Fisiologia do CICLO MENSTRUAL Dr Dalton Ferreira

Sistema Nervoso Central O ciclo menstrual da mulher é o resultado de interação e integração funcional do Hipotálamo, Hipófise, Ovário e Utero Sistema Nervoso Central Atua coordenando o ciclo e o comportamento sexual pela produção de neurotransmissores que chegam ao Hipotálamo pelas vias neuronais

FISIOLOGIA DO EIXO HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE OVÁRIO A função ovariana é regulada pelo eixo: HIPOTÁLAMO: GnRh neuro-hormônio liberador de gonadotrofinas HIPÓFISE: hormônio folículo estimulante - FSH hormônio luteinizante - LH OVÁRIO: ESTRADIOL PROGESTERONA

Eixo Hipot –Hipóf - Ovario Hipotálamo: estrutura nervosa com múltiplas conexões. O núcleo arqueado secreta,de forma pulsátil GnRH (horm. estimul. das gonadotropinas) Hipófise anterior ou adenohipofise: contem 3 tipos de cél.: 1)eosinófilas que secretam GH e PRL; 2)basófilas que secretam gonadotrofinas(FSH e LH); 3)cromatófas que secretam TSH. Não tem fluxo arterial direto porém esta rodeada pelo plexo venoso portal sendo o tecido mais perfundido de organismo

Hipófise posterior ou Neurohipofise: libera Ocitocina (núcleo supraoptico) e Vasopresina ou Hor. Anti Diurético(nucleo paraventricular). A Ocitocina provoca a contração do músculo liso em especial as células mioepiteliais da mama causando a ejeção do leite

GnRH – Horm. Liberador de Gonadodrofina É secretado de forma pulsátil Tempo medio de vida de 3 minutos Para cada pulso de GnRH temos um pulso de LH Sua secreção é estimulada pela noradrenalina e inibida pela serotonina, dopamina, beta endorfina, estradiol e melatonina

GnRh – Horm. Liberador de Gonadodrofina Decapepitídeo produzido por neuronio Controla a secreção de FSH e LH Varia em frequência e amplitude durante o ciclo menstrual: >frequencia e < amplitude na fase folicular e <frequencia e > amplitude na fase lútea; Medicações análogo do GnRh(ex. Lupron/Zoladex): exerce uma ação de Modulação negativa com supressão da secreção de FSH/LH devido sua ação contínua. As endorfinas parecem inibir a liberação de GnRh pelo hipotálamo e consequentemente inibição da liberação de gonadotrofinas e variam muito durante o ciclo menstrual

ADENO-HIPÓFISE Interior da sela túrcica do osso esfenoidal, com os lobos anterior(Adenohipofise), posterior(neurohipofise) e intermediário Células basófilas (pars distales) da Adeno-hipófise produzem: FSH (Hormônio Folículo Estimulante) LH (Hormônio Luteinizante) TSH GH ACTH Prolactina

GONADOTRÓPOS É a célula que produz FSH e LH É regulado pela secrecão do GnRH FSH: tem 2 sub unidades alfa e beta. A sub unidade beta é o hormônio específico e sua síntese limita a formação do hormônio. Esta sub unidade beta é estimulada pelo GnRH e inibida pelo estradiol e inibinas LH: também tem 2 sub unidades alfa e beta

Tanto o FSH como o LH tem secreção pulsátil e a frequencia do pulso varia de acordo com a fase do ciclo menstrual. No inicio da fase folicular a frequencia de pulso é de 90 minutos e a do estradiol esta baixo. No periodo pré ovulatorio é a cada 60 minutos, quando aumentam os níveis de estradiol. Na fase luteal ocorre a cada 360 minutos quando os níveis de progesterona estão no seu nível máximo.

As gonadotrofinas atuam sobre o ovário atraves de receptores especificos. O FSH estimula a sintese de receptores para FSH nas células da granulosa. O FSH estimula a sintese de receptores para LH na célula da teca interna do folículo antral. O LH quando esta aumentado, inibe os receptores para LH.

O LH segue aumentando no começo da fase folicular, porém diferente do FSH não declina depois do dia 7 do ciclo devido a retroalimentação positiva do estradiol. Na metade do ciclo ocorre o pico ovulatório do LH e logo na fase luteal os niveis são mais baixos do que na fase folicular até 4 días antes da menstruação quando volta a aumentar

superfície gonadotropo Estrogênio inibe HIPOTÁLAMO Céls. peptidérgica OVÁRIO inibe GnRH Area hipofisiot. Ocitocina vasopressina Dopamina Serotonina Melatonina ß Endorfina Eminência medial Processo infundibular estimula Nor adrenalina Acetilcolina GABA Sist. porta hipof. GnRH Hipóf. Ant. - superfície gonadotropo FSH LH D.F.

