à Saúde Mental na Região Metropolitana de São Paulo. PROAHSA - Programa  de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Fundação Getúlio Vargas Panorama da Atenção à Saúde Mental na Região Metropolitana de São Paulo. Trabalho apresentado ao Observatório da Saúde – Região Metropolitana de São Paulo. VERSÃO PRELIMINAR Autores: Íris Vinha, Marília Mesquita, Pedro Carneiro Orientador: Prof. Dr. Álvaro Escrivão Júnior Colaboradores: Aline F. Pedrazzi, Anna Paula Viegas, Carolina Pereira, Daiane Oliveira, Fernando Augusto Canhisares, Fernando Augusto Cembranelli

Introdução A Saúde Mental tem sido um foco de discussão dentro da evolução da saúde brasileira desde a década de 1970. Dentro desse cenário, pode-se destacar as diversas normatizações da organização do Sistema Único de Saúde. As políticas ministeriais se aglutinam em alguns eixos, dos quais destacamos a desospitalização (diminuição de leitos e duração das internações) e aumento da assistência ambulatorial(com a política de Centro de Atenção Psicossocial - CAPS como carro chefe). BORGES, C. F. e BAPTISTA, T. W. de F.. O modelo assistencial em saúde mental no Brasil: a trajetória da construção política de 1990 a 2004. Cad. Saúde Pública,  Rio de Janeiro,  v. 24,  n. 2, 2008 .

Método A análise desse estudo foi realizada usando dados levantados das bases de dados do DATASUS (SIH, SIA, SIM, CNES, IBGE) e trabalhados de forma a dar uma idéia da evolução da assistência em saúde mental da Região Metropolitana de São Paulo nos últimos cinco anos. Esse levantamento foi realizado entre abril e agosto de 2008.

Na última década, os transtornos mentais têm sido enxergados como problema de saúde pública. Porém, existem poucos estudos epidemiológicos que mostram a necessidade e/ou a demanda dessas doenças, principalmente no Brasil. Recentemente houve uma mudança na forma de estimar a prevalência em saúde mental, de populações institucionalizadas para inquéritos na comunidade. Dessa forma, cerca de 90% das manifestações psiquiátricas constatadas são depressão e ansiedade, incluindo sintomas como insônia, fadiga, irritabilidade, dificuldade de memória e de concentração e queixas somáticas. Aproximadamente 50% dos pacientes que procuraram serviços primários de saúde na cidade de São Paulo são considerados portadores de distúrbios mentais não-psicótico. MARAGNO, L.; GOLDBAUM M.; GIANINI, R. J.; et al . Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas pelo Programa Saúde da Família (QUALIS) no Município de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública ,  Rio de Janeiro,  v. 22,  n. 8, 2006 .

O estudo a seguir foi realizado na área de cobertura do Programa Qualis (Saúde da Família), na cidade de São Paulo e investigou a prevalência de Transtornos Mentais Comuns. Usado como forma básica da pesquisa de sintomas, o Transtorno Mental Comum (TMC) se refere à situação de saúde de uma população que não preenche os critérios formais para diagnósticos de depressão e/ou ansiedade segundo as classificações DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition) e CID-10 (Classificação Internacional de Doenças – 10a Revisão), mas que apresentam sintomas que levam à prejuízo funcional. Como resultado, a prevalência de TMC está entre 22% a 35% e mais relacionada a baixa renda familiar, sexo feminino e idade acima dos 45 anos. MARAGNO, L.; GOLDBAUM M.; GIANINI, R. J.; et al . Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas pelo Programa Saúde da Família (QUALIS) no Município de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública ,  Rio de Janeiro,  v. 22,  n. 8, 2006 .

Observação Atualmente o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB – DATASUS) não coleta dados de produção e atenção em saúde básica referentes à Saúde Mental. Porém, possui indicadores sobre hospitalizações psiquiátricas e por abuso de álcool de pacientes acompanhados em área de abrangência das unidades de atenção básica que alimentam o SIAB.

Outro estudo realizado, através de entrevista com pessoas residentes na área de captação do Hospital das Clínicas (HCFMUSP) em São Paulo no ano de 1997, constatou que cerca de 46% dos entrevistados apresentou algum transtorno mental ao longo da vida - incluindo dependência por cigarro - e, 30% excluindo a dependência por cigarro. No mês anterior à entrevista, 34,4% procuraram algum tipo de serviço de saúde, sendo 31% em atendimento médico não-psiquiátrico e 8,3% atendimento psicológico (psiquiatria, psicoterapia, aconselhamento psicológico). “Mulheres e pessoas com mais de 60 anos recorreram mais aos serviços de saúde. A presença de transtornos psiquiátricos aumenta o uso de serviços, e essa utilização é maior se o transtorno tiver ocorrido no ano anterior à entrevista.” ANDRADE, L.; LÓLIO, C. A.; GENTIL FILHO, V.; LAURENTI, R. . Epidemiologia dos transtornos mentais em uma área definida de captação da cidade de São Paulo. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, v. 26, n. 5, p. 257-261, 1999.

Remete, dessa forma, a uma demanda que procura os serviços primários de saúde muitas vezes sem a queixa específica de saúde mental. É uma população oculta para a rede de saúde mental, mas que pode levar a altos custos para tratamentos de doenças somatizadas. MARAGNO, L.; GOLDBAUM M.; GIANINI, R. J.; et al . Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas pelo Programa Saúde da Família (QUALIS) no Município de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública ,  Rio de Janeiro,  v. 22,  n. 8, 2006 .

O Inquérito de saúde ISA-Capital, de 2003, apresenta resultados semelhantes, evidenciando uma porcentagem considerável da população como portadora de TMC. Variáveis SRQ SRQ 8 e mais Valor de p Sexo   Masculino 9,29% Feminino 30,78% Total 21,06% p=0,0000 Idade 16 a 19 anos 14,14% 20 a 39 anos 21,75% 40 a 59 anos 23,03% 60 anos e mais 20,30% p=0,1779 Raça / Cor branca 19,80% pretos + pardos (negros) 24,44% amarela 7,74% indígena 6,88% p=0,0380 Fonte: ISA - Capital 2003 A presença de TMC, nesse estudo, se correlacionou com algumas variáveis demográficas, como indica a tabela.

