“Plaquetopenias e plaquetopatias” IV Board Review – Curso de Revisão em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein e M.D. Anderson Cancer Center “Plaquetopenias e plaquetopatias” Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP Programa de Hematologia e TMO - HIAE

Pluripotent Stem Cell Myeloid Stem Cell B Stem Cell T Stem Cell CFU-GEMM Pre B Cell Prothymocyte BFU-E BFU-Meg CFU-GM CFU-Bas CFU-Mast CFU-G CFU-M CFU-Eo CFU-E CFU-Meg Myeloblast Monoblast Myeloblast Myeloblast B Lymphoblast T Lymphoblast Proerytoblast Megakaryocyte Neutrophilic Myelocyte Promonocyte Eosinophilic Myelocyte Basophilic Myelocyte Erythrocyte Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell Macrophage Mast Cell Plasma Cell

Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69

Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71

Eritropoiese Ineficaz Anemia Megaloblástica TROMBOCITOPENIA Outras Causas  Produção Destruição Transfusão Maciça Hiperesplenismo Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica Imunológica Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração Anemia Megaloblástica CIVD PTT SHU Vasculites CEC Auto Imune Drogas (TIH) Alo Imune PTI LES LP HIV HCV Trombocitopenias Hereditárias P Neonatal PPT Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.

Deficiência de Produção Trombocitopenias Hereditárias história familiar ( pais-filhos; tio materno-sobrinho) ausência de resposta à terapia para PTI (<30.000) alterações específicas morfológicas no esfregaço de sangue periférico sangramento desproporcional à contagem plaquetária início dos sintomas na infância persistência da plaquetopenia por anos concomitância de outras alterações: ósseas, renais, cardíacas e imunológicas.

Deficiência de Produção Trombocitopenias Hereditárias Classificação pelo tamanho micro normo macro Wiscott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X SBS MYH-9 May-Hegglin,Fetchner, Sebastian, Epstein TAR TAC A maneira mais fácil de se classificar as trombocitopenias é pelo tamanho plaquetário, dada a facilidade de se conseguir esta avaliação. TAR: Trombocitopenia e Ausência de Rádio TAC: Trombocitopenia Amegacariocítica Côngenita APF/LMA: Alteração Plaquetária Familiar com predisposição para LMA SBS: Síndrome de Bernard-Soulier MYH-9: trombocitopenias relacionadas à mutação no gene MYH-9 Haematologica,2003;582-592

Síndrome de Wiskott-Aldrich trombocitopenia eczema imunodeficiência

TAR trombocitopenia mal-formações ósseas tendência à AAS

Síndrome de Bernard-Soulier ↓ GP Ib/IX autossômica dominante penetrância incompleta plaquetas gigantes hipoagregação c/ ristocetina

Anomalia de May-Hegglin

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados. - Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. - Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8. - Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco” (sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP. Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

Trombocitopenia Imune Diagnóstico de exclusão Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias Exame físico normal exceto sinais de sangramento PTI secundária: Dç. Auto-imune Dç. Linfoproliferativa Infecção

Trombocitopenia Imune secundária Auto-imune: Lupus (LES) Sindrome do anticorco anti-fosfolípides (SAFI) Dç. Tireoidiana Imune (Graves) Sindrome de Evans Dçs. Linfoproliferativas: LLC LÑH Macroglobulinemia de Waldenstron Infecções: HIV HCV H.Pylori Dengue

A prevalência da hepatite C (HCV) em pacientes adultos com trombocitopenia imune crônica (PTI). Hematology 2008 ASH Education Program Book

Os potenciais mecanismos de trombocitopenia induzida pelo Helicobacter pylori. A) H pylori poderia induzir anticorpos produção em resposta a antígenos, tais como cagA, que crossreact contra vários antígenos glicoproteína plaquetária. B) Plaquetas pode ser activada através da ligação da primeira-geração H Pylori anticorpos para latelet FcãRIIA ou através de uma interação entre Hpylori ligadas fator de von Willebrand (VWF) e plaquetas glicoproteína IB (GPIB). A ativação plaquetária pode promover a limpeza e apresentação antígeno, o que aumenta produção de anticorpos antibacterianos. C) Na presença de anticorpos antiplaquetários, o LPS de bactérias podem melhorar significativamente Gramnegative Fc-dependente plaquetária fagocitose. D) Epitope disseminação e mutação somática pode levar ao desenvolvimento da segunda e terceira geração de anticorpos que reconhecem quer bacterially fatores derivados ou crossreact com antígenos plaquetários. A produção destes anticorpos não está mais dependente da estimulação de antígenos bacterianos, conduzindo assim ao desenvolvimento de trombocitopenia crônica refratária à erradicação da H pylori. Abreviaturas: APC, células apresentadoras de antígeno, P, plaquetas. Cazzola et al Hematology 2008 ASH Education Program Book

