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ATENDIMENTO PARA PESSOAS EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL Mirian Socorro Cardoso Seixas Prof. Assistente Dpto. Ginecologia e Obstetrícia FM/UFG

“A violência contra a mulher , a adolescente e a criança constitui violação dos direitos humanos e liberdades fundamentais.”

VIOLÊNCIA SEXUAL Aspectos epidemiológicos 12 milhões de crimes sexuais em todo o mundo BEEBE DK - J. Miss. State Assoc., 39, 1998 683 mil estupros nos EUA a cada ano NVCCVRT - Rape in America: A Report to the Nation, 1992 42 mil estupros no Estado de São Paulo a cada ano DREZETT J – Compreendendo a violência sexual. Pacto São Paulo, 17, 2001 2436 crimes sexuais no mundo 156 estupros nos EUA 8 estupros no Estado de São Paulo 2 horas NVCCVRT: National Victim Center, Crime Victim Research and Treatment Center

VIOLÊNCIA SEXUAL Aspectos epidemiológicos Fenômeno universal e destituído de fronteiras PIMENTEL S et al. - Estupro: Crime o Cortesia?, SAFE, 1998 Prevalência no sexo feminino (85% a 90%) PEDERSEN W & SKRONDAL A - Addiction, 91, 1996 Predominância entre adolescentes e adultas jovens HYMEL KP & JENNY C - Del. Med., 69, 1997 Sub-notificação: 80% a 95% não são denunciados NVCCVRT - Rape in America: A Report to the Nation, 1992 NVCCVRT: National Victim Center, Crime Victim Research and Treatment Center

CLASSIFICAÇÃO DOS CRIMES SEXUAIS

VIOLÊNCIA SEXUAL Aspectos jurídicos “Constranger mulher a conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça” Estupro (artigo 213) OLIVEIRA J - Código Penal, 1987 Violência é o emprego da força fisica, suficientemente capaz de sobrepujar a resistência da vítima Grave ameaça é a promessa de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistência da vítima

VIOLÊNCIA SEXUAL Aspectos jurídicos “Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal” Atentado Violento ao Pudor (artigo 214) OLIVEIRA J - Código Penal, 1987

TIPO DE CRIME SEXUAL OCORRIDO, SEGUNDO OS GRUPOS ETÁRIOS ESTUDADOS CRIANÇAS ADOLESCENTES ADULTAS n % ESTUPRO 12 16,9 323 59,2* 355 62,1* ESTUPRO + AVPA 5 7,0 83 15,2 69 12,1 ESTUPRO + AVPO 3 4,2 51 9,3 50 8,7 ESTUPRO + AVPA + AVPO 1 1,4 39 7,1 58 10,1 AVPA 13 18,3 24 4,4 27 4,7 AVPO 4 5,6 7 1,3 9 1,6 OUTRO TIPO DE AVP 33 46,5* 19 3,5 0,7 TOTAL 71 100 546 572 Teste de ² ² calculado = 350,82 * ( p < 0,001 ) ² crítico = 21,03 DREZETT J. - Estudo de fatores relacionados com a violência sexual. Tese - Doutorado, 2000

DISTRIBUIÇÃO DA FORMA DE CONSTRANGIMENTO UTILIZADA PARA A CONSUMAÇÃO DO CRIME GRAVE AMEAÇA (GA) 16 22,5 345 63,2* 388 67,8* FF + GA 5 7,0 97 17,8 92 16,1 FORÇA FÍSICA (FF) 67 12,3 82 14,3 VIOLÊNCIA PRESUMIDA 45 63,4* 37 6,8 10 1,7 TOTAL 71 100 546 572 CRIANÇAS ADOLESCENTES ADULTAS n % Teste de ² ² calculado = 339,27 * ( p < 0,001 ) ² crítico = 12,59 DREZETT J. - Estudo de fatores relacionados com a violência sexual. Tese - Doutorado, 2000

