Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV Ministério da Saúde - Brasil Prof. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco UFMA

Adolescentes e adultos HIV positivos, sem alterações imunológicas e sem sinais ou sintomas clínicos indicativos de imunodeficiência podem receber todas as vacinas do calendário nacional, o mais precoce possível. À medida que aumenta a imunodepressão, aumenta o risco da aplicação de vacinas de agentes vivos, bem como a possibilidade de resposta imunológica insuficiente ou inadequada.

Recomendações gerais para imunização com agentes biológicos ou atenuados Evitar o uso de vacinas com agentes biológicos ou atenuados, particularmente em pacientes com imunodeficiência clínica e/ou laboratorial grave. Nesses casos, avaliar o uso de vacinas inativadas, imunização passiva e/ou outras medidas profiláticas.

Recomendações gerais para imunização com agentes biológicos ou atenuados Se houver forte indicação para imunização, deve-se postergar, sempre que possível, a administração da vacina em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave, até que um grau satisfatório de reconstrução imune seja obtido com o uso de HAART, no intuito de melhorar o nível de resposta e reduzir o risco de complicações pós-vacinais.

Contagem de linfócitos T-CD4+ em células/mm3 Parâmetros imunológicos para tomada de decisão em imunizações com vacinas de bactérias ou vírus vivos em pacientes HIV+ com 13 anos ou mais de idade Contagem de linfócitos T-CD4+ em células/mm3 Recomendação para o uso de vacinas com agentes vivos > 350 (≥ 20%) Indicar uso 200–350 (15 a 19%) Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para tomada de decisão < 200 (< 15%) Não vacinar

Esquema de imunização de rotina de crianças HIV positivas sem evidência clínica e laboratorial de imunodeficiência

Categoria imunológica da classificação da infecção pelo HIV em menores de 13 anos de idade Alteração imunológica Contagem de linfócitos CD4+ Idade < 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos Ausente (1) ≥ 1.500 (≥ 25%) ≥ 1.000 ≥ 500 Moderada (2) 750 - 1.499 (15 - 24%) 500 - 999 (15 - 24%) 200 - 499 (15 - 24%) Grave (3) < 750 (< 15%) < 500 < 200

Classificação da infecção pelo HIV em menores de 13 anos de idade Alteração imunológica N = ausência de sinais e/ou sintomas clínicos A = sinais e/ou sintomas clínicos leves B = sinais e/ou sintomas clínicos moderados C = sinais e/ou sintomas clínicos graves Ausente (1) N1 A1 B1 C1 Moderada (2) N2 A2 B2 C2 Grave (3) N3 A3 B3 C3

Ao nascer BCG Hepatite B - 1ª dose

1 mês de idade Hepatite B - 2ª dose

2 meses de idade – 1ª dose de Difteria – Tétano – Pertussis (DTP) Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite Pneumocócica conjugada 10-valente Rotavírus oral

3 meses de idade – 1ª dose de Vacina conjugada contra Neisseria meningitidis sorogrupo C

4 meses de idade – 2ª dose de Difteria – Tétano – Pertussis (DTP) Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite Pneumocócica conjugada 10-valente Rotavírus oral

5 meses de idade – 1ª dose de Vacina conjugada contra Neisseria meningitidis sorogrupo C

6 meses de idade 3ª dose de Difteria – Tétano – Pertussis (DTP) Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite Pneumocócica conjugada 10-valente Hepatite B 1ª dose de Influenza

7 meses de idade 2ª dose de Influenza

12 meses de idade 1ª dose de Varicela Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) 4ª dose de Hepatite B

15 meses de idade Difteria – Tétano – Pertussis (DTP) Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite Pneumocócica conjugada 10-valente Vacina conjugada contra Neisseria meningitidis sorogrupo C Varicela

24 meses de idade Pneumocócica polissacáride (PPSV) – 1ª dose

48 meses de idade Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) – 2ª dose

60 meses de idade Pneumocócica polissacáride (PPSV) – 2ª dose

BCG Só deve ser aplicada em crianças assintomáticas e sem imunodepressão Não se indica revacinação de rotina

Hepatite B Esquema: 0, 1, 6, 12-18 meses de idade Crianças com evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência: Esquema: 0, 1, 2, 6-12 meses de idade Dobro da dose recomendada na rotina

Rotavírus oral 1ª dose: 2 ou 3 meses de idade (1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias) 2ª dose: 4 ou 5 meses de idade (3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias) Intervalo recomendado entre as doses: 8 semanas Intervalo mínimo entre as doses: 4 semanas

Rotavírus oral Idade máxima para 2ª dose: 5 meses e 15 dias (24 semanas). Não vacinar após esta idade. Não aplicar a 2ª dose em crianças que não apresentem comprovante da 1ª dose. Toda dose administrada será considerada dose válida para criança. Nenhuma dose aplicada fora dos prazos recomendados deve ser repetida.

Rotavírus oral Crianças filhas de mãe soropositiva para HIV podem ser vacinadas desde que não haja sinais clínicos ou laboratoriais de imunodeficiência. Está contra-indicada para crianças com imunodeficiência primária ou secundária.

