Seminário de Segurança do Paciente nas Redes de Atenção a Saúde FLORIANÓPOLIS/SC Abril de 2015 Módulo Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde.

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1 Seminário de Segurança do Paciente nas Redes de Atenção a Saúde FLORIANÓPOLIS/SC Abril de 2015 Módulo Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde

2 O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído pelo Ministério da Saúde (MS) mediante a publicação da Portaria n° 529, de 1º de abril de 2013, que tem o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

3 A Anvisa publicou a RDC n°. 36, em 22 de julho de 2013, que institui as ações de segurança do paciente no âmbito dos serviços de saúde e, entre outras medidas, estabelece a obrigatoriedade de implantação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP). O desenvolvimento das ações e das estratégias previstas no PNSP cabe ao NSP, o qual desempenha papel fundamental em todo processo de implantação do Plano de Segurança do Paciente (PSP).

4 Ainda em 2013, o MS publicou seis protocolos básicos de segurança do paciente: a prática de higiene das mãos;a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; a identificação dos pacientes; a prevenção de quedas e úlceras por pressão e a cirurgia segura. Estes deverão ser adaptados à realizada de cada instituição de saúde e devem compor os PSP que devem ser elaborados pelos NSP.

5 Uma importante atribuição do NSP é a notificação de Eventos Adversos (EA) relacionados à assistência à saúde ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Esse registro deve ser realizado no módulo específico do Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA), denominado ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

6 Um sistema de informação, como o próprio nome define, é um sistema cujo elemento principal é a informação. O principal objetivo é armazenar, tratar, fornecer informações de modo a subsidiar as funções ou processos de trabalho.

7 Fundamentalmente, um sistema de informação é formado por dois subsistemas. O primeiro é composto por pessoas, processos, informações e documentos, e outro, consiste nos meios utilizados para interligar o primeiro subsistema. Este pode, ou não, ser informatizado.

8 Para interligar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e as informações geradas pelos NSP, no que se refere à ocorrência de eventos adversos relacionados à assistência em saúde (não infecciosos), o País adota o Sistema de Notificações de Vigilância Sanitária, conhecido como NOTIVISA.

9 O módulo do sistema NOTIVISA (ASSISTÊNCIA À SAÚDE) é formado por dois formulários, um voltado para a notificação de EA pelo cidadão (pacientes e familiares) e outro para receber notificações de EA relacionados à assistência à saúde pelos NSP, incluindo as quedas, trocas de lateralidade, úlcera por pressão, retenção de objetos durante as cirurgias, falhas na identificação de paciente, exames e documentos, entre outros eventos adversos.

10 Cabe ressaltar que a notificação é apenas o início do processo de vigilância e monitoramento dos eventos adversos !!!! Um Sistema de Gerenciamento de Risco deve ser capaz de identificar, investigar, analisar e corrigir inadequações a fim de minimizar ou eliminar riscos a pessoas, ao ambiente e patrimônio da instituição.

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15 O módulo de notificação pelo NSP do sistema NOTIVISA 2.0 (ASSISTÊNCIA À SAÚDE) está dividido de 1 a 10, seguindo a Classificação Internacional para Segurança do Paciente da OMS. Estas classes de conceitos conseguem trazer à tona as características do incidente, e mais ainda, permitem sua análise e fundamentação para implementação de melhorias no sentido de diminuir os riscos de novos incidentes. Classes de Conceitos: 1 Tipo de Incidente 2 Desfechos do Paciente 3 Características do Paciente 4 Características do Incidente MELHORIA DE PROCESSO 5 Fatores Contribuintes/Riscos 6 Desfechos na Instituição 7 Detecção 8 Fatores de Mitigação 9 Ações de Melhoria 10 Ações Tomadas para Diminuição

16 As 10 etapas da notificação são passos obrigatórios para eventos envolvendo óbitos e never events/eventos graves. Para os demais eventos, apenas os quatro primeiros passos são de preenchimento obrigatório.

17 Never Events/Eventos Graves

18 1. TIPO DE INCIDENTE/EVENTO ADVERSO

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22 2. Desfecho/Consequência para o Paciente (Grau do Dano)

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24 O serviço de saúde terá que notificar casos de óbitos e never events/eventos graves relacionados aos EA em até 72h após a ocorrência do evento e deverão preencher todas as 10 etapas do formulário (investigação/análise da causa raiz) no prazo de 60 dias corridos, a partir da data da notificação. Os demais incidentes e eventos adversos podem ser registrados no NOTIVISA 2.0 a qualquer momento, desde que não ultrapassem o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância.