Com relação a abuso/dependência de álcool Estimou-se prevalências de 13,1% nos homens e 4,1% nas mulheres, num estudo realizado em 2003, na cidade de Campinas - SP. Fatores de influência: renda, escolaridade inferior a 12 anos, não ter religião ou ser de religião que não fosse a evangélica e ter usado drogas ilícitas em algum momento da vida. O ISA-Capital levantou a porcentagem de CAGE positivo, por algumas variáveis, como mostram os gráficos seguintes. BARROS, M. B. de A. et al . Prevalence of alcohol abuse and associated factors in a population-based study. Rev. Saúde Pública ,  São Paulo,  v. 41,  n. 4, 2007 . 

Prevalência de CAGE positivo, segundo idade e gênero. ISA-capital, 2003. % 14 12 10 8 Masculino 6 Feminino 4 2 idade Masc p= 0,67 Fem p= 0,07 18-29 30-49 50-69 70-98 Barros MBA, nov. 2004 Fonte: Sítio da secretaria municipal de saúde de São Paulo

Prevalência de CAGE positivo, segundo estado conjugal e gênero Prevalência de CAGE positivo, segundo estado conjugal e gênero. ISA-capital, 2003. % 16 14 12 10 8 6 Masculino 4 Feminino 2 viúvo casado unido solteiro separado Masc p= 0,0504 Fem p= 0,0358 Barros MBA, nov. 2004 Fonte: Sítio da secretaria municipal de saúde de São Paulo

Prevalência de CAGE positivo (18 anos e mais), segundo gênero e escolaridade. ISA-capital, 2003. % 14 12 10 <4 anos 8 4 a 7 6 8 a 11 4 12 e + 2 Masc p= 0,27 Fem p = 0,53 Homens Mulheres Barros MBA, nov. 2004 Fonte: Sítio da secretaria municipal de saúde de São Paulo

Prevalência de CAGE positivo (18 anos e mais), segundo gênero e cor/etnia. ISA-capital, 2003. 12 % 10 8 6 4 Masculino Feminino 2 branca preta/parda Masc p= 0,0601 Fem p= 0,5086 Barros MBA, nov. 2004

Com relação à crianças e adolescentes A prevalência de problemas de saúde mental em crianças e adolescentes estimada no ano de 2003 na cidade de Embu, foi de 24,6% desconsiderando prejuízo funcional global e 7,3% com prejuízo funcional global (casos que necessitam tratamento). PAULA, C. S.; DUARTE, C. S.; BORDIN, I. A. S.. Prevalence of mental health problems in children and adolescents from the outskirts of Sao Paulo City: treatment needs and service capacity evaluation. Rev. Bras. Psiquiatr. ,  São Paulo,  v. 29,  n. 1, 2007 . 

Os dados a seguir foram divididos de acordo com os eixos do Observatório da Saúde. INDICADORES DAS CONDIÇÕES DE VIDA E SAÚDE; CAPACIDADE INSTALADA; FINANCIAMENTO E GASTOS; FORÇA DE TRABALHO. Fonte: www.observasaude.gov.br

Condições de Vida e Saúde Esse eixo tem como objetivo conhecer a demanda da população e perfil epidemiológico em Saúde Mental. Os dados levantados se referem principalmente à morbidade hospitalar da Região Metropolitana de São Paulo - RMSP, que estão mais disponíveis e são fidedignos.

Subdividimos as morbidades do Capítulo V da CID – 10 em três grupos: Uso de Substâncias Psicoativas compreende Transtornos Mentais e Comportamentais Devido ao Uso de Álcool e Transtornos Mentais e Comportamentais Devido ao Uso de Outras Substâncias Psicoativas; Humor, Esquizofrenia e outros transtornos compreende Esquizofrenia e Transtornos Esquizotipos e delirantes, Transtornos de Humor (Afetivos), Transtornos Neuróticos e relacionados com estresse somatoformes e Outros Transtornos Mentais e Comportamentais. Demência/Retardo compreende Demência e Retardo Mental.

As informações de internações (AIHs) estão relacionadas aos Hospitais Especializados em Psiquiatria, Hospital Geral e Hospital-Dia. Hospital Especializado em Psiquiatria: Entende-se como hospital psiquiátrico aquele cuja maioria de leitos se destine ao tratamento especializado de clientela psiquiátrica em regime de internação. Hospital-dia: A instituição do hospital-dia na assistência em saúde mental representa um recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que desenvolve programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação integral. Fonte: Portaria SNAS n.° 224, 29/01/1992

Serviço de urgência Psiquiátrica em Hospital-Geral: Os serviços de urgência psiquiátrica em prontos-socorros gerais funcionam diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internação para até 72 horas, com equipe multiprofissional. Enfermaria de Saúde Mental em Hospital-Geral: O estabelecimento de leitos/unidades psiquiátricas em hospital geral objetiva oferecer uma retaguarda hospitalar para os casos em que a internação se faça necessária, após esgotadas todas as possibilidades de atendimento em unidades extra-hospitalares e de urgência. Durante o período de internação, a assistência ao cliente será desenvolvida por equipes multiprofissionais. Fonte:Portaria SNAS n.° 224, 29/01/1992

De 2003 a 2005, nota-se que o índice de mortalidade não teve alteração expressiva. Por uso de substâncias psicoativas, o uso de álcool é o mais representativo. Uso de Outras Substâncias Uso de Álcool 100% 4% 5% 3% Taxa de Mortalidade por 100..000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo - 2003 – 2005 - por Transtornos Mentais – CID 10 – Por local de Residência.   2003 2004 2005 Uso de Substâncias Psicoativas 2,21 2,38 2,26 Humor, Esquizofrenia e outros Transtornos. Mentais 2,10 2,46 Total 4,32 4,76 4,72 90% 80% 70% 60% 50% 96% 95% 97% 40% 30% 20% 10% 0% 2003 2004 2005 Fonte: DATASUS – SIM; IBGE