VIOLÊNCIA SEXUAL Aspectos jurídicos “... a vítima é menor de 14 anos; é alienada ou débil mental e o agressor conhece esta circunstância; ou quando não pode, por qualquer outra causa, oferecer resistência” Presunção de Violência (artigo 224) OLIVEIRA J - Código Penal, 1987

TIPO DE VIOLÊNCIA PRESUMIDA EM 92 PACIENTES, CONSOANTE AS FAIXAS ETÁRIAS ESTUDADAS CRIANÇAS ADOLESCENTES ADULTAS n % INOCENCIA CONSILLI 45 100 22 59,5 - DEFICIÊNCIA MENTAL 13 35,1 7 70,0 USO DE HIPNÓTICOS 1 2,7 2 20,0 INCONSCIÊNCIA 10,0 TOTAL 37 10 EMBRIAGUEZ DREZETT J. - Estudo de fatores relacionados com a violência sexual. Tese - Doutorado, 2000

ATIVIDADE OU SITUAÇÃO DA VÍTIMA NO MOMENTO DA ABORDAGEM DO AGRESSOR CAMINHO DA ESCOLA OU TRABALHO 3 4,2 155 28,4 228 39,9 PRÓXIMA A RESIDÊNCIA 16 22,5 190 34,8 177 30,9 RESIDÊNCIA DA VÍTIMA 30 42,3 83 15,2 76 13,3 RELACIONADA COM LAZER 1 1,4 82 15,0 69 12,1 RESIDÊNCIA DO AGRESSOR 20 28,2 23 8 LOCAL DE TRABALHO - 10 1,8 14 2,4 IGNORADO 0,6 TOTAL 71 100 546 572 CRIANÇAS ADOLESCENTES ADULTAS n % DREZETT J. - Estudo de fatores relacionados com a violência sexual. Tese - Doutorado, 2000

O AGRESSOR SEXUAL

TIPIFICAÇÃO DO AGRESSOR DECLARADO COMO IDENTIFICÁVEL, SEGUNDO GRUPOS ETÁRIOS PAI BIOLÓGICO 13 21,7 21 13,9 6 8,9 PADRASTO 10 16,7 16 10,6 PAI ADOTIVO 1 1,6 TIO 7 11,6 14 9,4 1,4 AVÔ 10,0 IRMÃO 4,6 PRIMO 5 3,4 TOTAL 60 100 151 68 VIZINHO 42 27,8 19 27,9 EX-COMPANHEIRO - 9 5,9 14,8 COMPANHEIRO ATUAL 4 2,6 10,4 CONHECIDO DO TRABALHO 8 5,3 7,3 OUTRO CONHECIDO 25 16,5 18 26,5 CRIANÇAS ADOLESCENTES ADULTAS n % DREZETT J. - Estudo de fatores relacionados com a violência sexual. Tese - Doutorado, 2000

Abuso sexual -criança Abusador dentro do núcleo familiar - pacto do silêncio (80% dos casos) Relato espontâneo da criança (vítima) merece toda credibilidade Existência de lesões suspeitas corporais, genitais ou anais Diagnóstico DST ou gravidez Falsas denúncias (casais em situações de litígio)

Violência sexual - criança Lesão genital

VIOLÊNCIA SEXUAL EM CRIANÇAS Uma menina em cada quatro e um menino em cada seis, brasileiros, são abusados até os 18 anos Crianças /adolescentes fogem de suas famílias para evitar o abuso e/ou ameaças na própria casa 80% das vítimas são abusadas por pessoas conhecidas (em geral familiares) – “pacto de silêncio” existe reincidência do abuso 50% das vítimas se tornam abusadores.

