Hospital do Servidor Público Estadual Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos Renato S Grinbaum Antonino Adriano Neto Hospital do Servidor Público Estadual

Introdução Apresentar um surto de bactéria multirresistente Apresentar a investigação de rotina Raciocínio Questionamento básico das medidas mais freqüentes Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante

Início Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. Não há relato prévio no hospital. Configura surto.

MLH 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia UTI 06/12 Entubada, CVC, Sonda Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem, Fluconazol 15/12: K.pneumoniae no sangue, S 22/12: K.pneumoniae na urina, S 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?) 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol

APT 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM ITU + septicemia Direto para a UTI Entubada, CVC, Sonda Cefepime prévio 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R Iniciou Vanco + imipenem (7/1) 15/1: Polimixina

CN 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma UTI somente na internação prévia, poucos dias Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina Infecção do cateter e ITU 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R Em uso de cipro Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1

Questão 1 Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?

Isolamento Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase. Devem ser pesados Riscos da infecção (transmissibilidade do agente, procedimentos e pacientes envolvidos). Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos essenciais).

Medidas de controle ERV Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.

Controle do ERV Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci. ICHE 1996; 17(5): 286.

Descrição

Descrição Permanência prévia curta

Descrição UTI do 7. andar UTI do 6. andar

Dúvidas Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente? Foco primário? Não. Fonte comum? Improvável. Profissionais em comum? Provável. Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?

Isolamento e precauções É uma medida útil Não deve ser hipertrofiada Deve haver um raciocínio epidemiológico

Conduta inicial Isolamento de contato Área não foi interditada Limpeza terminal não foi realizada Bactérias enviadas para UNIFESP

Questão 2 Devem ser feitas culturas de vigilância sempre? Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os pacientes?

Colonização 188 pacientes Uma semana: 78 pacientes 30 dias: >80% Cultura de vigilância semanal - swab retal Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9

416 pacientes em UTI 333 avaliáveis 60(8%) 3(5%) 63 excluídos 333 avaliáveis Resistência à ceftazidima em isolados clínicos: E. Cloacae: 38% P. Aeruginosa: 8% K. pneumoniae:4% 60(8%) Colonizados por G- resistentes à ceftazidima 3(5%) Desenvolveram infecção por G- resistentes à ceftazidima D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

Cultura de vigilância - ERV Surto por ERV Coleta de coprocultura semanal 1458 amostras de 724 pacientes de risco 187 ERV de 61 pacientes 8% colonizados após 6 meses Tipo isolamento n Óbitos Fezes+clínico 30 7 Fezes 29 0 Clínico 2 1 Total 61 8 Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

Culturas de vigilância Rotineiramente, não têm maior relevância Surtos: culturas para investigação Não devem ser feitas às cegas

Culturas de vigilância Hipóteses Intensa colonização precedeu casos clínicos Explicaria o caso 2 Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!) Colonização de menor intensidade Introdução recente Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados

Questão 3 Há sempre foco único? Devo coletar culturas ambientais?

Descrição

Questão 4 Como procurar fontes?

Fontes Consulta em literatura

Medidas iniciais Infecção da corrente sangüínea Avalie se existem profissionais em comum Quem manipula o acesso Avalie se existe um procedimento predominante Um tipo de acesso Procure se há soluções em comum NPP Heparina Hemoderivados Inspecione as soluções mais utilizadas Reveja a técnica de cuidados com os acessos Reveja o tipo de acesso

Fontes comuns de surtos Bacilos aeróbios gram-negativo Bactéria Fonte P. aeruginosa e Contaminação intrínseca do PVP-I B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios) Enterobacter spp NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral Serratia marscecens Balão intra-aórtico, transdutores Acinetobacter spp Fluidos, monitores de oxigênio, colchões, luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle

Reservatórios ambientais Local estudado Contaminação Reservatórios UTI 12% Monitores, maçanetas Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama, cama Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão, esfigmo, esteto, oxímetro. porta do banheiro Quartos 29% Após terminal 8% Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG, banheiro, etc Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

Culturas ambientais Quase sempre um desperdício Devem ser priorizadas Material suspeito ou em comum Precedido de investigação Particularmente útil quando surto se prolonga

Klebsiella pneumoniae Gel de ultrassom Bacia para banho de RNs Mãos Líquidos Portadores Principal reservatório: pacientes

Klebsiella pneumoniae Fatores de risco Permanência Unidade com consumo elevado de CEF III Sobrecarga de trabalho/superlotação

Fontes Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais Consulta em literatura Questionário inicial Suspeita de materiais em comum Caso controle Evidência de fonte

Investigação Questionário inicial Total de 8 casos clínicos Ausência de fluidos ou materiais em comum Profissionais em comum: diversos Vários cuidaram dos pacientes Não foi possível determinar uma ligação direta Total de 8 casos clínicos 6 hemoculturas 2 uroculturas 6 colonizados inicialmente

Foco único A partir de suspeita do questionário Profissionais ou materiais apontados como predominantes Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos pacientes Mesmo lote de medicamentos Biologia molecular

Questão 5 A biologia molecular é obrigatória?

Biologia molecular Desejável Dificuldade Ajuda a elucidar foco único Foca casos Particularmente útil quando surto se prolonga Dificuldade Operacionalização Resultados muitas vezes tardio

Investigação Monoclonal Produtoras de IMP-1

Investigação Novembro e dezembro: fornecimento Janeiro: Regularização Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro: redução gradual até o desaparecimento Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos

Conclusão Surto por cepa bacteriana nova Foco único: aparentemente não existiu, mas investigação detalhada não foi demandada Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais Resolução espontânea, com normalização do fornecimento