As internações em Saúde Mental se concentram no sexo masculino, exceto na subdivisão de Humor, Esquizofrenia e outros transtornos. Freqüência relativa de internação por sexo e subdivisão - Região Metropolitana de São Paulo - 2007 - Capítulo V - CID 10 - por local de residência. Lista de Morbidade Masculino Feminino Demência/Retardo Mental 62,7% 37,3% Humor, Esquizofrenia e outros transtornos 48,3% 51,7% Uso de Substâncias Psicoativas 86,4% 13,6% Geral 59,5% 40,5% Fonte: DATASUS - SIH

Freqüência relativa de internação por sexo e subdivisão - Região Metropolitana de São Paulo - 2007 - Capítulo V - CID 10 - por local de residência. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Demência/Retardo Mental Humor, Esquizofrenia e outros Uso de Substâncias Geral transtornos Psicoativas Feminino Masculino Fonte: DATASUS – SIH;

Vê-se que internações em Saúde Mental se concentram na faixa dos 14 anos aos 69 anos, sendo um grupo de patologias que se concentra nas faixas etárias produtivas da população. Fonte: DATASUS - SIH

Há uma tendência de aumento no número e índice de internações por tentativas de suicídio. Isso ocorreu possivelmente devido ao aumento de acesso aos serviços de emergência. Número de Internações por Lesão Autoprovocada intencionalmente na Região Metropolitana de São Paulo - 2003 – 2007 - CID 10 – Lista de cinco municípios com maiores freqüências. Município 2003 2004 2005 2006 2007 São Paulo 580 718 734 936 1052 Guarulhos 52 41 83 89 178 Mogi das Cruzes 5 21 22 90 Santo André 45 62 59 Carapicuíba 47 71 67 60 Total da RMSP 1094 1268 1306 1508 1805   Índice de Internações por Lesão Autoprovocada intencionalmente por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 – CID 10 - Municípios com maiores índices. Itaquaquecetuba 16,0 21,8 17,0 15,6 11,0 12,9 19,2 17,5 15,4 Salesópolis 6,5 0,0 36,2 35,5 Diadema 16,9 18,3 14,1 11,4 Pirapora do Bom Jesus 29,1 21,1 12,8 5,9 6,7 7,7 9,1 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

O fato da taxa da mortalidade não ter aumentado corrobora a hipótese de aumento no acesso quando comparado ao aumento do índice de internação. Taxa de Mortalidade por lesão autoprovocada intencionalmente por 100.000 habitantes por Município e Ano competência - por local de Residência - Região Metropolitna de São Paulo - 2002 - 2005 - Lista dos Cinco Municípios com maior taxa. Município 2002 2003 2004 2005 Poá 7,50 7,27 0,00 6,59 Franco da Rocha 3,54 2,61 5,12 7,36 Guararema 4,40 4,25 8,21 Mauá 6,22 6,03 2,93 8,25 Santana de Parnaíba 2,22 4,39 2,17 8,45 Total da RMSP 3,16 3,49 3,37 3,51 Fonte: DATASUS – SIM; IBGE

De 2003 a 2007, houve um aumento discreto no número de internações de residentes da RMSP, por conta de internações devido ao Uso de Substâncias Psicoativas e Humor, Esquizofrenia e Outros Transtornos. Número de Internações por subdivisão - Região Metropolitana de São Paulo - 2003 a 2007 - Cap V CID 10 - Por local de residência 30000 25000 20000 2003 2004 N° de Internações 15000 2005 2006 10000 2007 5000 Uso de Humor, Demência e Total Substâncias Esquizofrenia e Retardo Mental Psicoativas Outros Transtornos Fonte: DATASUS - SIH

Apesar das políticas indutoras de diminuição dos serviços hospitalares, o número de internações nos serviços da RMSP não teve mudança significativa, também apresentando um ligeiro aumento possivelmente devido à diminuição da média de permanência. . Fonte: DATASUS - SIH 28

Ao analisar o índice, percebe-se que de 2003 a 2007, houve um ligeiro decréscimo nas internações por habitante. O índice menor em 2004 coincide com a portaria nº 52, de 20 de janeiro de 2004 – diminuição de leitos em hospitais com mais de 160 leitos. Índice de Internações por subdivisão por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 – Cap. V - CID 10 – Por local de residência.   2003 2004 2005 2006 2007 Uso de Substâncias Psicoativas 36,6 36,3 36,8 39,1 39,3 Humor, Esquizofrenia e Outros Transtornos 95,1 79,8 89,9 99,9 96,0 Demência/Retardo Mental 11,4 5,1 8,1 7,6 4,0 Total 143,1 121,3 134,8 146,6 139,3 O índice de internação por Demência/Retardo Mental diminuiu de 2003 a 2007, possivelmente devido a políticas que preconizam o uso de leitos psiquiátricos para pacientes com outros transtornos mentais. Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

As cidades que são mais representativas dentro do total, apresentam um índice consideravelmente maior que a média. Índice de Internações por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 – Cap. V - CID 10 – Por local de residência - Municípios com maiores índices Município 2003 2004 2005 2006 2007 Franco da Rocha 1.956,0 272,8 799,9 571,2 242,7 Diadema 324,1 281,7 255,7 245,6 216,1 São Caetano do Sul 174,1 175,3 224,9 229,7 214,1 São Bernardo do Campo 121,3 117,2 110,7 192,1 197,8 Santo André 126,3 102,3 159,5 168,9 180,1 Total da RMSP 143,1 134,8 146,6 139,3 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Dos cinco municípios... O índice alto dos cinco municípios pode ser influenciado pela migração em busca da oferta. Os índices apresentados por Franco da Rocha estão provavelmente ligados à política hospitalar local e não à realidade da população. Diadema apresentou uma diminuição expressiva – possivelmente relacionada às políticas específicas contra o uso de substâncias psicoativas.

