AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA Disciplina de Nefrologia AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA Coordenadora: Profa Dra Rachel Bregman

DRC 1- Resposta individual ao tratamento 2- A evolução da DRC não é uniforme 3- Identificação e tratamento precoces parecem interferir na evolução Variação individual Aderência Doença de base? (Diabetes)

Pommer W

A equipe interdisciplinar é formada por A Doença Renal Crônica (DRC) requer tratamento medicamentoso e nutricional por longos períodos, levando a mudanças de hábitos e estilo de vida. A participação dos pacientes e familiares de forma ativa é fundamental para o tratamento e o capacita para o auto cuidado. Equipe interdisciplinar, oferece um atendimento integral ao cliente e considera, além da doença, os aspectos emocionais e sociais que possam intervir no auto cuidado. Médicos Psicóloga Dentista Enfermeira Nutricionistas A equipe interdisciplinar é formada por

Estratégias de acompanhamento Consultas médicas e de nutrição previamente agendadas Grupo de Sala de espera Consulta integrada de enfermeiro e psicólogo

HIPERTENSÃO =31% DIABETES =26% OUTRAS =43% AMBULATÓRIO DE DRC 461 pacientes HIPERTENSÃO =31% DIABETES =26% OUTRAS =43% In our University we have a outpatient ckd clinic with a multisdisciplinary team. We will present data of this population of 209 patients. Thae majority was whire, followed by no whites and no blacks and the blacks represented 21% of the popualtion. 51% were males.

DOENÇA CARDIOVASCULAR PRESSÃO ARTERIAL GLICEMIA PROTEINURIA INFORMAÇÃO DA DRC DRC DOENÇA ÓSSEA ANEMIA DISLIPIDEMIA ACIDOSE DOENÇA CARDIOVASCULAR INÍCIO ELETIVO DA TRS ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL ORIENTAÇÃO NEFROLÓGICA

JASN 2008; Remuzzi G

PACIENTE COM DRC ESTÁGIO 4 ADERÊNCIA PACIENTE COM DRC ESTÁGIO 4 HIPOTENSORES(2 ou +)  ANTIPROTEINÚRICOS  DIURÉTICO SULFATO FERROSO METABOLISMO MINERAL HIPOLIPEMIANTE HIPOGLICEMIANTE = 8

Controle da pressão arterial n=50 MEDICAÇÃO Controle da pressão arterial n=50 145+28 x 85+10 mmHg 149+18 x 87+9 mmHg Gismondi R, 2008

Costa e Silva FV, JBN 2008

Tempo de acompanhamento idade anos FGi ml/min glicose mg/dl PAS mmHg PAD Hb g/dL Proteinuria g/24h H (154) 65+ 12 35 + 14 102+ 18 136 +21 78+ 11 12.2+2 0.7+ 0.7 DM (117) 62+ 13 38 + 14 146 + 80 136 +18 76+ 11 11.7+2* 1.1 + 1.6* Tempo de acompanhamento (anos) Perda da FG ml/min/ano HAS N=154 4,3 + 2,1 0,4+ 4 DM N=117 3,6+ 2 2,7+ 5,2* * p< 0,01 HA 39% PAS > 130mmHg e 23% PAD > 80 mmHg DM 44% PAS > 130mmHg e 18% PAD > 80 mmHg

progressão do DM associada com: proteinúria (p=0.006) Hb(p=0.03) PROTEINÚRIA proteína/creatinina DM HA 1 ano 1,4+2,3 0,485 +0,540 > 2anos 1,2 + 1,8 0,730 + 0,770

DM = 35% Pacientes que iniciaram TRS (n= 671; 19%) 2002-2007 86% eletiva Tx= 0,4% Tempo de acompanhamento Perda da FG ml/min/ano Hb g/dl FG Inicial ml/min Até 1 ano 4,97 10,9 15,1 1-2 anos 6,76 10,8 24,5 2-3 anos 5,09 10,6 23,4 Acima de 3 anos 4,09 10,7 33 DM = 35% HAS = 28% DRP= 13%

+1,14 ml/min/ano Proteinúria < 0,6g +0,1 +2,5 +0,36 Tempo de Acompanhamento Perda da FG ml/min/ano FG Inicial ml/min Até 1 ano +0,1 34 1-2 anos +2,5 34,8 2-3 anos 37,8 Acima de 3 anos +0,36 38,3 +1,14 ml/min/ano Proteinúria < 0,6g 24% DE 461 PACIENTES DM = 27% HAS = 33%

aumenta o risco para DOENÇA RENAL Brasil 38 milhões de indivíduos com sobrepeso DIABETES CONHECIMENTO SOBRE ASPECTOS ESPECÍFICOS DA DIETA DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NA FASE NÃO DIALÍTICA