25 3. Características do Paciente ( Idade, Sexo, Data da Internação, Raça/Cor, Tipo de Internação )

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27 4. Característica do Incidente/Evento Adverso (Tipo de Procedimento, Local, Data,Fase da Assistência)

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30 5. FATORES CONTRIBUINTES/RISCOS Segundo a Classificação Internacional Segurança do Paciente: “Os Fatores/Perigos Contribuintes são as circunstâncias, ações ou influências que se pensa terem contribuído para a origem, o desenvolvimento ou o aumento do risco de um incidente. São exemplos: os fatores humanos como o comportamento, o desempenho ou a comunicação; fatores do sistema como o ambiente de trabalho, e fatores externos para além do controle da organização, como o ambiente natural ou a legislação. Um único incidente de segurança do doente envolve normalmente mais do que um fator e/ou perigo contribuinte” (OMS, 2011)

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33 ANÁLISE DA CAUSA RAIZ (ACR): - Investigação realizada pelo próprio serviço de saúde / Essencial a busca das causas que podem ter contribuído para a ocorrência do evento (Análise de Causa Raiz) e posterior implementação de barreiras para evitar a recorrência de eventos semelhantes dentro do serviço de saúde. - Definição de método de investigação.

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35 O erro/acidente nunca é unifatorial. “Consequência e não causa.” É sistêmico e, portanto, não é uma questão de se procurar um culpado mas de encontrar a falha do processo. “Sabedoria da linha de frente: O que vai acontecer, pq aconteceu e o que fazer para não acontecer” Os perigos estão latentes no sistema, basta que haja uma falha em barreiras para que ele se transforme em um evento.

36 OBRIGADA !

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38 6. CONSEQUÊNCIAS ORGANIZACIONAIS/DESFECHO NA INSTITUIÇÃO (DANO /AUMENTO DE RECURSO)

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40 7. DETECÇÃO (COMO, QUEM IDENTIFICOU)

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42 8. FATORES ATENUANTES/MITIGAÇÃO (DIRIGIDAS AO PACIENTE, AO PROFISSIONAL, A ORGANIZAÇÃO

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44 9. AÇÕES DE MELHORIA (RELACIONADAS AO PACIENTE E A ORGANIZAÇÃO)

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46 10. AÇÕES PARA REDUZIR O RISCO (PACIENTE, PROFISSIONAL, AMBIENTAL E ORGANIZACIONAL)

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48 Cabe ressaltar que a notificação é apenas o início do processo de vigilância e monitoramento dos eventos adversos !!!! Um Sistema de Gerenciamento de Risco deve ser capaz de identificar, investigar, analisar e corrigir inadequações a fim de minimizar ou eliminar riscos a pessoas, ao ambiente e patrimônio da instituição.

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51 As ações da Vigilância Sanitária estarão voltadas para o monitoramento de óbitos e never events/eventos graves.

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53 PRÓXIMOS PASSOS/DESAFIOS - Divulgação de Nota Técnica 01/2015/GVIMS/GGTES/ANVISA que trata da orientação para os serviços de saúde referente a notificação e monitoramento das notificações. - Divulgação do site: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/ http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/ -Divulgação do Formulário/FormSus de Cadastro dos NSP das Unidades Hospitalares de SC www.vigilanciasanitariasc.gov.br Segurança do Paciente/ForSus

54 PRÓXIMOS PASSOS/DESAFIOS - Participação no Grupo Técnico da ANVISA para elaboração do fluxo de monitoramento e investigação de eventos relacionados a assistência a saúde. - Monitoramento das notificações Sistema NOTIVISA e auxiliar no processo de investigação para a implantação de barreiras defensivas que visem práticas seguras nos serviços de saúde. - Participação no Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - Fiocruz

55 Monitoramento das notificações Sistema NOTIVISA e auxiliar no processo de investigação para a implantação de barreiras defensivas que visem práticas seguras nos serviços de saúde. 31 úlcera por pressão estágio III (perda total da espessura tecidual, tecido adiposo subcutâneo, pode ser visível, mas não estão expostos os ossos e músculos). -7 úlcera por pressão estágio IV (perda total de espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos. -4 falhas durante o procedimento cirúrgico (retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia).

