Preston Flanigan, M.D. S t Joseph Hospital California, USA WHY cardiologists should NOT perform endovascular procedures...... and HOW to STOP them! 80´s.

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2 Preston Flanigan, M.D. S t Joseph Hospital California, USA WHY cardiologists should NOT perform endovascular procedures...... and HOW to STOP them! 80´s VASCULAR WAR

3 Embora os PRM datem da década de 50, somente em 1977 foi criada uma legislação específica (Decreto 80.281 de 05/09/77) para sua normatização e regulação. O mesmo Decreto criou a CNRM. Embora o conceito de especialidade médica date da primeira metade do século XX, até hoje não há lei orgânica que discipline este conceito. Assim, as Sociedades Científicas de Especialidade foram criadas muito antes do CFM e da AMB, tornando este conceito ainda incipiente em algo extremamente claro para a classe médica e para a população. Curiosamente, o Congresso Nacional jamais promulgou uma Lei Orgânica do Ato Médico. CFM 1951 AMB 1951 CNRM 1977

4 Com a criação da CNRM, surge o primeiro título de especialista, válido até os dias atuais. Completado o PRM, o médico requer ao CRM que registre seu diploma, o que lhe confere, de forma automática, o Título de Especialista. A partir dos anos 70, a AMB e as Sociedades Científicas, passaram a conceder Títulos de Especialista, através de concursos ou de exame de CV, visando atender aqueles que não possuíam Certificado de conclusão de RM. Por quase duas décadas, as duas entidades nacionais travaram um duelo surdo, cada qual pretendendo que seu TE valesse mais que o do outro. CFM 1951 AMB 1951 CNRM 1977

5 O senso comum só surge em 2002, quando as três entidades decidem criar a Comissão Mista de Especialidades, formada por 06 membros, 02 de cada uma. Firma-se um convênio entre o CFM, a AMB e a CNRM e surge a Resolução 1634/02, que dispõe sobre este convênio e traz definições conceituais. Esta Resolução inicial sofreu modificações em 2003 e 2011 – Resoluções 1666/03 e 1970/11. Cada uma delas contem um Anexo que lista as especialidades médicas reconhecidas e suas respectivas áreas de atuação. Reconhecem-se 52 especialidades e 53 áreas de atuação CFM 1951 AMB 1951 CNRM 1977

6 ESPECIALIDADE MÉDICA Núcleo de organização do trabalho médico que aprofunda verticalmente a abordagem teórica e prática de seguimentos da dimensão bio-psico-social do indivíduo e da coletividade. ÁREA DE ATUAÇÃO Modalidade de organização do trabalho médico, exercida por profissionais capacitados para exercer ações médicas específicas, sendo derivada e relacionada com uma ou mais especialidades. Resolução CFM 1666/2003

7 TÍTULO DE ESPECIALISTA EM CARDIOLOGIA FORMAÇÃO: 2 anos CNRM: Programa de Residência Médica em Cardiologia AMB: Concurso Sociedade Brasileira de Cardiologia ÁREAS DE ATUAÇÃO: Cardiologia Pediátrica Ecocardiografia Eletrofisiologia Clínica Invasiva Ergometria Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista TÍTULO DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR FORMAÇÃO: 4 anos CNRM: Programa de Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular AMB: Concurso Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

8 Resolução CFM 1666/2003 TÍTULO DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA VASCULAR FORMAÇÃO: 2 anos CNRM: Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular AMB: Concurso Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular ÁREAS DE ATUAÇÃO: Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular Ecografia Vascular com Doppler Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia TÍTULO DE ESPECIALISTA EM RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM FORMAÇÃO: 3 anos CNRM: Programa de Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem AMB: Concurso Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ÁREAS DE ATUAÇÃO: Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular Ecografia Vascular com Doppler Neurorradiologia Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia

9 Resolução CFM 1970/2011 Art. 3º Fica vedada ao médico a divulgação de especialidade ou área de atuação que não for reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

10 Na ausência um dispositivo legal maior, as Resoluções do CFM obrigam a todos os médicos. Desde 2002, as áreas de atuação pertinentes aos tratamentos endovasculares somente são compartilhadas por cirurgiões vasculares e radiologistas intervencionistas. Entretanto, a Resolução determina a proibição da divulgação, mas não impede a nenhum médico exercer este ofício. Fica explícito o conflito ente a legalidade e a legitimidade. CFM 1951 AMB 1951 CNRM 1977

11 Os procedimentos endovasculares não coronarianos tornaram-se mais frequentes nos anos 80, passaram a fazer parte do inconsciente coletivo nos anos 90 e neste III milênio correspondem a quase 80% das intervenções. Coincidentemente, a evolução da medicina suplementar acompanhou este andamento, chegando hoje a responder pelo atendimento médico de até 40% da população nos estados mais desenvolvidos da federação. Os dois fatos somados trouxeram: - a “democratização “ do tratamento da patologia vascular - o interesse financeiro por este novo mercado Até 1980 nenhum cardiologista queria operar uma artéria carótida ou renal; até 1995 nenhum cardiologista queria operar um aneurisma aórtico.

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13 Nesse contexto, surge a “nova” Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e de Cardiologia Intervencionista (SBHCI) que, apesar do nome, é um departamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Pretendem tornar a cardiologia intervencionista uma nova especialidade, já tendo submetido este pleito por duas vezes à CME, o que foi negado. Cunham um neologismo: a intervenção endovascular extra-cardíaca! Seu periódico passa a se dedicar mais e mais a tudo que diz respeito à intervenção endovascular não coronariana. Seus Congressos dedicam mais tempo aos aneurismas de aorta, às estenoses carotídea e renal e à revascularização endovascular de membros inferiores.

14 Agosto de 1993

15 DOENÇA ATEROSCLERÓTICA –carótidas, vertebrais, aorta abdominal, renais, mesentéricas e artérias dos membros inferiores. ANEURSIMAS –aorta (arco, torácico, toracoabdominal, abdominal e poplíteo). OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA - artérias mesentéricas e artérias dos membros inferiores. TROMBOSES VENOSAS E SÍNDROMES COMPRESSIVAS VENOSAS VARIZES DE MEMBROS INFERIORES FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS EM FALÊNCIA MÁ-FORMAÇÕES VASCULARES – hemangiomas, MAV. QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL

16 Fato 01: operar é mais difícil. Fato 02: com treinamento adequado, médicos de diversas especialidades adquirem expertise técnica (neuro-radiologistas, nefrologistas, cardiologistas, radiologistas, etc...). Fato 03: somente o cirurgião vascular tem a dupla expertise – caso o procedimento tenha que ser convertido, ele mesmo o fará. Fato 04: o problema, portanto, não é QUEM faz e sim PORQUE faz!

17 Cerca de 100 casos ao vivo em 03 dias de congresso. Todos realizados de forma perfeita. E a indicação???????????? - homem de 82 anos, com claudicação para 200 m, recanalização de todo o eixo fêmoro-poplíteo muito calcificado. FE 28%! - homem de 59 anos, com dissecção aórtica Tipo B não complicada; Lindamente operado!

18 OPME já representa algo em torno de 13% do faturamento bruto das prestadoras e a curva de utilização é crescente.

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20 Lutar em todos os níveis por uma legislação eficaz que contemple as necessidades dos pacientes e o compromisso com a viabilidade financeira. O Sistema UNIMED deveria estabelecer um amplo diálogo com todas as partes envolvidas a fim de assegurar atendimento e custo adequados. Ampliação dos Comitês de Cirurgia Vascular. Maior capacitação da auditoria nas questões técnicas, sobretudo, referente às indicações dos procedimentos.