O padrão se repete para a subdivisão Humor, Esquizofrenia e outros Transtornos Mentais. São os mais expressivos dentro do total. Índice de Internações Psiquiátricas por Humor, Esquizofrenia e Outros Transtornos por 100.000 Hab. – Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 - CID 10 – Por local de Residência - Municípios com maiores índices em 2007. Município 2003 2004 2005 2006 2007 Franco da Rocha 1253,9 219,1 531,6 425,4 206,5 Santo André 74,9 58,4 96,9 112,6 122,3 Mogi das Cruzes 38,0 24,6 105,5 119,8 120,6 São Paulo 108,9 99,4 107,2 121,0 116,6 Taboão da Serra   55,9 66,7 93,6 69,7 104,5 Total RMSP 95,1 79,8 89,9 99,9 96,0 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Na subdivisão de Demência/Retardo houve uma diminuição expressiva (Principalmente em Franco da Rocha). É a menos representativa no total. Índice de Internações Psiquiátricas por Demência / Retardo por 100.000 Hab. – Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 - CID 10 – Por local de Residência - Municípios com maiores índices em 2007. Município 2003 2004 2005 2006 2007 Ferraz de Vasconcelos 5,1 3,1 2,3 4,5 9,4 Franco da Rocha 651,7 34,1 247,0 122,6 7,9 Diadema 5,9 3,4 6,7 10,1 7,5 Francisco Morato 4,0 1,9 6,1 8,8 6,2 Salesópolis 0,0 6,0 Total RMSP 11,4 8,1 7,6 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Com relação ao Uso de Substâncias Psicoativas há uma tendência geral de aumento. Índice de Internações Psiquiátricas por Uso de Substâncias Psicoativas por 100.000 Hab. – Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 - CID 10 – Por local de Residência - Municípios com maiores índices em 2007. Município 2003 2004 2005 2006 2007 São Caetano do Sul 100,5 107,1 124,4 111,1 121,8 Diadema 165,9 169,8 134,3 112,8 109,7 São Bernardo do Campo 63,2 67,5 55,4 99,9 104,9 Mauá 68,4 64,2 51,0 65,0 78,3 Santo André 46,7 41,1 58,2 51,7 55,8 Total na RMSP 36,6 36,3 36,8 39,1 39,3 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Nota A tabela seguinte se refere à porcentagem de casos externos de cada município. Consideramos como casos externos a diferença entre o número de internações por local de residência e por local de internação.(Local de Residência – Local de Internação = Diferença)

Ao observarmos a diferença entre o número de internações por local de residência e de internação, tentamos enxergar o fluxo de pacientes em saúde mental dentro da RMSP. Pode-se ver os municípios com maior porcentagem de casos externos Municípios com maior porcentagem de casos externos - Humor, Esquizofrenia e outros Transtornos Mentais - 2007 Município Local de Residência Local de Internação Diferença % de externos Itapevi 79 167 -88 -52,7% Franco da Rocha 263 446 -183 -41,0% São Bernardo do Campo 725 1118 -393 -35,2% Ferraz de Vasconcelos 172 211 -39 -18,5% Mogi das Cruzes 457 540 -83 -15,4% Municípios com maior porcentagem de casos externos - Uso de Substâncias Psicoativas - 2007 Carapicuíba 37 65 -28 -43,1% 9 15 -6 -40,0% 859 1407 -548 -38,9% Osasco 62 88 -26 -29,5% 64 89 -25 -28,1% Fonte: DATASUS - SIH

Quatro dos cinco municípios que mais internam em Saúde Mental tem gastos ambulatoriais acima da média. A média da RMSP é R$ 98,54 e 14 procedimentos por 100 habitantes. Comparação entre Índice de Internação e Atendimento Ambulatorial de Municípios com maiores índices - 2007 Município Índice de Internação por 1.000 habitantes Índice de Procedimento Ambulatorial por 100 habitantes Índice de Valor Ambulatorial por 100 habitantes Franco da Rocha 242,66 55 R$ 269,98 Diadema 216,15 18 R$ 125,58 São Caetano do Sul 214,07 21 R$ 126,84 São Bernardo do Campo 197,77 12 R$ 79,26 Santo André 180,1 19 R$ 204,10 Fonte: DATASUS – SIA – SIH; IBGE

A média de permanência teve uma diminuição expressiva, mas ainda está acima do recomendado pela portaria MS 1.101 - 28 dias. Média de permanência - Por lista de morbidade do Capítulo V da CID 10 - 2003-2007 - RMSP Patologia (CID-10) 2003 2004 2005 2006 2007 Demência 177,7 250,8 184,7 163,2 289,6 Transt mentais e comportamentais devido ao uso álcool 20 18,4 16,6 14,4 14 Transt mentais e comportamentais devido ao uso outras subst psicoat 21,5 21,9 21,1 18,2 16,3 Esquizofrenia transt esquizotípicos e delirantes 50,4 60,7 53 41,4 40,2 Transtornos de humor [afetivos] 26 27 26,1 24,1 24 Transt neuróticos e relacionados com stress somatoforme 25,2 22,8 20,6 21,2 19,1 Retardo mental 108,8 246 170,1 100,8 119,5 Humor, Esquizofrenia e outros Transtornos. Mentais e comportamentais 55,5 68,4 61,9 45,1 46,2 Total 43,5 49,6 44 34,2 33,4 Para Demência e Retardo Mental não há políticas específicas o que explica a média maior que os demais e não haver tendência de queda. : Fonte: DATASUS - SIH

Fonte: DATASUS - SIH

Os dados de média de permanência em Demência e Retardo Mental foram destoantes dos demais. Em 2001 houve mudanças quanto a forma de registro no DATASUS. Possivelmente o pequeno n.º de internações possibilita que grandes variações ocorram devido a pequenas alterações. Fonte: DATASUS - SIH

Fonte: DATASUS - SIH

Fonte: DATASUS - SIH

Nota Em saúde mental, média de permanência é um indicador importante do serviço prestado Sugere-se que os gestores municipais, a fim de verificar a qualidade do serviço hospitalar em saúde mental, utilizem a média de permanência de cada instituição.

Capacidade Instalada Esse eixo tem como objetivo conhecer a oferta de serviços e a distribuição da infra-estrutura em Saúde Mental da Região Metropolitana de São Paulo – RMSP. Foram levantados e avaliados leitos hospitalares e rede ambulatorial. O banco de dados utilizado foi o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.

Através da Portaria nº 52, de 20 de janeiro de 2004 o Ministério da Saúde institui o programa anual de reestruturação da assistência psiquiátrica hospitalar no SUS, no qual os hospitais com mais de 160 leitos devem diminuir progressivamente o número de leitos instalados.