Proporção de Helicobacter pylori (HP), HP-positivos e negativos de pacientes adultos com PTI alcançar uma resposta na contagem de plaquetas. Does Helicobacter pylori Eradication therapy Result in a Platelet count Improvement in Adults with Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H pylori Infection ? ASH Evidence-based review 2008 Hematology 2008 ASH Education Program Book

Aumento da Destruição - Consumo Imunológicas Auto-Imune drogas Rifampicina Sais de ouro Quinino, quinidina Sulfas Valproato Heparina

Aumento da Destruição - Consumo Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - Ι : 5 a 10% (até 30%) dos pacientes 7 dias após início do tratamento Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do número das plaquetas reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina) sangramento é raro Efeito pró-agregação plaquetária ↑ sequestro esplênico Trombocitopenia Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

Aumento da Destruição - Consumo Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”) Grave trombocitopenia: 5 a 15 dias após primeira exposição a heparina 1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF 0,5% com HBPM A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3) 50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial) Mortalidade > 25% Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

Diagnóstico Laboratorial - TIH Testes Imunológicos – Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti complexo Heparina - PF4 ELISA Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago ) GTI-PF4 ( Quest Biomedical) Método Imunológico de partícula em Gel ( DiaMed ID – PaGIA ) Alta sensibilidade > 97% Especificidade limitada 74 – 86%, também detectam Ac. Anti PF4 –heparina em pacientes sem TIH Valor preditivo positivo do teste pode ser baixo (range 10 – 90% , dependendo da população) Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%) A especificidade do teste sorológico para doença clínica pode ser aumentada se somente Acs. IgG são mensurados (testes específicos para IgG não são comercialmente disponíveis) Teste Funcional – avalia ativação plaquetária e detecta Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e ativação dos receptores Fc nas plaquetas Sensibilidade > 90% (dependendo da experiência do Labo) Especificidade 77 – 100% (dependendo do contexto clínico de exposição a heparina) Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade: 89 – 100 % ( teste pouco disponível) Valor preditivo positivo alto (89- 100%), Valor preditivo negativo ( 81%) N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

Distribuição das Patologias encontradas nos Pacientes com Plaquetopenia Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Detalhamento das Outras Causas Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas (Método Direto) Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA. Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material: - Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641); - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416); - Tampão PBS-EDTA. Método: As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo. João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

0.114 1.47 Controle Negativo Plaquetas – 375.000/mm³

CSM CSM/20 anos (Masc.) Plaquetas – 65.000/mm³ 2.58 5.95

AVS AVS/31 anos (Fem.) Plaquetas – 16.000/mm³

Distribuição por Resultado Obtido Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Distribuição percentual por Diagnóstico e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Conclusão A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente. A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da literatura. Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por 15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

Conclusão A análise microscópica do “esfregaço à fresco” (sem anticoagulante) é importante na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas. O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo, para confirmar PTI e importante, quando negativo, para descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de normalidade). Anticorpo anti-plaquetas – (Labo HIAE): 336 exames (109 pos / 37 duvidosos / 190 neg)

Patogênese da PTI Destruição das Plaquetas1,2 As plaquetas são prematuramente destruídas sendo fagocitadas no baço Os receptores Fc dos macrófagos ligam-se a anticorpos na superfície das plaquetas Autoanticorpos (imunoglobulinas) revestem a superfície das plaquetas Produção inadequada das Plaquetas1-4 O “turnover” das plaquetas pode estar diminuído, mesmo com níveis de TPO normais Os megacariócitos são destruído ou apresentam maturação prejudicada Autoanticorpos se ligam a megacariócitos na medula óssea. References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

MO – PTI X 10

MO – PTI X 10

Achados Clínicos e Evolução da PTI Crianças1-5 Adultos1-5 Crônica na maioria dos pacientes Geralmente aguda, transitória (crônica ~10 – 20%) Não possue relação direta com outras patologias Frequentemente após infecção viral ou imunização Remissão espontânea <10% Remissão espontânea 80%–90% em 2–8 semanas Refratário em 30 – 50% Refratário em 15 – 30% Mortalidade 8 -16% (refratário); 5% de hemorragia fatal (aguda) Risco muito baixo de mortalidade ou sangramento severo References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2 5% 20–50,000/mm3 10% 10–20,000/mm3 NÚMERO DE PLAQUETAS 21% <10,000/mm3 5 10 15 20 25 RISCO DE HEMORRAGIA References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.