HIPÓFISE OVÁRIO PRL TSH NEUROHIPÓFISE ADENOHIPÓFISE GH ACTH GnRH Ocitocina Vasopressina FSH LH FOLÍCULO granulosa teca estroma OVÁRIO D.F.

Regulação periférica (ovariana): A ciclicidade e o pico de LH - FSH que desencadeia a ovulação são consequencia da atividade ovariana. Funcionamento hipotálamo-hipofisario: A inibina e o estradiol produzido na unidade folicular regulam por retroalimentação negativa a secreção do FSH e LH, porém quando os valores de estradiol superam os 200 pg/ml (folículo de Graff preovulatório) por 50hs a retroalimentação se transforma em positiva, induzindo o pico LH, o que desencadeia a ovulação e na continuação se forma o corpo lúteo, que secreta progesterona. A retroalimentação tanto negativa como positiva é exercida principalmente em nivel hipofisario

Efeito dos esteróides gonadais sobre a Hipófise FSH mínima LH LH Inibe liber. Gn Estim sint. e armaz. Gn Baixa Alta Progesterona Estrogênio OVÁRIO D.F.

CICLO MENSTRUAL Divide-se em dois periodos: Fase folicular: do inicio da menstruação até o pico ovulatorio de LH Fase luteal: do pico de LH até o inicio da menstruação

CICLO OVÁRICO É o conjunto de fenômenos que acontecem periódicamente na mulher, levando a seleção e preparação de um folículo para a ovulação. O processo de ovulação permite a obtenção de um ovócito maduro apto para ser fecundado e a formação do corpo lúteo na segunda fase do ciclo. A gametogênese é o proceso madurativo que experimentam as células germinais, ao final do qual resultam-se aptas para a fecundação.

A Fase folicular pode ser dividida em: Fase folicular inicial : até o 7º dia do ciclo Fase folicular tardia: da formação do foliculo antral até a ovulação A Fase lutea divide-se em: Fase lutea inicial Fase lutea media Fase lutea tardía A fase lutea geralmente é constante e dura +/-14 dias

VARIAÇÕES HORMONAIS NO CICLO OVARIANO Picos de secreção do LH e FSH ovulação Fase lutea folicular Fase folicular VARIAÇÕES HORMONAIS NO CICLO OVARIANO

FISIOLOGIA Desenvolvimento do folículos 6 – 7 sem vida intrauterina Aumento em número 20 sem vida intrauterina (6 – 7 milhões) Proceso de Atresia 500.000 folículos folículos primordiais desde o nascimento até a puberdade crescem Involuem 300-400 alcançarão a Ovulação

DESENVOLVIMENTO FOLICULAR Os Receptores de FSH existem apenas nas células da granulosa. Os Receptores de LH existem apenas nas células da teca.

Receptores de LH nas céls. da teca Duas células: Teca - LH // Granulosa - FSH TECA EXTERNA Receptores de FSH nas céls. granulosa TECA INTERNA Receptores de LH nas céls. da teca REDE CAPILAR

Inicio da foliculogenese O elemento fundamental do ciclo ovárico é o folículo, o qual permanece no ovario desde as primeras semanas do desenvolvimento embrionario. Os folículos primordiais são constituidos por um ovocito, rodeado de uma fileira de células da pre granulosa. A fase folicular tem como resultado o desenvolvimento e a permanencia de um folículo maduro. E proceso se completa em 10-14 días

É desconhecido o mecanismo pelo qual se decide quantos e quais folículos começam crecer em um ciclo. Do grupo selecionado normalmente somente um foliculo se desenvolvera. O desenvolvimento folicular consta de varias fases: – Folículo primordial. – Folículo pre antral. – Folículo antral. – Seleção do folículo dominante. – Ovulação. – Luteogênese e luteólise. – Atresia folicular.

CICLO OVáRICO Etapas do crecimiento folicular 60-65 dias independente do FSH Folículo primordial Folículo pre antral Folículo antral Folículo pre ovulatório Dependente do FSH O inicio da foliculogênese ocorre durante os últimos dias do ciclo menstrual anterior.

LUTEOGÊNESE E LUTEÓLISE Após a ovulação, as células da granulosa sofrem uma vacuolização e se produz um acúmulo de um pigmento amarelo que é a luteína. Após 72 horas da ovulação continuam crescendo as células da granulosa e se entrelação com as células da teca e do estroma circundante formando o corpo lúteo.

