadequadas para redução da pressão arterial sangramentos anômalos CMMMSP

IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNA JAN 8 9 9 FEV 6 5 5 MAR 9 5 5 ABR 9 6 6 MAI 7 5 5 JUN 7 6 6 JUL 7 22 18 AGO 8 21 6 SET 8 13 7 OUT 7 8 8 NOV 8 8 8 DEZ 5 11 10 TOTAL 89 119 93 CMMMSP

IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

RMM POR PATOLOGIA CMMMSP

Obrigado