Capacidade de identificar os alimentos fontes de proteína: FG= 45 28 ml/min ; questionário após palestra alimentos com o menor índice de acerto % de acerto alimentos com o maior índice de acerto % de acerto os alimentos fontes de proteínas foram o foco de estratégias de educação dietética para pacientes com DRC.

idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos 54 pacientes (M=24); FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos 40 do ambulatório de nutrição. Questionário: (sal e proteína) aplicado sempre pelo mesmo entrevistador intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses. os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes antes 27,0±5,5 depois 34,2±3,8* * p<0,0001; (vs antes) Assistiram à palestra 1 a 2 vezes apresentaram ganho de pontos semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição.

FG=36ml/min/Tempo= 4 anos Qualidade de Vida N=90 ►Questionário adaptado a realidade do ambulatório. Scheeffer C, Almeida L, 2008 FG=37ml/min Tempo= 5 anos  FG=36ml/min/Tempo= 4 anos  FG=36ml/min Tempo= 5 anos

Em relação as orientações recebidas para o tratamento,você: Qualidade de Vida Em relação as orientações recebidas para o tratamento,você: Não tem dificuldade em seguir as orientações Sente dificuldade em seguir as orientações

Quanto que seu estado de saúde interfere na sua vida social? Questionário de Qualidade de Vida Quanto que seu estado de saúde interfere na sua vida social? Interfere muito Não interfere em nada Interfere um pouco

Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem Tipos de atendimento INF DRC Avaliam compreensão, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações da doença e tratamento. INF e PSI Identifica dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias de enfrentamento. INF TRS Opções de tratamento, esclarecimento de dúvidas e dificuldades PSI Pacientes que apresentam questões emocionais Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas informação sobre DRC foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e enfermagem. Pacientes que iniciarão TRS > demanda consultas

O controle da doença renal, avaliado por índices preconizados internacionalmente, mostram que a população atendida se beneficia do atendimento A atuação da equipe interdisciplinar auxilia pacientes e familiares a compreenderem melhor a doença, favorece a participação. A população atendida se torna agente multiplicador de informações sobre o risco de doença renal e importância do tratamento precoce.

PROPOSTAS DE INDICADORES DE QUALIDADE % de redução da proteinúria % PA nos alvos estipulados % Perda de FG< 4ml/min/ano % Uso de IECA e/ou BRA (pacientes hipertensos e/ou com proteinúria) % de Controle da anemia % de Redução anual de peso corporal em pacientes com sobrepeso % Controle da glicemia

Equipe interdisciplinar não é uma realidade universal Encaminhamento precoce não é possível pelo número de nefrologistas existentes, reavaliar estratégias de tratamento compartilhado, equipes itinerantes Divulgar rastreamento da DRC e interpretação de exames laboratoriais Eleger e divulgar marcadores de qualidade Orientações nutricionais elaboradas por nutricionistas podem auxiliar no tratamento em locais que não disponham deste atendimento Distribuição de antihipertensivos e hipoglicemiantes deveriam ser obrigatórios (são custo-efetivos) Tratamento das complicações em estágios mais avançados (4) são imperativos ( anemia e metabolismo mineral DCV) Avaliações devem ser dinâmicas e críticas: propostas devem ser atualizadas periodicamente a partir dos problemas identificados (marcadores de qualidade, questionários, dados clínicos e/ou laboratoriais, instrumentos de avaliação de qualidade de vida, ...)

REGISTRO NACIONAL É IMPERATIVO PROGRAMAS QUE VISEM INTERFERIR NA PROGRESSÃO DA DRC SÃO EFICAZES E DEVEM SER ENCORAJADOS REGISTRO NACIONAL É IMPERATIVO MUITO OBRIGADA Any way this data suggest that a population that wasr efferred late to the nephrologist almost in stage 4 and with a low ...level. Even though 76% of the whole popualtion showed a reduction of the GFR up to 4ml Showing a great benefit of the conservative managemenet with a multidisciplinary team and pointing to the need of incentivar this kind of treatment as na effective measure to prevent progression of CKD in its more advanced stages.