A expectativa de vida funcional do corpo lúteo na ausência de gestação é de 14 ± 2 dias, a partir do qual começa sua regreção, transformando se em corpo albicans. O corpo luteo eleva a Temp. corporal em 0,3 a 0,5ºC. O LH é o responsável pela manutenção do corpo lúteo, exceto quando ocorre uma gravidez. Na gravidez o HCG secretado pelo trofoblasto fetal, mantém a capacidade do corpo lúteo de secretar progesterona, até que a placenta assuma esta produção(+/- 14 sem. Gest.)

ATRESIA FOLICULAR A atresia é o proceso de morte folicular, que começa na época embrionaria e termina somente quando se esgotam as reservas de folículos primordiais. Todos os folículos que começam seu desenvolvimento, sem conseguir tornar-se dominantes, terminan em atresia, transformando-se nos chamados corpos fibrosos. A células tecais passam a estroma ovárico e respondem ao LH com a secreção de andrógenos durante a fase media do ciclo. Parece que esta secreção de andrógenos atua localmente, induzindo a atresia dos folículos que não chegaram a dominantes, e em nivel sistemico, aumentando a libido na fase mais fértil do ciclo.

Esteroidogênese O colesterol é sintetizado fundamentalmente pelo fígado e captado pelos orgãos formadores de esteroides: Ovarios (estrógenos e progestágenos) testículos (andrógenos) Cortex suprarrenal (corticosteroides: glicocorticoides e mineralocorticoides)

Biosíntese dos hormônios esteroides no ovario

TECA GRANULOSA

Resumo FSH / Estradiol aumentam o conteúdo de Receptor de FSH nas células da granulosa A aromatização (FSH- induzida) de Androgênio, na granulosa, resulta na produção de Estradiol O aumento progressivo do Estradiol exerce influência supressiva sobre a liberação FSH A produção de Estradiol alcança níveis suficientemente altos e se mantém, induzindo o pico de LH O LH atuando através de seus R inicia a luteinização e a produção de Progesterona pela granulosa A elevação pré-ovulatória da P facilita o feedback positivo do Estrogênio e induz o pico de FSH Ocorre aumento de Androgênio no meio do ciclo derivado do tecido tecal dos folículos menores Estradiol atinge um platô (200 pg) aproximadamente 24 a 48 h antes da ovulação (feedback positivo com LH) LH estimula síntese de prostaglandinas e luteiniza as células da granulosa

CICLO UTERINO A produção cíclica de hormônios produz mudanças significativas no útero. A mudança mais importantes no utero se produz no revestimento endometrial, porém ocorrem mudanças também na camada muscular e no colo uterino, de forma cíclica.

CICLO ENDOMETRIAL Sob a influencia dos hormonios ovarianos(estrógenos e progesterona), o endometrio mostra uma serie de mudanças cíclicas características. Morfológicamente o endometrio se divide em duas camadas: 1. Camada basal: é a encargada da regeneração pós menstrual do endometrio. 2. Camada funcional: é a que sofre as mudanças cíclicas e se descama ao final de cada ciclo se não houver fecundação.

Fase Folicular: Endometrio Proliferativo Fase inicial do endometrio. Aumenta de espessura por hiperplasia glandular e aumento do componente basal estromal. Glandulas separadas na superficie.

Fase Lútea Endometrio Secretor Medio 5-6 mm de espessura Bem vascularizado e rico em glicogenio Glandulas tortuosas com atividade secretora máxima Desenvolvimento das arterias espiraladas Apto para a implantação

Fase menstrual Na ausência de fertilização e implantação, produz-se a involução do corpo lúteo e diminuem os níveis de estrógenos e progesterona. Esta queda hormonal determina o aparecimento de 3 fenomenos endometriais: 1. Reação vasomotora 2. Perda tisular 3. Menstruação.

Menstruação X Monstruação

CICLO MENSTRUAL A menstruação é um sangramento genital periódico e temporário na mulher. A menstruação é o epílogo dos eventos neuroendócrinos que determinam as modificações fisiológicas no organismo da mulher. O conjunto dessas modificações, que se repetem periódica e temporariamente chama-se ciclo menstrual (Halbe)

MENSTRUAÇÃO Define-se como a hemorragia periódica e espontanea que se acompanha da descamação da camada funcional do endometrio. Na ausência de gravidez, a camada basal é rica em receptores estrogênicos. Esta “reparação” é rápida, pois no día 4 do ciclo, mais de 2/3 da cavidade endometrial esta coberta por novo epitelio. Entre o dia 5-6 a totalidade da cavidade está reepitelizada e começa o crescimento estromal.

CARACTERISTICAS DA MENSTRUAÇÃO 1.Intervalo: variação de 25 a 35 días, são consideradas normais. 2. Duração: pode oscilar entre 2 e 8 días. 3. Quantidade: a perda de sangue é de 30 a 80 ml e na pratica podemos calcular tomando como base o número de absorventes utilizados; o uso de 2 a 6 diarios pode ser considerado normal.

