Medidas de Prevenção e Controle Infecção de Sítio Cirúrgico Silvia Alice Ferreira Divisão de Infecção Hospitalar

Importância Nos EUA ocorrem cerca de 2 milhões de cirurgias por ano CDC estima que em 2.7% destes ocorrem ISC  486.000 ISC por ano As ISC correspondem a 15% de todas as IHs  3a IH mais freqüente ISC corresponderam a 14% dos eventos adversos Responsáveis por 42% dos custos adicionais Aumentam a permanência em média 4 a 7 dias e os custos em até 10 bilhões de dólares

Importância No Brasil, estudo realizado em1989  ISC em 11% das cirurgias realizadas O custo das internações é três vezes maior do que para os pacientes que não apresentam ISC

Definição Tempo de observação Infecção que ocorre até 30 dias após a realização do procedimento. No caso de cirurgias onde foram implantadas próteses, uma ISC pode ser diagnosticada até um ano após a data do implante.

Classificação Pele ISC Tecido celular subcutâneo Superficial Tecidos moles profundos (fáscia e músculo) Órgão e cavidade ISC Superficial ISC profunda ISC de órgão ou cavidade

Critérios diagnósticos (ISC) Drenagem purulenta da incisão superficial b) Cultura positiva de fluídos ou tecido obtido da incisão c) Pelo menos um dos sinais (dor, eritema, calor) e incisão aberta pelo médico, exceto se a cultura for negativa d) Diagnóstico de infecção pelo médico Incisional superficial pelo menos um dos seguintes Incisional profunda Órgão-espaço

Critérios diagnósticos (ISC) Drenagem purulenta da incisão profunda b) Deiscência espontânea da incisão ou abertura pelo cirurgião e pelo menos um dos sinais (dor, eritema, calor) c) Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda visualizado durante exame direto, re-operação, exame histopatológico ou imagem d) Diagnóstico de infecção pelo médico Incisional superficial Incisional profunda pelo menos um dos seguintes Órgão-espaço

Critérios diagnósticos (ISC) Drenagem purulenta pelo dreno b) Cultura positiva de fluídos ou tecido do órgão ou cavidade c) Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda visualizado durante exame direto, re-operação, exame histopatológico ou imagem d) Diagnóstico de infecção pelo médico Incisional superficial Incisional profunda Órgão-espaço pelo menos um dos seguintes

Fatores predisponentes Relacionados ao paciente Relacionados ao procedimento cirúrgico

Fatores predisponentes Relacionados ao paciente Doenças crônicas Obesidade Tabagismo Infecções à distância Desnutrição Imunodepressão Natureza e local da cirurgia Tempo de internação pré-operatório prolongado Grau de contaminação da cirurgia

Classificação da ferida cirúrgica LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA

Classificação da ferida cirúrgica taxa de ISC esperada : 2 a 5% Limpa Operações eletivas Primariamente fechadas Sem utilização de drenos (drenagem fechada, se necessária) Sítio cirúrgico onde não é encontrada inflamação Não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe) Não há quebra de técnica taxa de ISC esperada : 2 a 5%

Classificação da ferida cirúrgica Potencialmente contaminada Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia genitourinária: não há cultura de urina positiva Cirurgia biliar: não há infecção de vias biliares Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há evidência de infecção ou quebra de técnica. taxa de ISC esperada : 3 a 11%

Classificação da ferida cirúrgica taxa de ISC esperada : 10 a 17% Contaminada Feridas traumáticas recentes, abertas Contaminação grosseira durante cirurgia de trato digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas Quebras maiores de técnica É encontrada inflamação mas não purulenta taxa de ISC esperada : 10 a 17%

Classificação da ferida cirúrgica Infectada Durante a cirurgia: secreção purulenta, tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal Feridas traumáticas com atraso de tratamento taxa de ISC esperada : 27%

Fatores predisponentes Relacionados ao procedimento cirúrgico Retirada de pelos (tricotomia) Preparo da pele do paciente Técnica cirúrgica Paramentação cirúrgica Duração da cirurgia Presença de drenos Instrumental e campos cirúrgicos esterilizados Profilaxia antimicrobiana Ambiente

Medidas de controle Pré-operatório Tempo de internação pré-operatória (<72 hs) Controle de doenças crônicas e tratamento de infecções Tricotomia Preparo de pele: banho pré-operatório, degermação, anti-sepsia Degermação e anti-sepsia das mãos e antebraço Profilaxia antimicrobiana*

Tricotomia Quando necessária Na menor área possível Mais próximo do procedimento Utilizar tricotomizador

Preparo da pele Anti-sepsia da pele do paciente Solução de amplo espectro com ação residual Iodóforos Clorexidina Solução degermante seguida de solução alcoólica (pele íntegra) mesmo princípio ativo Solução aquosa para mucosas

Medidas de controle Intra-operatório Paramentação cirúrgica completa Técnica cirúrgica Uso de drenos Cuidados com material esterilizado: embalagem, armazenamento, validade, controle de qualidade manipulação asséptica Manter a porta da sala fechada Número de pessoas reduzido

Medidas de controle Pós-operatório Curativo manter curativo estéril por 24 horas manipulação asséptica orientar o paciente quanto aos cuidados com incisão

Medidas gerais Manutenção Planta física Superfícies fixas Ar condicionado Treinamento Equipamentos

Indicadores de processo Conformidade Tipos de Indicadores Estrutura Roteiros de inspeção Infra-estrutura Processo Indicadores de processo Conformidade (pró-atividade) Resultado Taxas de infecção (vigilância epidemiológica) Abordagem retroativa

Exemplo de Roteiro para avaliação de Infra-estrutura Instrumento Nacional de Inspeção em Serviços de Saúde – INAISS ( Fase de Validação ) Centro Cirúrgico Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/organiza/inaiss/index.htm

Exemplo de Roteiro para avaliação de Infra-estrutura (continuação) Instrumento Nacional de Inspeção em Serviços de Saúde – INAISS ( Fase de Validação ) Centro Cirúrgico Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/organiza/inaiss/index.htm

Avaliação de processos FONTE: Prevenção de infecção de sítio cirúrgico, 2001 – Monografia APECIH

Vigilância epidemiológica Vigilância epidemiológica das infecções segundo tipo de ferida (cirurgia limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada) ou segundo especialidade. Vigilância intra-hospitalar Vigilância pós-alta Critérios diagnósticos bem definidos