A Região Metropolitana de São Paulo não seguiu a diminuição do número de leitos como o ocorrido no Brasil e no Estado de São Paulo. Os leitos da RMSP representa 20% do número total de leitos do Estado e 6% do número total de leitos do Brasil. Número de Leitos de Internação em Psiquiatria na Região Metropolitana de São Paulo, no Estado de São Paulo e Brasil - 2005 – 2007.   2005 2006 2007 Variação RMSP 2.972 2.966 3.019 2% Estado 15.177 15.050 14.976 -1% Brasil 55.029 53.882 53.332 -3% Fonte: DATASUS - CNES

Vê-se que o número geral de leitos apresentou um ligeiro incremento de 2005 a 2007. Número de Leitos de Internação em Psiquiatria por município – Região Metropolitana de São Paulo - 2005 – 2007. Município 2005/Dez 2006/Dez 2007/Nov Arujá - 2 Barueri Carapicuíba 10 Diadema Franco da Rocha 512 492 Guarulhos 8 Itapecerica da Serra 20 Itapevi Itaquaquecetuba 17 Mauá Mogi das Cruzes 12 Osasco 139 Santo André 22 São Bernardo do Campo 497 São Caetano do Sul 4 São Paulo 1693 1703 1635 Taboão da Serra 131 Total 2972 2966 3019 Fonte: DATASUS - CNES

Não houve diminuição significativa com aumento no último ano, com relação ao número de leitos SUS. Número de Leitos de internação em Psiquiatria SUS por município – Região Metropolitana de São Paulo - 2005 - 2008. Município 2005/Dez 2006/Dez 2007/Nov 2008/Jun Barueri - 2 Carapicuíba 10 Diadema Franco da Rocha 512 492 Guarulhos 8 9 Itapevi Itaquaquecetuba 17 Mauá Mogi das Cruzes 12 Osasco 91 70 Santo André 22 31 São Bernardo do Campo 335 São Caetano do Sul 3 São Paulo 1348 1368 1300 1338 Taboão da Serra Total 2.396 2.377 2.309 2.356 Fonte: DATASUS - CNES

De acordo com a Lei 10.216 de 2001 que preconiza a desospitalização, surge a opção de Hospital Dia como preferência na assistência em Saúde Mental regulamentada pela Portaria n.º 44/GM de 2001. Número de Leitos de Hospital-Dia em Psiquiatria por município - SUS – Região Metropolitana de São Paulo - 2005 - 2008. Município 2005/Dez 2006/Dez 2007/Nov 2008/Jun Diadema - 6 Franco da Rocha 20 Ribeirão Pires 120 São Paulo 180 220 235 Taboão da Serra 2 Total 200 240 257 381 Fonte: DATASUS - SIM; IBGE

O maior número se concentra na área pública. Número de leitos em internação em psiquiatria por município, por natureza - Região Metropolitana de São Paulo - 2007 Município SUS Particular Arujá - 2 Barueri Carapicuíba 10 Diadema Franco da Rocha 492 Guarulhos 8 Itapecerica da Serra 20 Itapevi Itaquaquecetuba 17 Mauá Mogi das Cruzes 12 Osasco 70 69 Santo André 22 São Bernardo do Campo 335 162 São Caetano do Sul São Paulo 1315 320 Taboão da Serra 121 Total 2343 676 Fonte: DATASUS - CNES

Na Portaria MS 1. 101 é recomendado 0,45 Leitos por 1 Na Portaria MS 1.101 é recomendado 0,45 Leitos por 1.000 habitantes em Hospital Psiquiátrico e 0,08 em Hospital Dia. As Diretrizes para Programação Pactuada Integrada - Pactos pela Saúde - vol. 5 – 2006 indicam 0,24 leitos por 1.000 habitantes em Hospital Psiquiátrico e 0,16 em Atenção Integral Saúde Mental (leitos de hospitais gerais, CAPS-III, emergências gerais).

No geral, o índice de leitos psiquiátricos da RMSP está abaixo do recomendado (exceto Franco da Rocha) Índice de leitos de internação em psiquiatria por 1.000 Hab. Por município – Região Metropolitana de São Paulo - 2005 – 2007. Município leito/mil hab 2005 leito/mil hab 2006 leito/mil hab 2007 Arujá 0,03 Barueri 0,01 Carapicuíba Diadema 0,02 Franco da Rocha 4,19 3,94 3,86 Guarulhos Itapecerica da Serra 0,13 0,12 Itapevi 0,05 Itaquaquecetuba Mauá Mogi das Cruzes Osasco 0,2 0,19 Santo André São Bernardo do Campo 0,63 0,62 0,61 São Caetano do Sul São Paulo 0,15 Taboão da Serra 0,04 0,57 Total 0,17 Fonte: DATASUS - CNES

Considerando apenas os leitos SUS o índice fica ainda mais abaixo do recomendado. Índice de leitos SUS de internação em psiquiatria por 1.000 Hab. Por município – Região Metropolitana de São Paulo - 2007. Município Leitos SUS Leitos por 1.000 hab Itaquaquecetuba 17 0,05 Mogi das Cruzes 12 0,03 Barueri 2 0,01 Carapicuíba 10 Itapevi Osasco 70 0,1 Franco da Rocha 492 3,86 Taboão da Serra 0,04 Diadema 0,02 Mauá 8 Santo André 43 0,06 São Bernardo do Campo 335 0,41 São Caetano do Sul Guarulhos 9 São Paulo 1278 0,12 Total 2308 Fonte: DATASUS - CNES

Através da Portaria SNAS n Através da Portaria SNAS n.° 224 de 29/01/1992, estabelece Normas e Diretrizes para o atendimento ambulatorial. Unidade básica, Centro de Saúde e Ambulatório: O atendimento em saúde mental prestado em nível ambulatorial compreende um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas nas unidades básicas/centro de saúde e/ou ambulatórios especializados, ligados ou não a policlínicas, unidades mistas ou hospitais. Núcleos/Centros de Atenção Psicossocial (NAPS/CAPS): Os NAPS/CAPS são unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe multiprofissional.