Sinais e sintomas de trombocitopenia Purpura (manchas roxas)— equimoses nas pernas Petequias 1 cm 2 cm 3 cm Escala atual:

Sinais e sintomas de trombocitopenia Sangramento anormal e hemorragia Sangramento anormal de mucosa RNM - hemorragia em SNC pac. com trombocitopenia severa

PTI – TRATAMENTO QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ?

PTI – TRATAMENTO ADULTO Consenso: Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq. > 30.000/mm3 Drogas de 1a linha: Corticosteróides Imunoglobulina Anti-D Ig Tto. de 2a linha: Esplenectomia Pacientes refratários: Rituximab Receptores agonistas de trombopoetina Outras opções terapêutica: Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol

PTI – TRATAMENTO ADULTO Corticoesteróides: Prednisona (1mg/kg/dia): 60-85% resposta, < 20% se mantem em 1 ano5-7. Dexametasona 40 mg VO – 4 dias, < 50% se mantem em 6 meses2. IgIV 400mg/kg/dia x 5 (1g/kg x 2): > 75% resposta (mas transitório, <10% se mantem) 5-7. Pacientes com pobre resposta a IgIV podem ter alguma doença mediada por célula T1. Anti-RhD (50 - 75mcg/kg): Provavelmente tem resposta similar ao IVIG, Hemólise imune, Custo reduzido versus IgIV5-7. 1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood 2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

PTI – TRATAMENTO ADULTO Esplenectomia Laparoscopica: Normalização inicial das plaquetas em 75 – 85% dos casos, porém 25 a 50% de recaída em 5 -10 anos5-7 . Rituximab: dose convencional 40% dos pacientes tiveram uma boa resposta em 1 ano, com apenas 30% exibindo uma resposta completa (plaquetas> 150 x 109 / L)3. Com dose reduzida (piloto 28 pacts), 100 mg por semana 4 x , 75% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial ou completa , sendo que 35% apresentaram resposta completa4. Danazol, vincristina, azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, MMF, etc5-7. 1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood 2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

O Papel da TPO na Trombopoiese Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

O que é Trombopoetina ? Uma potente citocina endógena1,2 O principal regulador fisiológico da produção de plaquetas1,2 Influencia a proliferação e diferenciação dos megacariócitos provenientes das células progenitoras da medula óssea2-4 Produzida pelo fígado, Rins e Medula Óssea Seus níveis são regulados pelo receptor c-mpl3 Receptor Trombopoetina (TPO-R) Localizado na superf[icie da stem cells, celulas progenitoras e megacariócitos References: 1. Vadhan-Raj S, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:3158-3167. 2. Kuter DJ, Begley CG. Blood. 2002;100:3457-3469. 3. Wolber E-M, Jelkmann W. News Physiol Sci. 2002;17:6-10. 4. Kaushansky K. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

O nível de TPO está reduzida na PTI ? Kuwana 2005

Didorders of Platelet Number or Function: New Therapies for ITP ASH - 2009 Abstract 679: Comparison of Splenectomy and Treatment Failure Incidence in Nonsplenectomized Pacients with Immune thrombocytopenia (IPT) receiving Romiplostim or Medical Standard of Care: 1- Year Treatment and 6-Month safety Follow-up. David J Kuter et al. Abstract 680: A randomized Double-Blind, Placebo-Controlled phase ½ Study to determine the safety and Efficacy of romiplostim in children with chronic Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP). George R. Buchanan et al. Abstract 681: Long-Term Efficacy and Safety of Romiplostim for the Tratment of pacients with Chronic Immune Thrombocytopenia (IPT): 5-Years Update From an Open_label Extension study. James B. busel ey al. Abstract 682: Long-Term treatment of Chronic Immune thrombocytopenic Purpura with ORAL Eltrombopag: Results From the EXTEND Study. Mansor N. Saleh et al. Abstract 891: Evaluation of Bleeding-Related Episodes in Patients with chronic Immune Thrombocytopenia (ITP) treated with Romiplostim in Two Phase 3 Placebo-Controlled Clinical Trials. Ilene Ceil Weitz et al.

DISORDERS OF PLATELET NUMBER OR FUNCTION POSTER III ASH - 2009 Abstract 3522: Time to Splenectomy Failure in Patients with Recurrent or Refractory Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura.Gregory Cheng et al. CONCLUSION: This retrospective analysis demonstrates that success of splenectomy appears to diminish over time. In patients requiring further ITP treatment, most splenectomized patients who relapse do so within 5 years. The treatment of chronic ITP has advanced as more data on the safety and efficacy of new medications like the thrombopoietin receptor agonists have become available. As physicians and patients become more familiar with the risks and benefits of all treatments, options other than splenectomy may be preferred for certain patients.