VIOLÊNCIA CRIANÇAS E ADOLESCENTES A suspeita e a identificação dos casos é um desafio aos profissionais de saúde A suspeita surge durante a anamnese ou exame físico A atitude do profissional deve ser isenta de acusação ou censura Sinais e sintomas são inespecíficos

VIOLÊNCIA Maus-tratos físicos História incompatível com as lesões existentes Lesões incompatíveis ao estágio de desenvolvimento da criança Relatos discordantes (vítima e responsáveis) Supostos acidentes repetitivos, acima do esperado

VIOLÊNCIA Maus-tratos físicos Pele e mucosas Esqueleto Sistema nervoso central Lesões torácicas e abdominais

VIOLÊNCIA Maus-tratos Psicológicos

VIOLÊNCIA Negligência Má higiene corporal Roupas não adequadas ao clima Lares sem medidas de higiene e segurança Ambiente de risco, sem supervisão Freqüência irregular à escola

VIOLÊNCIA Negligência Desnutrição Distúrbios de crescimento e desenvolvimento sem causa orgânica Tratamentos médicos inadequados Adolescentes com muito tempo livre sem supervisão, expostos ao ambiente de risco

NOTIFICAÇÃO DE MAUS-TRATOS CARÁTER OBRIGATÓRIO NOTIFICAÇÃO DE MAUS-TRATOS É o registro formal no Conselho Tutelar da localidade, pela Direção do Serviço de Saúde (Responsável Técnico) dos casos de atendimento a crianças e adolescentes que sob suspeita ou confirmação sofreram agravos violentos. PORTARIA GM/MS n° 1.968/01 MINISTÉRIO DA SAÚDE

VIOLÊNCIA Art. 13 – Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais. Art. 245 – Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente, os casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeitas ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente. Pena – multa de 3 a 20 salários mínimos. Em dobro no caso de reincidência. (BRASIL, 1990).

Crianças vítimas de agressões ou violência sexual se sentem assim: impotentes para denunciar

VIOLÊNCIA SEXUAL E IMPACTO SOBRE A SAÚDE Principais fatores de morbidade e mortalidade Doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids Gravidez decorrente da violência sexual Traumatismos genitais e extragenitais Síndrome da Desordem Pós Traumática (SDPT)

VIOLÊNCIA SEXUAL Fatores de risco para a infecção por DST e HIV/Aids tipo crime sexual número agressores condição himenal Risco DST/HIV idade trauma genital Intimidação DST prévia úlcera genital

VIOLÊNCIA SEXUAL E TRAUMAS FÍSICOS Aspectos atuais Casos fatais geralmente decorrem de asfixia mecânica DEMING JE et al. - J. Forensic Sci., 28, 1983 Mortalidade: picos de freqüência aos 30 e 50 anos DEMING JE et al. - J. Forensic Sci., 28, 1983 Ocorrência em adolescentes: 3% genitais e 11% extragenitais DREZETT et al. – J. Pediatri., 77, 2001 Mais freqüente entre adolescentes que oferecem resistência RAMIN SM et al. - Obtet. Gynecol., 80, 1992 Duas vezes mais freqüente entre adolescentes virgens BIGGS M et al. - CMAJ, 159, 1998

Violência Sexual NORMA TÉCNICA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES Violência Sexual CASOS RECENTES CASOS CRÔNICOS contracepção de emergência profilaxia das DTS/Hepatite/Aids atenção aos danos físicos coleta de material de interesse forense acolhimento, orientação e encaminhamento atenção aos casos de gravidez investigação das DST/Hepatite/Aids reabilitação psicológica reabilitação social tratamento das DST/Hepatite/Aids