Após a Portaria citada, os Centros de Atenção Psicossocial são regulamentados pela Portaria GM n.º 336 de 2002 e as Residências Terapêuticas pela Portaria n.º 246 de 2005. Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é a modalidade de atendimento ambulatorial preconizada pela política de Saúde Mental. É classificado em I, II e III, em ordem crescente de complexidade. CAPS-AD (Álcool e Drogas) e CAPSi (infantil) são CAPS de atendimento a populações específicas. Residências Terapêuticas= lares abrigados para pacientes desinstitucionalizados.

Para demonstrar a produção ambulatorial, utilizou-se os seguintes procedimentos da tabela SUS: Consulta em Psiquiatria (0701230) Aplicação Teste Para Psicodiagnóstico (0702104) Terapias em Grupo (0702105) Terapias Individuais (0702106) Atendimento Oficina Terapêutica Transtorno Mental (1915107 - 1915108) Abordagem Cognitivo Comportamental para Fumante (1916101) Tratamento Medicamentoso ao Fumante (1916201-1916202-1916203-1916204-1916205) Acompanhamento Criança e Adolescente com Transtornos Mentais (3804204-3804205 - 3804206) Acompanhamento Paciente Dependente Álcool e Drogas (3804207- 3804208-3804209) Acompanhamento Paciente Demanda Cuidados Saúde Mental (3804210) Acompanhamento Paciente Residência Terapêutica Saúde Mental (3804101).

Com relação aos serviços ambulatoriais para atenção em Saúde Mental, a RMSP não acompanhou o crescimento no número de estabelecimentos. O Brasil teve um acréscimo de 10%, o Estado de São Paulo 5% e a RMSP 1%. Número de Serviços Ambulatoriais – Região Metropolitana de São Paulo, Estado de São Paulo e Brasil – 2006 e 2007.   Brasil Estado SP RMSP Serviço/Classificação 2006 2007 Centro de Atenção Psicossocial I (Caps I) 820 883 111 110 36 35 Centro de Atenção Psicossocial II (Caps II) 388 425 75 82 30 32 Centro de Atenção Psicossocial III (Caps III) 88 91 25 28 5 7 Centro de Atenção Psic.à Inf./à Adolesc. (CAPSi) 162 174 15 14 Centro de Atenção Psic.Alcool/Out.Drogas (CAPS AD) 182 208 55 56 22 24 Serviço Hospitalar Referência Alcool e Drogas 2 4 1 Residência Terapêutica em Saúde Mental 157 188 34 Total 1799 1973 332 347 115 116 Fonte: DATASUS - CNES

Do ano de 2006 a 2007, únicos disponíveis na base de dados, não houve alteração significativa na rede ambulatorial. Número de Serviços Ambulatoriais – Região Metropolitana de São Paulo – 2006 – 2007. Tipo de Serviço 2006 2007 CAPs I 36 35 CAPs II 30 32 CAPs III 5 CAPs i 15 14 CAPs AD 22 24 Residências Terapêuticas (RT) 7 4 Hospital Dia Saúde Mental 31 37 Total* 146 151 *Programa de Tratamento ao Fumante 17 28 Nota: Do total de serviços ambulatoriais, *Programa de Tratamento ao Fumante representa o número de serviços cadastrados no Programa para atendimento à Dependentes em Nicotina (Portaria Nº 1.035/GM 31/05/2004 e Portaria SAS/MS 442/04.) Fonte: DATASUS - CNES

No entanto, nota-se um aumento expressivo na produção de procedimentos ambulatoriais de 2003 a 2007. Fonte: DATASUS – SIA

Financiamentos e Gastos O objetivo desse eixo é avaliar a variação dos gastos com internação e ambulatoriais em Saúde Mental na RMSP. Foram levantados dados de valores de AIHs e Procedimentos Ambulatoriais pagos pelo SUS. Existe um viés com relação às Fichas de Programação Orçamentária (FPO).

Valor Total em Saúde Mental Nota-se que o gasto em saúde na Região Metropolitana de São Paulo tem aumentando expressivamente. Porém, os gastos com saúde mental diminuíram em sua representatividade ao longo dos anos. Valor total gasto em saúde (internação e ambulatorial) e representatividade do valor gasto em saúde mental - Região Metropolitana de São Paulo - 2003 – 2007. Ano Valor Total em Saúde Valor Total em Saúde Mental % 2003 R$ 1.676.821.838,97 R$ 38.119.102,63 2,27% 2004 R$ 1.959.292.140,96 R$ 45.040.840,52 2,30% 2005 R$ 2.217.505.670,75 R$ 47.670.487,11 2,15% 2006 R$ 2.254.753.790,28 R$ 43.990.503,84 1,95% 2007 R$ 2.528.637.629,46 R$ 48.002.409,14 1,90% Fonte: DATASUS – SIH e SIA

Seguindo da mesma forma os gastos com AIHs. Valor total de AIHs pagas em reais e representatividade em saúde mental - Região Metropolitana de São Paulo - 2003 – 2007. Ano Total em Saúde Total em Saúde Mental % 2003 R$ 608.421.265,97 R$ 28.727.853,92 4,72% 2004 R$ 683.398.802,96 R$ 32.245.232,88 2005 R$ 737.104.619,75 R$ 32.441.353,25 4,40% 2006 R$ 752.772.993,28 R$ 28.209.860,53 3,75% 2007 R$ 856.807.289,46 R$ 29.059.059,09 3,39% Fonte: DATASUS – SIH