56 - Participação em eventos para a sensibilização de gestores e profissionais para a importância da notificação e do gerenciamento do risco focado no processo de trabalho multiprofissional, como ferramenta de melhoria. - Melhoria de indicadores (Estabelecimentos Cadastrados no Sistema NOTIVISA, Estabelecimentos Notificantes (24), Notificações (1.334), Implantação de Práticas Seguras....)

57 Hospital Regional Hans Dieter Schmidt Joinville Hospital e Maternidade Santa Luíza Balneário Camboriú Maternidade Darcy Vargas Joinville Hospital Infantil Joana de Gusmão Florianópolis Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago Florianópolis Maternidade Carmela Dutra Florianópolis Irmandade do Senhor Jesus dos Passos e Imperial Hospital de Caridade Florianópolis Hospital Governador Celso Ramos Florianópolis Hospital Municipal São José Joinville Hospital Infantil Pequeno Anjo Itajaí Sociedade Divina Providência Hospital Santa Isabel Blumenau Soc. Lit. e Carit. Santo Agostinho Criciúma Fundação Hospitalar Blumenau Blumenau Hospital Santa Catarina Blumenau Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen Itajaí Centro Hospitalar Unimed Joinville Joinville Hospital Regional de São José Dr Homero Miranda Gomes São José Hospital Nossa Senhora da Conceição Tubarão Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria Joinville

58 MunicípioNome EstabelecimentoCategoria Instituição FLORIANÓPOLISUNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA ¿ UFSCHospital Sentinela JOINVILLEHOSPITAL MUNICIPAL SAO JOSEHospital Sentinela FLORIANÓPOLISHOSPITAL GOVERNADOR CELSO RAMOSHospital Sentinela CAÇADORAssociação Franco Brasileira Hospital MaicéHospital JOINVILLEHOSPITAL MUNICIPAL SAO JOSEHospital Sentinela JOINVILLEHOSPITAL NOSSA SENHORA DAS GRACASHospital Sentinela SÃO JOSÉInstituto de Cardiologia de Santa CatarinaNúcleo de Segurança do Paciente SÃO JOSÉHospital Regional Homerode Miranda GomesHospital TUBARÃOSOCIMED SERVICOS HOSPITALARES S.AHospital FLORIANÓPOLISCASA DE SAUDE E MATERNIDADE SAO SEBASTIAO LTDANúcleo de Segurança do Paciente SÃO MIGUEL DO OESTEAssociação Beneficiente Hospitalar PeritibaHospital ITAJAÍHOSPITAL E MATERNIDADE MARIETA KONDER BORNHAUSENHospital Sentinela FLORIANÓPOLISSECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE CELSO RAMOSHospital Sentinela JOINVILLEMATERNIDADE DARCY VARGASHospital Sentinela FLORIANÓPOLISHOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDTHospital Sentinela TUBARÃOSOCIMED SERVICOS HOSPITALARES S.AHospital FLORIANÓPOLISCentro de Pesquisas OncológicasHospital PERITIBAAssociação Beneficente Hospitalar PeritibaHospital BLUMENAUfundação hospitalar de blumenauHospital Sentinela CONCÓRDIABENEFICENCIA CAMILIANA DO SULHospital MARAVILHASOCIEDADE BENEFICENTE HOSPITALAR MARAVILHANúcleo de Segurança do Paciente LAGESHOSPITAL GERAL E MATERNIDADE TEREZA RAMOSHospital JOINVILLEFUND DE AMPARO A PESQUISA EM ENFER RENAIS E METABOLICASNúcleo de Segurança do Paciente FLORIANÓPOLISSECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE/ Maternidade Carmela DutraHospital Sentinela

59 incentivar notificações identificar riscos analisar dados construir indicadores emitir boletins, regulamentações e/ou alertas monitorar notificações V VISÃO SISTÊMICA DO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCO

60 Qual a proposta...

61 Janete Pinheiro Psicóloga Sanitarista Lucélia Scaramussa Ribas Kryckyj Enfermeira/Gerente GETOF Diretoria de Vigilância Sanitária de Santa Catarina Núcleo Estadual de Segurança do Paciente/VISA GETOF/DIVS/SUVIS/SES Email: getof@saude.sc.gov.brgetof@saude.sc.gov.br nspsc@saude.sc.gov.br Fone: (48) 32517977