NORMA TÉCNICA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES -

NORMA TÉCNICA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

VIOLÊNCIA SEXUAL E DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

VIOLÊNCIA SEXUAL E ASPECTOS MÉDICOS Doenças sexualmente transmissíveis Incidência e prevalência variáveis (28% a 60%) JENNY C et al. - N. Engl. J. Med., 322, 1990 Taxas semelhantes de infecção para crianças e adultas KAPLAN KM et al. - Am. J. Med. Womens Assoc., 52, 1984 Risco duas vezes maior entre vítimas gestantes SATIN AJ et al. - Am. J. Obstet. Gynecol., 167, 1992 Agravos devido a baixa adesão ao seguimento GLASER JB et al. - J. Infect. Dis., 164, 1989 Impacto sobre a saúde sexual, reprodutiva e mental BEEBE DK - J. Miss. State Assoc., 39, 1998

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS COM POSSIBILIDADE DE PROFILAXIA

Agressor desconhecido hepatite B Idade da vítima 38 anos Crime sexual estupro Agressor desconhecido

GONORRÉIA Idade da vítima 6 anos Crime sexual estupro Agressor pai biológico

Neisseria gonorrhoeae GONORRÉIA Neisseria gonorrhoeae

URETRITE NÃO GONOCOCCICA CLAMIDIA

SÍFILIS Idade da vítima 12 anos Crime sexual estupro Agressor padrasto

SÍFILIS Cancro duro Treponema pallidun Idade da vítima 25 anos Crime sexual estupro Agressor desconhecido Cancro duro Treponema pallidun

SÍFILIS CANCRO DURO Lesão no lábio Lesão na língua

SÍFILIS SECUNDÁRIA PÁPULAS / ROSÉOLAS Manchas eritematosas (roséolas)

CANCRO MOLE Idade da vítima 31 anos Crime sexual estupro e AVPA Agressor desconhecido Haemophylus ducreyi

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS SEM POSSIBILIDADE DE PROFILAXIA

HERPES VIRUS Idade da vítima 19 anos Crime sexual estupro Agressor vizinho Herpesvirus hominis

CONDILOMA OU VERRUGA GENITAL Idade da vítima 17 anos Crime sexual AVPA Agressor desconhecido

Papilomavírus humano (HPV) CONDILOMA ACUMINADO Verrugas genitais Papilomavírus humano (HPV)

PROFILAXIA DE DST NÃO VIRAIS E HEPATITE B Sífilis, gonorréia, clamídia, cancro mole, linfogranuloma venéreo e tricomoníase Adultos e adolescentes com mais de 45 Kg penicilina benzatina (IM) + azitromicina (VO) + ofloxacina (VO)  metronidazol (VO) + vacina contra hepatite B Gestantes, crianças e adolescentes com menos de 45 Kg penicilina benzatina (IM) + azitromicina (VO) + ceftriaxona (IM)  metronidazol (VO) + vacina contra hepatite B

VIOLÊNCIA SEXUAL E DST Percentual de mulheres em situação de risco que recebem alguma medida medicamentosa profilática nos serviços de emergência NÃO SIM 95,3% 4,7% Drezett, 2002

EXAMES COMPLEMENTARES PARA A INVESTIGAÇÃO DE DST/AIDS EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL

EXAMES COMPLEMENTARES PARA A INVESTIGAÇÃO DE DST/AIDS EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL Bacterioscopia e exame a fresco de secreção vaginal Cultura geral da secreção vaginal Pesquisa para clamídia e gonococo Colposcopia, vulvoscopia e DNA-HPV ( na admissão e 3 meses da violência)

Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH)

PROPOSTA DE ADMINISTRAÇÃO DA QUIMIOPROFILAXIA ANTIRETROVIRAL PARA O HIV EM ADULTOS Zidovudine Lamivudine Indinavir 300 mg VO pela manhã e 300 mg VO no jantar 150 mg VO pela manhã e 150 mg VO no jantar 800 mg VO cada 8 horas

PROPOSTA DE ADMINISTRAÇÃO DA QUIMIOPROFILAXIA ANTIRETROVIRAL PARA O HIV EM CRIANÇAS* Zidovudine 90 – 180 mg / m2 / dose VO cada 8 horas xarope: 1 ml = 10 mg Lamivudine 4 mg / Kg / dose VO cada 12 horas solução oral: 1 ml = 10 mg * idade < 13 anos ou peso menor que 30 Kg Nelfinavir 20 - 30 mg / Kg / dose VO cada 8 horas S.C (m2) = (peso x 4) + 7 Peso + 90