4. Aspecto: o fluxo menstrual tem uma cor vermelho escuro, característico, análogo ao sangue venoso e é incoagulavel, porém, com frequencia pode formar pequenos coágulos. Seu odor é caracteristico e quando la perda é abundante, apresenta un color vermelhoa mais brillante. 5. Sintomas subjetivos: uma sensação de peso e ligera dor na região pélvica pode ocorrer. Com frequencia se observa irritabilidade nervosa e tendencia a constipação.

Uma característica do sangue menstrual é sua tendencia a não coagular, devido a intensa atividade fibrinolítica nas cavidades uterina e vaginal. Isto é decorrente das plaquetas provenientes do sangue menstrual não mostrarem atividade de agregação e só produzirem quantidades muito baixas de prostaglandinas proagregantes. Nas primeiras horas da menstruação se encontram alguns coágulos, sempre intravasculares e pobres em fibrina. Na cavidade uterina ocorre um consumo plaquetario massivo e uma fibrinólise intensa como se comprovam os elevados niveis de plasmina ativada, o que produz o consumo dos fatores de coagulação e valores baixo de fator X e de protrombina.

O sangue menstrual contém uma elevada concentração de PGE2 (vasodilatadora) e PGF2α (vasoconstritora), esta ultima contribue para cortar a menstruação, ambas induzem a contração das fibras do miometrio. A eficácia dos inibidores da prostaglandina- sintetase para reduzir o fluxo menstrual nas mulheres hipermenorreicas, constitue um argumento a favor da intervenção das prostaglandinas no mecanismo da menstruação.

AÇÃO SOBRE A VAGINA Os estrógenos promovem o depósito de glicogênio no epitelio vaginal, o que constitue o substrato para o crescimento de lactobacilo. Estes, por sua vez, produzem ácido latico por fermentação do glicogenio, o que mantém baixo o pH vaginal(3,5 a 4,5).

CICLO CERVICAL

Moco Cervical Peri Ovulatorio 1 2 3 Gentileza Dr. J. Neira

Muco Cervical Périovulatório Muco com Ação Estrogênica: Transparente Cristalizado em forma de samambaia  volume Acelular Filante

ALTERAÇÕES MENSTRUAIS EM VOLUME E FREQUENCIA Alterações do Ritmo Polimenorreia(+ 12 ciclos anuais) Oligomenorreia(- de 12 ciclos anuais) Alterações de Quantidade Hipermenorreia :aumento da quantidade de sangue Hipomenorreia: diminuião da qtidade de sangue Metrorragia: sangramento irregular fora da menstruação Menorragia: sangramento menstrual aumentado .

RESUMO O GnRH é produzido no nucleo arqueado do hipotálamo e secretado de forma pulsatil para a circulação porta, onde segue para a hipofise anterior; O desenvolvimento do foliculo ovariano passa de um período de independencia de gonadotrofina para uma fase de dependencia de FSH; Quando o corpo luteo do ciclo anterior se extingue, a produção lutea de Progesterona, Inibina e Andr. diminui, permitindo aumento dos niveis de FSH; Em resposta ao estimulo de FSH, os foliculos crescem, diferenciam-se e secretam quantidades crescentes de estrogênio Os estrogênios estimulam o crescimento e a diferenciação da camada funcional do endometrio, que se prepara para a implantação. Os estrogenios atuam com o FSH na estimulação do desenvolvimento folicular A teoria das duas celulas - duas gonadotrofinas, determina que, com a estimulação pelo LH, as celulas tecais ovarianas produzirão androgenios que são convertidos pelas cels. granulosas em estrogênio sob estimulo do FSH

RESUMO Níveis crescentes de estrogênio retroalimentam negativamente a hipófise e o hipotálamo e diminuem a secreção de FSH O folículo destinado a ovular em cada ciclo é denominado folículo dominante. Possui relativamente mais receptores para FSH e produz uma maior concentração de estrogenio que os folículos que sofrerão atresia. É capaz de continuar a crescer, apesar dos niveis decrescentes de FSH Níveis elevados e constantes de estrogênio causam um pico da secrecao hipofisária de LH que deflagra a ovulação, a produção de progesterona e a passagem para a fase secretora ou lútea A função lútea depende da presença de LH. Sem secreção contínua de LH, o corpo lúteo regridirá após 12 a 16 dias. 11. Se houver gravidez, o embrião secreta hCG, que imita a ação do LH atrvés da manutenção do corpo lúteo. O corpo lúteo continua a secretar progesterona e sustenta o endometrio secretor, permitindo que a gravidez continue a desenvolver.

Obrigado por sua atenção Dalton Ferreira