O valor total de AIHs pagas para internações na RMSP se alterou pouco de 2003 a 2007. Em 2004, nota-se um aumento no valor que corresponde à mudança da Tabela SUS. Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Valor total de AIHs pagas em reais - Região Metropolitana de São Paulo - 2003 - 2007 - Por local de internação.   2003 2004 2005 2006 2007 Uso de Substâncias Psicoativas 3.539.793,70 3.599.749,49 3.594.305,37 3.389.651,52 3.479.945,94 Humor, Esquizof. e Outros Transtornos 18.648.042,97 21.081.800,12 21.698.426,03 19.614.291,49 20.371.613,96 Demência/ Retardo 6.540.017,25 7.563.683,27 7.148.621,85 5.205.917,52 5.207.499,19 Total 28.727.853,92 32.245.232,88 32.441.353,25 28.209.860,53 29.059.059,09 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Valor total de AIHs pagas em reais - Região Metropolitana de São Paulo - 2003 - 2007 - Por local de residência.   2003 2004 2005 2006 2007 Uso de Substâncias Psicoativas 10.550.330,34 11.431.658,85 10.799.739,44 8.735.754,01 8.892.869,31 Humor, Esquizof. e Outros Transtornos 24.981.190,39 27.002.384,03 27.136.837,29 24.688.930,52 25.734.544,84 Demência/ Retardo 3.664.269,02 3.716.556,95 3.692.159,20 3.463.767,88 3.548.544,29 Total 39.195.789,75 42.150.599,83 41.628.735,93 36.888.452,41 38.175.958,44 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Nota-se grande variação dentro da RMSP da relação dos gastos com os habitantes em internações em Saúde Mental. Índice do valor total de AIHs pagas por 100 habitantes, em reais - Região Metropolitana de São Paulo - Por local de residência. Municípios com maiores Valores em reais - por 100 Habitantes Município 2003 2004 2005 2006 2007 Franco da Rocha 7.053,44 7.273,13 6.269,63 3.049,29 2.555,15 São Bernardo do Campo 198,59 210,7 198,05 260,74 261,79 São Caetano do Sul 236,16 205,53 291,83 252,05 234,21 São Paulo 207,84 228,49 230,4 220,99 230,56 Mairiporã 177,92 233,95 213,14 177,02 218,79 Municípios com menores Valores em reais - por 100 Habitantes Arujá 55,69 42,4 33,13 40,27 33,29 Embu-Guaçu 57,7 47,79 38,79 27,58 31,64 Juquitiba 44,39 7,45 17,58 27,78 21,29 Santana de Parnaíba 25,65 50,56 42,54 13,36 15,73 São Lourenço da Serra 89,25 39,33 4,4 7,87 3,5 Fonte: DATASUS – SIH; IBGE

Já os gastos com produção ambulatorial em Saúde Mental aumentaram conjuntamente aos gastos em geral com saúde ambulatorial. Porém, menos expressivo que a diminuição da representatividade dos gastos com AIHs. Valor total gasto em produção ambulatorial e representatividade do valor total gasto em saúde mental - Região Metropolitana de São Paulo - 2003 – 2007. Ano Total em Saúde Total em Saúde Mental % 2003 R$ 1.068.400.573,00 R$ 9.391.248,71 0,88% 2004 R$ 1.275.893.338,00 R$ 12.795.607,64 1,00% 2005 R$ 1.480.401.051,00 R$ 15.229.133,86 1,03% 2006 R$ 1.501.980.797,00 R$ 15.780.643,31 1,05% 2007 R$ 1.671.830.340,00 R$ 18.943.350,05 1,13% Fonte: DATASUS – SIA

Houve aumento expressivo nos gastos ambulatoriais em Saúde Mental na RMSP de 2003 a 2007. Fonte: DATASUS – SIA; IBGE

Produção (Qtd Aprovada) Valor (Valor Aprovado) Produção Ambulatorial em Saúde Mental - Valores e procedimentos apresentados - Região Metropolitana de São Paulo - 2003 – 2007. Ano Produção (Qtd Aprovada) Valor (Valor Aprovado) 2003 1.904.851,00 R$ 9.391.248,71 2004 2.084.481,00 R$ 12.795.607,64 2005 2.462.408,00 R$ 15.229.133,86 2006 2.417.665,00 R$ 15.780.643,31 2007 2.589.715,00 R$ 18.943.350,05 Fonte: DATASUS – SIA;

O principal gasto entre os procedimentos ambulatoriais são as consultas psiquiátricas, seguido de Acompanhamento em Álcool e Drogas. Fonte: DATASUS – SIA

Fonte: DATASUS – SIA

Há uma diferença grande nas variações nos valores gastos em procedimentos ambulatoriais na RMSP. Produção Ambulatorial em Saúde Mental – Índice do valor apresentado por município por 100 habitantes - Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 – Municípios com menor variação. Município 2003 2004 2005 2006 2007 Variação Cajamar  $ 150,25  $ 128,95  $ 113,07  $   96,37  $ 108,36 -28% Mauá  $   79,69  $   66,16  $   51,95  $   66,03  $   76,33 -4% Rio Grande da Serra  $   33,53  $   47,55  $   46,03  $   31,73  $   36,92 10% Barueri  $ 202,81  $ 196,55  $ 201,05  $ 197,71  $ 223,68 Osasco  $   58,11  $   63,71  $   54,63  $   67,64  $   67,21 16% Produção Ambulatorial em Saúde Mental – Índice do valor apresentado por município por 100 habitantes - Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 – Municípios com maior variação. Guararema  $    0,48  $    2,51  $    9,52  $   30,24  $   69,77 14404% Ribeirão Pires  $   46,65  $   52,55  $   38,90  $ 211,70  $ 901,51 1832% Carapicuíba  $   17,54  $   32,80  $   53,54  $ 135,31  $ 222,67 1169% Santana de Parnaíba  $   35,54  $   93,36  $ 138,11  $ 213,09  $ 212,93 499% Juquitiba  $   16,42  $   54,53  $   73,25  $   86,69  $   85,46 420% Total geral R$ 51,13 R$ 67,87 R$ 78,69 R$ 80,27 R$ 98,89 93% Fonte: DATASUS – SIA; IBGE