QUIMIOPROFILAXIA ANTIRETROVIRAL PARA O HIV Resultados do estudo multicêntrico – São Paulo Prova Exata de Fisher: p = 0,037771 % GRUPO DE ESTUDO (COM QUIMIOPROFILAXIA) 4 GRUPO CONTROLE (SEM QUIMIOPROFILAXIA) n SOROCONVERSÃO SIM NÃO 0 * 2,7 * 182 141 100 97,3 GRUPOS TOTAL 145

VIOLENCIA SEXUAL GRAVIDEZ E CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

VIOLÊNCIA SEXUAL E ASPECTOS MÉDICOS Gravidez decorrente de violência sexual Metade dos estupros ocorrem no período reprodutivo DREZETT J et al. - Revista do Centro de Referência, 3, 1998 Estimativa de gravidez decorrente do estupro: 1% a 5% LATHROPE A - J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., 25, 1998 32.000 gestações/ano decorrentes de estupro nos EUA HOLMES MM et al. - Am. J. Obstet. Gynecol., 175, 1996 A interrupção da gravidez depende da Lei local DOSSIÊ ABORTO INSEGURO. Brasil, Rede Nacional Feminista de Saúde, 1998

VIOLÊNCIA SEXUAL Abortamento não criminoso previsto por Lei Artigo 128 do Código Penal Brasileiro Aborto necessário: risco de vida para a gestante Aborto sentimental: gravidez decorrente do estupro OLIVEIRA J - Código Penal. São Paulo, Saraiva, 1987

Progestágenos (1,5 mg de levonorgestrel) VIOLÊNCIA SEXUAL Contracepção de Emergência Hormonal Progestágenos (1,5 mg de levonorgestrel) Postinor - 2 ® ou Posato ® 1 cp VO cada 12 horas por 1 dia (total de 2 cps) Yuzpe (200 µg de etinil-estradiol e 1 mg de levonorgestrel) Evanor ® ou Neovlar ® 2 cp VO cada 12 horas por 1 dia (total de 4 cps) Microvlar ® ou Nordette ® 4 cp VO cada 12 horas por 1 dia (total de 8 cps) 1ª opção

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA HORMONAL Mecanismo de ação Inibição ou atraso da ovulação (pico de LH) 1 Alteração da motilidade tubárea 2 Disfunção luteolítica 3 Alteração do muco cervical e capacitação dos ezp 4

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA HORMONAL PERSPECTIVA PARA USO Contracepção de emergência só deve ser utilizada em situações de emergência: Contém alta dosagem hormonal de levonorgestrel Não previne DST/Aids Possui menor eficácia contraceptiva que outros métodos num período de risco acumulado de 12 meses

1º- Inibição ou atraso da Ovulação Inibição da ovulação: se ingerida antes da ovulação tem a mesma função da pílula anticoncepcional, impede que o óvulo seja enviado para as trompas. X

2º - Interfere na Ação do Muco que Capacita Mobilidade de Espermatozóides Capacitação dos espermatozóides no trato genital feminino Mobilidade prejudicada, espermatozóides não conseguem “subir” para trompas

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA HORMONAL Mecanismo de ação Não há interferência sobre a implantação ou alterações no endométrio Efeitos sobre a Nidação 5 TASKIN O – Fertil Steril., 1994 SWAHN ML – Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1996