Poliomielite Pólio oral (VOP) – esquema: 2, 4, 6, 15 meses de idade

Vacina inativada contra poliomielite (VIP) Pode substituir a VOP Indicada para crianças maiores HIV+ ou com sinais de imunodeficiência Indicada para crianças que convivem com pessoa imunodeficiente

Vacina inativada contra poliomielite (VIP) Esquema: 2, 4, 15 meses, 4-5 anos de idade

Haemophilus influenzae tipo b Esquema: 2, 4, 6 e 15 meses de idade Maiores de 12 meses e com menos de 19 anos de idade, nunca vacinados Esquema: 0, 2 meses

Pneumocócica conjugada 10-valente Esquema: 2, 4, 6, 15 meses de idade Crianças de 12 a 23 meses de idade não vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no 1º ano de vida – esquema: 0, 2 meses

Vacina conjugada contra Neisseria meningitidis sorogrupo C Todas as crianças menores de 12 meses de idade: 2 doses - intervalo de 2 meses Reforço – entre 12 e 18 meses de idade Maiores de 12 meses de idade, adolescentes e adultos Brasil - em 2010 – Crianças de 12 a 24 meses não vacinados Dose única Via intramuscular.

Influenza A partir dos 6 meses de idade Crianças menores de 9 anos de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, 2 doses com intervalo de 4 a 6 semanas Revacinar anualmente

Varicela Esquema: 12 e 15 meses de idade Intervalo recomendado: 3 meses Intervalo mínimo: 4 semanas Crianças N1 e A1 Segundo CDC: Recomendação atual: crianças N, A ou B com CD4+≥15% Recomendação anterior: crianças N e A com CD4+≥25%

Pneumocócica polissacáride (PPSV) Crianças de 2 a 10 anos de idade – esquema: 2 doses com intervalo de 3 anos, mesmo que tenham feito PV7

Pneumocócica polissacáride (PPSV) Crianças com mais de 10 anos de idade – esquema: 2 doses com intervalo de 5 anos ou mais Não se deve aplicar mais de duas doses de vacina PPSV

Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Não deve ser aplicada em crianças com imunodepressão grave

Hepatite A Indicada para pacientes com hepatopatia crônica e que sejam suscetíveis à hepatite A A partir de 2 anos de idade Esquema: 0, 6 meses

Febre amarela Eficácia e segurança para os pacientes portadores do HIV não estabelecidas Avaliar risco x benefício (situação epidemiológica local x condição imunológica do paciente)

Alteração imunológica Recomendações para vacinação contra febre amarela em crianças HIV+ com menos de 13 anos de idade Alteração imunológica Risco da região Alto Médio Baixo Ausente Indicar vacina Oferecer vacina Não vacinar Moderada Grave

Vacinação em adolescentes e adultos HIV positivos

Vacinas Conduta Difteria e tétano (dupla tipo adulto) Revacinar de 10 em 10 anos H. influenzae tipo b Vacinar os menores de 19 anos: 0, 2 meses Hepatite A Hepatopatas crônicos, suscetíveis: 0, 6 meses Hepatite B Esquema: 0, 1, 2, 6-12 meses, dobro da dose Influenza (inativada, trivalente) Vacinar anualmente Pneumocócica (PPSV) Esquema: 0, 5 anos

Contagem de linfócitos CD4+ em células/mm3 Recomendação Parâmetros imunológicos para tomada de decisão em imunizações com vacinas vivas em pessoas HIV+ com mais de 13 anos de idade e adultos Contagem de linfócitos CD4+ em células/mm3 Recomendação > 350 (≥ 20%) Indicar uso 200 - 350 (15 - 19%) Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico < 200 (< 15%) Não vacinar

Febre amarela Eficácia e segurança para os pacientes portadores do HIV não estabelecidas Avaliar risco x benefício (situação epidemiológica local x condição imunológica do paciente)

Contagem de linfócitos CD4+ em células/mm3 Recomendações para vacinação contra febre amarela em adultos e crianças HIV+ com 13 anos ou mais de idade Contagem de linfócitos CD4+ em células/mm3 Risco da região Alto Médio Baixo ≥ 350 ou ≥ 20% Indicar vacina Oferecer vacina Não vacinar 200 - 350 ou 15 - 19% < 200 ou < 15%

Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Não deve ser aplicada em pacientes com imunodepressão grave

Varicela Não há dados que respaldem o seu uso de rotina em adolescentes ou adultos HIV positivos e suscetíveis à varicela Avaliar risco x benefício

BCG Pacientes sintomáticos ou assintomáticos com contagem de linfócitos CD4+ < 200/mm3 não devem ser vacinados Adolescentes e adultos HIV+ assintomáticos com indicação de BCG fora do calendário vacinal devem ser avaliados do ponto de vista imunológico para a tomada de decisão

Vacina contra raiva Se indicada, fazer profilaxia pré-exposição ou pós-exposição com a vacina de cultivo celular.

Imunização dos contatos domiciliares Calendário básico e Influenza Varicela Vacina inativada contra poliomielite (substituir vacina oral) Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), se não vacinados anteriormente.

Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Informe técnico. Doença diarreica por rotavírus: vigilância epidemiológica e prevenção pela vacina oral de rotavírus humano – VORH. Brasília, 2006. 36p. ________. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: 2002, 18p. ________. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos infectados pelo HIV: 2008. Brasília, 2008. 129p.