Didorders of Platelet Number or Function: New Therapies for ITP EHA - 2010 Abstract 0603: EFFICACY OF RITUXIMAB IN COMBINATION WITH DEXAMETHASONE VS DEXAMETHASONE IN NEWLY DIAGNOSED PATIENTS WITH PRIMARY IMMUNE THROMBOCYTOPENIA – AN INTERIM ANALYSIS OF A PROSPECTIVE RANDOMISED STUDYAuthorGudbrandsdottir, S, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark(P) Conclusion: HAEMATOLOGICA – 2010; 95 (s2)

Didorders of Platelet Number or Function: New Therapies for ITP EHA - 2010 Abstract 0604: RESULTS OF BONE MARROW EXAMINATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC IDIOPATHIC (IMMUNE) THROMBOCYTOPENIC PURPURA TREATED WITH ELTROMBOPAG FOR MORE THAN ONE YEAR. Bussel, James, Weill Medical College of Cornell University, New York, United States of America(P) Conclusion: Patients treated with eltrombopag ≥1 year No evidence of clinically relevant increases in bone marrow abnormalities or clinical findings typically associated with myelofibrosis based on blood smears and bone marrow biopsy data HAEMATOLOGICA – 2010; 95 (s2)

Estudo fase III de PTI Crônica com Romiplostim (AMG 531) - 24 semanas

Redução ou Descontinuidade do tratamento - PTI Kuter et al. Lancet: 2008

Concurrent ITP and Rescue Medications Use Over Course of the Study

Eventos Hemorrágicos

SERIOUS ADVERSE EVENTS ALL TRIALS Headaches were more frequent in the Rx arm. No correlation with plt count No difference in thrombotic events between placebo and romiplostim arm. More frequent major bleeding events (event/100 pt/yr) on the placebo arm. More grade 2 or greater bleeding events in the placebo arm in the extend study (16% vs.34%; p = 0.018). Increased bone marrow reticulum in 10 patients which was reversible upon stopping romiplostim and not associated with trichrome+ collagen. WHO Bleeding Scale: grade 0, no bleeding; grade 1, petechiae; grade 2, mild blood loss; grade 3, gross blood loss; grade 4, debilitating blood loss Abst 3415: Liebman et al. Long-term safety profile of Romiplostim Abst 3422: Tarantino et al. Evaluation of bleeding and thrombotic events during long-term use of romiplostim Abst 3416: Kuter et al. Evaluation of bone marrow reticulum

Eltrombopag: fator de crescimento plaquetário, via oral, para tratamento de pacientes com PTI crônica - resumo Resposta plaquetária (p<0.001) com 50 e 75mg 70% pacientes (50mg) e 81% (75mg) atingiram contagem de plaquetas ≥50,000/μL 37% pacientes (50mg) e 43% (75mg) atingiram contagem de plaquetas > 200,000/ul Tendência para diminuição de eventos hemorrágicos nos braços de 50mg e 75mg Bussel et al. N Engl J Med. 2007; 357:2237

Tratamento prolongado com Eltrombopag Oral para pacientes com PTI Crônica: Resultados do Estudo Fase III, duplo-cego e controlado por placebo, (RAISE) Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008

Desenho do estudo Randomized patients were stratified by splenectomy status, concomitant maintenance ITP therapy, baseline platelet count ≤15,000/μL Eltrombopag dose adjustments were allowed (between 25–75 mg) Reduction of concomitant medication and use of rescue treatments were allowed Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008

Probabilidade de resposta Eltrombopag vs. placebo Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008

Eltrombopag: redução da incidência e severidade do sangramento 76% reduction in the odds of any bleeding (p <0.001) 65% reduction in the odds of clinically significant bleeding ( p <0.001) Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008

Eltrombopag Redução ou Descontinuidade do tratamento - PTI Most commonly used rescue medication Corticosteroids: Placebo n = 15 Eltrombopag n = 14 Odds ratio = 3.10 (95% CI = 1.24–7.75). Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008

Eventos adversos aInvestigator-reported adverse events. bSignificantly (p <0.001) reduced in the eltrombopag treatment arm. Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008

International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5 Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11 Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17 Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21 BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2

International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5 Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11 Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17 Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21 BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2

International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5 Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11 Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17 Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21 BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2

International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5 Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11 Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17 Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21 BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2

International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5 Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11 Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17 Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21 BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2

OBRIGADO DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP jcguerra@einstein.br