Da mesma forma, há grande discrepância no valor gasto por 100 habitantes entre os municípios da RMSP. Produção Ambulatorial em Saúde Mental – Índice do valor apresentado por município por 100 habitantes - Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 – Municípios com menor índice em 2007. Município 2003 2004 2005 2006 2007 Francisco Morato R$ 9,18 R$ 9,28 R$ 10,38 R$ 17,03 R$ 18,60 Biritiba-Mirim R$ 17,68 R$ 49,51 R$ 52,15 R$ 39,05 R$ 28,77 Arujá R$ 19,66 R$ 25,63 R$ 36,68 R$ 25,46 R$ 30,31 Itaquaquecetuba R$ 7,65 R$ 11,04 R$ 13,24 R$ 23,31 R$ 31,07 Rio Grande da Serra R$ 25,04 R$ 38,81 R$ 40,42 R$ 29,45 R$ 35,35 Total geral R$ 50,41 R$ 66,90 R$ 78,49 R$ 80,20 R$ 98,54 Produção Ambulatorial em Saúde Mental – Índice do valor apresentado por município por 100 habitantes - Região Metropolitana de São Paulo – 2003 – 2007 – Municípios com maior índice em 2007. Ribeirão Pires R$ 34,83 R$ 42,89 R$ 34,17 R$ 196,50 R$ 863,04 Franco da Rocha R$ 151,42 R$ 204,05 R$ 216,36 R$ 234,22 R$ 269,98 Itapecerica da Serra R$ 58,75 R$ 76,21 R$ 73,14 R$ 138,79 R$ 226,66 Barueri R$ 151,44 R$ 160,42 R$ 176,56 R$ 183,51 R$ 214,13 Carapicuíba R$ 13,10 R$ 26,77 R$ 47,02 R$ 125,59 R$ 213,17 Fonte: DATASUS – SIA

Força de Trabalho O objetivo desse eixo é quantificar os profissionais envolvidos na assistência em Saúde Mental na Região Metropolitana de São Paulo – RMSP. Foram levantados os dados de profissionais por vínculo da Pesquisa de Assistência Médico Sanitária - AMS – 2002. Esses dados correspondem a postos de trabalho – não levando em conta jornada. Houve uma importante diferença entre os dados da AMS e do CNES.

Na RMSP existem 6,82 vínculos de Psiquiatras para cada 100 Na RMSP existem 6,82 vínculos de Psiquiatras para cada 100.000 habitantes, distribuídos de forma bastante desigual. Índice de vínculos de psiquiatras por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com maiores índices. Caieiras 59,2 São Lourenço da Serra 14,7 Itapecerica da Serra 14,0 Ferraz de Vasconcelos 12,8 São Paulo 8,3   Índice de vínculos de psiquiatras por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com menores índices. Franco da Rocha 1,7 Suzano 1,6 Arujá 1,5 Francisco Morato 0,7 Itapevi 0,6 Fonte: AMS- 2002

Na RMSP existem 5,45 vínculos de Psiquiatras em estabelecimentos que atendem SUS para cada 100.000 habitantes. Nota-se que a maioria dos vínculos estão na rede pública. Índice de vínculos em instituições que atendem SUS de psiquiatras por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com maiores índices. Caieiras 59,2 Ferraz de Vasconcelos 31,6 São Lourenço da Serra 14,7 Itapecerica da Serra 11,9 São Paulo 6,6   Índice de vínculos em instituições que atendem SUS de psiquiatras por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com menores índices. Suzano 0,8 Santo André Franco da Rocha 0,7 Francisco Morato 0,6 Itapevi 0,0 Fonte: AMS- 2002

Na RMSP existem 10,36 vínculos de Psicólogos para cada 100 Na RMSP existem 10,36 vínculos de Psicólogos para cada 100.000 habitantes, distribuídos também de forma desigual. Índice de vínculos de psicólogos por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com maiores índices. São Caetano do Sul 40,1 Caieiras 38,2 Ribeirão Pires 22,6 Itapecerica da Serra 16,1 Franco da Rocha 15,6   Índice de vínculos de psicólogos por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com menores índices. Carapicuíba 3,6 Arujá 3,0 Itapevi 2,8 Francisco Morato 2,7 Rio Grande da Serra 2,5 Fonte: AMS- 2002

Na RMSP existem 6,9 Psicólogos que trabalham em estabelecimentos que atendem SUS para cada 100.000 habitantes. Há uma proporção um pouco maior vinculada à atendimento não SUS. Índice de vínculos em instituições que atendem SUS de psicólogos por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com maiores índices. Caieiras 35,75 São Caetano do Sul 17,48 Cajamar 14,28 Salesópolis 13,09 Franco da Rocha 12,17   Índice de vínculos em instituições que atendem SUS de psicólogos por município, por 100.000 habitantes – Região Metropolitana de São Paulo – AMS 2002 - Municípios com menores índices. Francisco Morato 2,68 Itaquaquecetuba 2,61 Rio Grande da Serra 2,54 Santo André 1,37 Itapevi 1,12 Fonte: AMS- 2002

Principais Portarias em Saúde Mental baseadas na Lei 10 Principais Portarias em Saúde Mental baseadas na Lei 10.216 de abril de 2001 (): Portaria / Lei Assunto PORTARIA SAS n° 224 - 29/01/1992 Estabelece diretrizes e normas de atendimento em Saúde Mental PORTARIA nº 1.220/GM - 7/11/2000; PORTARIA n° 246 - 17/02/2005; PORTARIA nº 106/GM - 11/02/2000 Criação dos Serviços de Residência Terapêutica e Incentivos Financeiros Lei 10.216 - 06/04/2001 Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. PORTARIA n° 44 - 10/01/2001 Aprovar no âmbito do Sistema Único de Saúde a modalidade de assistência - Hospital Dia. PORTARIA nº 336/GM - 19/02/2002 Estabelecer os Centros de Atenção Psicossocial e suas modalidades em assistência ambulatorial PORTARIA nº 251/GM - 31/01/2002 Estabelece diretrizes e normas para a assistência hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquiátricos, define e estrutura, a porta de entrada para as internações psiquiátricas na rede do SUS e dá outras providências. PORTARIA n° 816/GM - 30/04/2002 Cria o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e Outras Drogas PORTARIA nº 52 - 20/01/2004 Institui o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS PORTARIA n° 2.197/GM - 14/10/2004 Redefine e amplia a atenção integral para usuários de álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, e dá outras providências. PORTARIA nº 1.612/GM - 09/09/2005. Aprova as Normas de Funcionamento e Credenciamento/ Habilitação dos Serviços Hospitalares de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras Drogas. PORTARIA n° 1.899 - 11/09/2008 Institui o Grupo de Trabalho sobre Saúde Mental em Hospitais Gerais e suas portas de entrada Fonte:Ministério da Saúde – www.saude.gov.br