CE NÃO PROVOCA ABORTO Independente deste fator de nidação ou não a CE não provoca descolamento de óvulo fecundado Como 50% dos óvulo fecundados não aderem ao útero porque são defeituosos, ou porque o meio ambiente que os rodeia não é propício, a OMS considera a gravidez a partir da implantação do óvulo fecundado – quando a mãe passa a emitir o HCG (hormônio gonadotrofina coriônica humana Pelos critérios da medicina (OMS), mesmos que ela evitasse a NIDAÇÃO, não seria abortiva Não prejudica a gravidez, nem o feto caso haja implantação

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA HORMONAL Estimativa de proteção contra a gravidez pós-estupro para o Estado de São Paulo, com base em 20.000 ocorrências em idade reprodutiva e taxa de 5% de gestação. Yuzpe Levonor Drezett, 2002

EFEITOS SECUNDÁRIOS FREQUÊNCIA COMPARATIVA(%) EFEITO YUZPE LEVONORGESTREL Náuseas 50,5 23,1 Vômitos 18,8 5,6 Tontura 16,7 11,2 Cefaléia 20,2 16,8 Outros 16,7 13,5

ORIENTAÇÃO Conduta em caso de vômito até 2 horas depois da ingestão: Repetir a dose Se ocorrer novamente vômito, introduzir por via vaginal Conduta para o resto do ciclo Avisar que NÃO vai haver sangramento Instruir o uso de preservativo, não previne outras possíveis relações Avisar que a menstruação poderá adiantar ou atrasar alguns dias

VIOLÊNCIA SEXUAL E GRAVIDEZ Percentual de mulheres em situação de risco que recebem contracepção de emergência nos serviços de saúde NÃO SIM 94,0% 6,0% Drezett, 2002

VIOLÊNCIA SEXUAL Aspectos psicológicos Síndrome da Desordem Pós-Traumática BRESLAU et al., 1998 Transtornos da sexualidade em 40% dos casos BURGESS & HOLMSTRON, 1973 Persistência de idéias suicidas em 10% das vítimas DREZETT et al., 1996 Danos mais graves: múltiplos agressores ou incesto KELLOG & HOFFMAN, 1997 Responsabilidade dos profissionais de saúde AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GINECOLOGISTS. 1999

VIOLENCIA SEXUAL E TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS

O QUE ESPERAM AS VÍTIMAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ?

Garantia do cumprimento de seus direitos humanos Proteção contra a revitimização Trato digno, respeitoso e sensível Atitude neutra, evitando valores pessoais Entendimento da magnitude e transcendência Responsabilidade ética em prestar atenção integral

HUMANIZAÇAO NO ATENDIMENTO Acolhimento à mulher agredida Espaço físico privativo e tranqüilo Não culpabilizar Atitude isenta de julgamento e preconceitos Não criar estigmas sobre o atendimento

HUMANIZAÇAO NO ATENDIMENTO A violência sexual é um evento traumático que por vezes causa à mulher vergonha, dor e constrangimento Resguardar a identidade e história da pessoa que está em situação de violência sexual não compartilhar a sua história com familiares e/ou outras pessoas (sigilo). Respeitar a autonomia, individualidade e direitos das mulheres

EM CASOS DE GRAVIDEZ DECORRENTE DA VIOLÊNCIA SEXUAL Trabalhar sentimentos relacionados à constatação da gravidez fruto da violência sexual (ambivalência, culpa, rejeição, aprovação) Levantar os princípios morais e religiosos que possam interferir na decisão ou não pela interrupção da gravidez Trabalhar as fantasias quanto à gravidez e ao abortamento Fornecer apoio psicológico em casos de interrupção ou nao da gravidez, pré-natal e doação do recém-nascido;

EM CASOS DE GRAVIDEZ DECORRENTE DA VIOLÊNCIA SEXUAL Atendimento Social – · Esclarecer seus direitos e encaminhar para os trâmites legais exigidos pela instituição: solicitação formal da interrupção da gravidez pela usuária ou seu representante legal e não é mais obrigatorioo Boletim de Ocorrência (BO) · Receber autorização para interrupção da gravidez Ministério Público