ADERÊNCIA AO TRATAMENTO IMPORTÂNCIA DA EQUIPE INTERDISICPLINAR N= 671; pacientes com 1 ano ou mais de ausência (2000-2007) ✔ 7 % óbito ✔ 17% abandonaram o tratamento FG = 42 ml/min Tempo médio de acompanhamento 2 anos 23% retornaram

Hemoglobina glicada < 8,5% Pressão arterial <140/90mmHg Aspirina Tratamento de diabéticos idosos com DRC estágios 3 e 4 Hemoglobina glicada < 8,5% Pressão arterial <140/90mmHg Aspirina β Bloqueador (carvedilol,metoprolol) IECA Estatinas Evitar bloq canal de cálcio (verapamil, nifedipina) CJASN, 2008; 3:1185

PACIENTES COM PROTEINÚRIA IECA OU BRA PROTEINÚRIA < 150 mg MANTER A DOSE PROTEINÚRIA > 150 mg ASSOCIAR IECA OU BRA PROTEINÚRIA > 150 mg AUMENTAR A DOSE DE 1 OU AMBAS AS DROGAS ASSOCIAR NOVAS DROGAS

DIFICULDADES DA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO DOENÇAS ASSINTOMÁTICAS FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO RELACIONAMENTO MÉDICO PACIENTE FALTA ÀS CONSULTAS CUSTO NEJM 2005, 353:487-97

PACIENTES N=309; FG< 60ml/min (mais de 2 anos de acompanhamento) DM HAS n=98 n=136 FGe ml/min 43 11 38+10 Idd anos 65+12 65+12 COL mg/dl 189 40 196 41 HDL 42 13 45 12 LDL 103 41 115  22 TRIG mg/dl 189 40 154  72 PAS mmHg 134  18 137  21 PAD mmHg 76 10 81  12 Glicose mg/dl 126  18 ÁC UR mg/dl 7,3 2 7,5  2 Hct % 36,3 + 5 38,5  4,5 Hb g/dl 11,9 + 1,7 12  1,5 Albumina g/dl 4,2 0,4 4,2  0,3

IECAs E BRAs pressão arterial Proteinúria proteção renal Am J Kidney Dis 48:8-20, 2006 The use of ACE and or ARBS have a fundamental role in this treatment since this drugs are those which can diminish the proteinuria. And its asociation semms to have na extra benefit in the treatment of proteinuria as is shown in this study.

normal blood pressure: 140/90 mm Hg (dashed line) decline in GFR (36-months) in groups with 4 different mean baseline 24-hour urine protein levels (non-diabetic patients) (MDRD study) normal blood pressure: 140/90 mm Hg (dashed line) intensive control: 125/75 mm Hg (solid line) Kidney Int (2002) 62, 1482

Questionário Sócio-Econômico

54 pacientes,(M=24);FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos. 40 freqüentavam o ambulatório de nutrição. questionário, previamente testado, aplicado sempre pelo mesmo entrevistador (antes e após uma ou mais palestras padrão de 20 minutos) intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses. os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes Q1 (3 pontos) importância de restringir sódio e Q2 (3 pontos) de restringir proteína; Q3 (2 pontos) motivo de restringir esses nutrientes; Q4 (8 pontos) sobre uso de temperos hipossódicos; Q5 (9 pontos) alimentos hipossódicos; Q6 (16 pontos) alimentos hipoprotéicos. antes 27,0±5,5 depois 34,2±3,8** p<0,0001; (vs antes) Os que assistiram à palestra 1 a 2 vezes (n=23) apresentaram ganho de pontos (7,3±6,0) semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes (n=31; 6,7±5,5) (p=0,35). O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição (n=14; 18,8±1,3 vs n=40; 6,5±5,0; p=0,007). Conclusão: A ação educativa, através de 1 a 2 palestras, foi eficiente para aumentar o nível de conhecimento dos pacientes com DRC sobre a alimentação indicada

Avaliação do conhecimento dos alimentos n=55 importantes mudanças nos hábitos alimentares, que dificultam a adesão, à longo prazo 43% homens Idade: 58 12 anos FG= 45 28 ml/min APRESENTAÇÃO EM SALA DE ESPERA Abordados: papel da alimentação, sal, proteína 15 perguntas sobre aspectos abordados

Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem Tipos de atendimento INF DRC Avaliam o grau de compreensão das informações, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações sobre a doença e tratamento. INF e PSI Levantamento das dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias conjuntas de enfrentamento. INF TRS Consultas com pacientes que iniciarão diálise, esclarecimento das dúvidas e dificuldades e informação sobre as opções de tratamento. PSI Consultas com pacientes que apresentam questões emocionais e sociais que interferem na vida e no tratamento. 159 consultas pela psicologia. Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas (P=0,001) 145 consultas pela enfermagem FG<60ml/min FG>60ml/min INF DRC 18 20 INF e PSI 12 4 INF TRS 40 - PSI 16 8 Trabalhar a informação com os pacientes foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e enfermagem. Pacientes que iniciarão diálise > demanda consultas

Questionários de Qualidade de Vida Scheeffer C, Almeida L, CBN 2008